Klinické a diagnostické riešenie Cushingovho syndrómu u psov

Prvýkrát zverejnené: 9. januára 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Terapeutický prístup pri hyperadrenokorticizme je nevyhnutný na zvládnutie tohto patologického stavu a pomáha pri adekvátnej liečbe tohto ochorenia. Pravidelné kontroly a paraklinické skúšky predstavujú hlavnú zložku pri stanovovaní alebo zmene dávok zvolených liekov, ak je to potrebné, ale aj pri hodnotení reakcie pacientov na terapeutický plán.

Zhrnutie

Terapeutický prístup hyperadrenokorticizmu má pri liečbe tohto patologického stavu veľký význam, pretože umožňuje pomocou vhodných liekov udržiavať tento stav pod kontrolou. Pravidelné kontroly a paraklinické vyšetrenia predstavujú významnú súradnicu pri stanovovaní alebo prípadnej úprave dávok v terapeutickej schéme, ale aj pri hodnotení odpovede na vopred stanovenú liečbu.

Cushingov syndróm (hyperadrenokorticizmus) spočíva v nadmernej sekrécii kortizolu, ktorá môže byť závislá od hypofýzy (často neoplastické procesy ako mikroadenómy a menej často adenokarcinómy) alebo kortikoidne závislá, v dôsledku primárnych nádorov v kôre nadobličiek, menej často bilaterálnej hyperplázie. Môžu byť tiež spôsobené diencefalickými léziami alebo dlhodobým podávaním glukokortikoidov (iatrogénny hyperadrenokorticizmus).

V prípade nádorov kôry nadobličiek (malígnych alebo benígnych) sa hyperglykémia vytvára zvýšenou neoglukogenézou, zvýšenou sekréciou inzulínu, ktorá spôsobuje zvýšenú syntézu tukov, s nástupom obezity (dostredivá adipozita).

Faktory, ktoré spôsobujú tieto poruchy, môžu byť endokrinného pôvodu (štítna žľaza - nadmerné liečenie výťažkami štítnej žľazy, soli jódu, zápaly alebo neoplazmy štítnej žľazy alebo hypofýza - bazofilný adenóm adenohypofýzy vedúce k tyreotropnej sekrécii) alebo nervového pôvodu, ako napr. ťažké nervové vzruchy, encefalitída, nádory, neurovegetatívne dystonie.

Cushingov syndróm môže byť závislý od hypofýzy (často neoplastické procesy, ako sú mikroadenómy a zriedka adenokarcinómy) alebo v dôsledku primárnych nádorov v kôre nadobličiek alebo obojstrannej hyperplázie. Môžu byť tiež spôsobené diencefalickými léziami alebo dlhodobým podávaním glukokortikoidov (iatrogénny hyperadrenokorticizmus).

Glukokortikoidy:

Stabilizuje bunkovú membránu.
Znižujú kapilárnu permeabilitu a zvyšujú vazokonstrikciu.
Oreigénne pôsobenie - stimuluje chuť do jedla.
Stimuluje sekréciu fundických žliaz a trypsín.
Stimuluje sekréciu trypsínu.
Zvyšujú sa zásoby tuku a glykogénu v hepatocytoch.
Potláča činnosť imunitného systému.
Zvyšuje ukladanie tukov, najmä v oblasti brucha.
Spôsobuje svalovú slabosť a atrofiu.
Spôsobuje stenčenie pokožky.

HAC hypofýzového pôvodu:

Mikro- a makroadenómy, adenokarcinómy.
Nadmerná sekrécia ACTH, nadbytok kortizolu.
Bilaterálna hyperplázia nadobličiek.

HAC adrenálneho pôvodu:

Nádory kôry nadobličiek.
Nie vždy sú funkčné.
V 10% prípadov sú bilaterálne.
50% tvoria benígne adenómy, 50% tvoria malígne adenokarcinómy.
50% nádorov mineralizuje.

Klinicky existuje konštantná PU/PD, polyfágia, ptóza brucha, zhrubnutie kože, bilaterálna symetrická dorzálna alopécia, svalová slabosť, obezita, sexuálne poruchy, hyperkeratóza a kožná kalcinóza, mimomaternicové kalcifikácie, náchylnosť k infekciám, svalová hypertenzia (hypertenzia) ), zriedkavo nervové poruchy a exophthalmos.

Polyúria je mimoriadne častým klinickým znakom pri Cushingovom syndróme, hustota moču je

K tomu sa pridáva intolerancia tepla, osteoporóza, hyperkalcémia, hyperglykémia, zvýšená plazma a kortikosteroidy v moči.

Laboratórne testy dôsledne ukazujú zvýšenie alkalickej fosfatázy a sérových transamináz (najmä ALT), hladiny cholesterolu v sére a nižšie alebo nižšie hladiny močoviny v sére.

Paraklinické zmeny

hypertenzia
proteinúria
tromboembolizmus
Neutrofília, monocytóza, lymfopénia
Zvýšená ALP
ALT mierne zväčšený
Cholesterol, zvýšené triglyceridy
10% prípadov má cukrovku.

Vyšetrenie moču

Hustota je menšia ako 1 015 - 1 020
Môže sa sústrediť až do 1 025 - 1 035
Častá proteinúria
Neaktívny sediment
46% prípadov má infekcie dolných močových ciest.

Ultrazvukové hodnotenie umožňuje veľmi ľahké vyhodnotenie zmien objemu, topografie, kontúry, ekoštruktúry a echogenicity s vysokým a diagnostickým významom.

Na ultrazvukové vyšetrenie je pacient umiestnený v dorzálnom alebo laterálnom dekubite, pričom sa odporúča vizualizácia nadobličiek v dlhej osi (sagitálna rovina a dorzálna rovina) a v krátkej osi, morfologicky zameraných na dĺžku, hrúbku (ventrálny/dorzálny aspekt) a výšku (strednú až bočnú) ). Na identifikáciu a ocenenie ľavej nadobličky (ľahšie) sa odporúča získať sagitálny obraz ľavej obličky, potom naklonením sondy sa aorta identifikuje s dvoma vetvami celiakálnej artérie a kraniálnej mezenterickej artérie a ich kaudálna a predná ľavá renálna artéria nájdite ľavú nadobličku. Dĺžka nadobličiek koreluje s veľkosťou a vekom zvieraťa, zvyčajne výška nemá rovnakú priamu koreláciu. Ľavá nadoblička má nasledujúce rozmerové značky: dĺžka 17,4 mm (13,2-26,3), výška 4,1 mm (3-5,2) a pravá: dĺžka 16,7 mm (12,4-22)., 6) a výška 4,3 mm (3,1-6).

Sú to spárované orgány, ploché, bilobátové, v ľavom nadobličkovom psovi majúci tvar arašidov a pravé nadobličky v tvare šípky. Z hľadiska ultrazvuku sú hypoechoické a homogénne (často majú echogenicitu podobnú echogenicite susedných krvných ciev), je veľmi ťažké ich rozlíšiť (môže pomôcť identifikovať Doppler) a kortikomedulárny spoj sa dá rozlíšiť pomocou vysokofrekvenčnej sondy. (nad 7,5 MHz). Obe nadobličky sú umiestnené kraniálne a mediálne k obličkám, ľavá nadoblička je kaudálna k dvom vetvám aorty (celiakia a kraniálna mezenterická artéria) a lebečná k ľavej renálnej artérii a pravá nadoblička susedí s povrchom kaudálnej vena cava alebo nad ním.

Ultrazvukové kritériá na hodnotenie veľkosti rozpoznávajú: symetrické unilaterálne zväčšenie, asymetrické unilaterálne zväčšenie, symetrické bilaterálne zväčšenie a asymetrické bilaterálne zväčšenie (symetria sa robí porovnaním kaudálneho pólu s lebečným pólom nadobličky).

Zobrazovacia diagnóza (rádiografická, ultrazvuková a počítačová tomografia) môže potvrdiť existenciu suspektného substrátu lézie.

Klinické dominanty sú dostatočne podozrivé na podozrenie na diagnózu: syndróm PU-PD, symetrická dorzálna alopécia, ptóza brucha, hepatomegália, polyfágia, svalová slabosť (amyotrofia), poruchy estrálneho cyklu (anestézia)/atrofia semenníkov, hyperpigmentácia vápnika,.

Paraklinicky s vysokou špecifickosťou existuje aj zvýšenie aktivity ALAT a ASAT, hyperlipidémia, znížená hladina močoviny v sére, hyperglykémia, hypofosfatémia, znížená hustota moču (

Potvrdenie zahŕňa testy hypofýzy a nadobličiek: test stimulácie ACTH a test dexametazónu.

ACTH stimulačný test

To zahŕňa meranie odpovede nadobličiek na stimuláciu ACTH (cortrosyn, synacthen). Vzorky sa odoberajú dve hodiny pred a po podaní 2,2 IU/kg kortrosynu/synacthenu. Normálna hodnota kortizolu je 0,5 - 6 mg/dl a po podaní: 6 - 17 mg/dl. Hodnoty nad 22 mg/dl potvrdzujú hyperadrenokorticizmus.

Test na dexametazón

U zdravého psa plazmatické hladiny kortizolu klesajú 2 - 3 hodiny po podaní dexametazónu a zostávajú nízke po dobu 24 - 48 hodín. U psov s hyperadrenokorticizmom sú nadobličky rezistentné na supresívny účinok dexametazónu (0,01 mg/kg - vzorky odobraté pred 4 hodinami, respektíve po 8 hodinách od i.v. podania). U zdravého psa je koncentrácia kortizolu nižšia ako 1,4 mg/dl, 4 a 8 hodín po podaní dexametazónu. V situáciách, keď je koncentrácia kortizolu 8 hodín po podaní rovná alebo vyššia ako 1,4 mg/dl, je potvrdená prítomnosť hyperadrenokorticizmu.

V prípade HAC hypofýzy sa ultrazvukové vyšetrenie nadobličiek používa na odlíšenie Cushingovho syndrómu hypofýzy od nádorov nadobličiek (nadobličky môžu byť vo fyziologických medziach) a nie na diagnostiku HAC.

Pri HAC nadobličkového pôvodu (formácie nadobličkových nádorov) je nemožné rozlíšiť medzi tvorbou kortikálneho nádoru, feochromocytómom, metastatickými léziami, hyperpláziou a normálnym tkanivom iba pomocou ultrazvukového vyšetrenia, echogenicita sa môže javiť ako homogénna alebo zmiešaná.

Liečba HAC zahŕňa terapeutický prístup pre obe formy (centrálnu aj periférnu), ale prakticky jediný spôsob, ako „vyliečiť“ Cushingovu chorobu, je odstránenie nádoru nadobličiek (ak je to závislé od tvorby nádoru a absencie metastáz). Chirurgické techniky na odstránenie nádorov hypofýzy u psovitých nádorov sú však stále predmetom štúdia, takže chirurgický zákrok v súčasnosti nie je možnosťou.

V súčasnosti dostupné možnosti liečebného režimu zahŕňajú Lysodren (Mitotane, O, p’-DDD), Vetoryl (Trilostane, Modrenal), Ketokonazol (Nizoral). V roku 2008 bol Trilostane (Vetoryl) jediným liekom schváleným FDA (Food and Drug Administration) na liečbu kortikosteroidov aj periférneho Cushingovho syndrómu. Účinkuje tak, že zastaví produkciu kortizolu v nadobličkách. Seleginín (Anipryl) je tiež schválený FDA na liečbu Cushingovej choroby u psov, ale odporúča sa iba v prípade ochorení závislých od hypofýzy, bez komplikácií. Počiatočná dávka je 0,45 mg/0,5 kg/deň. Ak sa po 2 mesiacoch nezistia žiadne výsledky, možno dávku zvýšiť na 0,9 mg/0,5 kg/deň. Použitie chemoterapeutík na humánne použitie, Mitotan (Lysodren), sa môže tiež použiť na zničenie vrstiev nadobličiek, ktoré produkujú kortizol, ale nie sú účinné pri periférnom Cushingovom syndróme. Podávanie tohto chemoterapeutika si vyžaduje starostlivé sledovanie a môže mať závažné vedľajšie účinky. Indukčné obdobie je 50 mg/kg/deň rozdelené do dvoch podaní denne. Po indukčnom období sa podáva 25 - 50 mg/kg/týždeň (možno ho tiež rozdeliť na niekoľko podaní).