Klinický obraz hypotyreózy - FETeV

Hypotyreóza je nedostatočná činnosť štítnej žľazy spojená so zníženou hladinou hormónov štítnej žľazy v krvi a ich zníženou účinnosťou.

hypotyreózy

Hypotyreóza je najbežnejším typom ochorenia štítnej žľazy. Podľa prieskumu Inštitútu Roberta Kocha z roku 2003 je výskyt chorôb okolo 0,9%. Ženy sú postihnuté asi päťkrát viac ako muži. U pacientov starších ako 46 rokov je vyššia pravdepodobnosť vzniku tohto stavu. V severných oblastiach Nemecka je menej pravdepodobné, že by obyvatelia trpeli hypotyreózou ako v južnom Nemecku, čo pravdepodobne súvisí s vyššou spotrebou rýb a súvisiacim lepším prísunom jódu (RKI 2002).

Príčiny a rizikové faktory

Primárna hypotyreóza môže byť vrodená, získaná v maternici alebo neskôr v živote. Vrodená hypotyreóza vzniká z nevyvinutého, nedostatočne vyvinutého alebo inak nesprávne vyvinutého štítnej žľazy alebo z genetického zneužívania jódu s tvorbou slabo účinných hormónov.

Ak matka trpí výrazným nedostatkom jódu v tehotenstve, užíva lieky proti štítnej žľaze alebo ak sa matkine protilátky proti štítnej žľaze prenášajú na plod, môže sa už v maternici vyskytnúť hypotyreóza novorodenca. Zvyčajne je to reverzibilné vďaka včasnej liečbe. Hypotyreóza spojená s nedostatkom jódu sa často vyskytuje v oblastiach so slabým prísunom jódu. V regiónoch s dostatočným prísunom je najčastejšou príčinou hypotyreózy autoimunitný zápal štítnej žľazy (najmä Hashimotova tyroiditída). Veľká strata tkaniva štítnej žľazy, napríklad chirurgickým zákrokom na štítnej žľaze, ožarovaním a chemoterapiou v oblasti krku alebo nadmernou liečbou rádiojódom, môže tiež spôsobiť hypofunkciu. Okrem toho množstvo liekov má negatívny vplyv na funkciu štítnej žľazy (napr. Lítium, amiodarón).

Príčiny, ktoré ovplyvňujú kontrolnú slučku mimo štítnej žľazy, sa vyskytujú zriedka. Choroby hypofýzy, ako sú nádory hypofýzy, môžu znižovať uvoľňovanie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) a spôsobiť tak sekundárnu hypotyreózu. Poruchy hypotalamu môžu interferovať s uvoľňovaním hormónu stimulujúceho hypofýzu TRH. Vo veľmi zriedkavých prípadoch je terciárna hypotyreóza založená na vrodenom syndróme rezistencie na hormóny štítnej žľazy, pri ktorom je výrazne znížená citlivosť buniek tela na signál hormónu štítnej žľazy.

Okrem výrazného, ​​chronického nedostatku jódu môže nedostatok štítnej žľazy narušiť aj nedostatok stopových prvkov, železa, selénu a zinku.

Riziko autoimunitnej hypotyreózy je zvýšené u ľudí, ktorí už trpia iným autoimunitným ochorením alebo majú niekoho v blízkom príbuzenstve. Pacienti s Hashimotovou tyroiditídou majú tiež ďalšie metabolické poruchy, ako je celiakia, cukrovka 1. typu, reumatoidná artritída, Addisonova choroba, lupus erythematosus alebo perniciózna anémia [Kaw 2015]. Malabsorpcia, aká sa vyskytuje pri neobjavenej celiakii, prispieva k nedostatkom a môže ďalej zvyšovať riziko hypotyreózy.

Hypotyreóza nedostatku jódu

Jód je základnou živinou pre vlastnú syntézu hormónov štítnej žľazy, tyroxínu (T4) a trijódtyronínu (T3). Závažné a pretrvávajúce nedostatky spočiatku vedú k kompenzačnému zvýšeniu tkaniva štítnej žľazy (struma z nedostatku jódu), čo bez liečby môže tiež viesť k zníženiu funkcie štítnej žľazy. Príjem jódu podľa potreby je preto nevyhnutný, aby sa zabránilo hypotyreóze vyvolanej jódom.

Najmä v prípade tehotných žien je kvôli zvýšenej potrebe potrebné venovať pozornosť zabezpečeniu dostatočného príjmu a v prípade potreby podpore jódovými tabletami, aby sa zabránilo hypofunkcii u matky aj u nenarodených detí.

Autoimunitná tyroiditída (Hashimotova tyroiditída)

Tyroiditída, pomenovaná po japonskom lekárovi Hakaru Hashimotovi, je autoimunitný chronický zápal štítnej žľazy a je najčastejšou príčinou hypotyreózy. U žien je pravdepodobnosť postihnutia 5 až 10-krát vyššia ako u mužov. Výskyt ochorenia je navyše vyšší v oblastiach s výrazným nedostatkom jódu.

Deti a dospievajúci majú častejšie klasickú hypertrofickú formu, ktorá sa vyznačuje zvýšeným rastom tkaniva štítnej žľazy. Atrofická forma, ktorá je spojená so zmenšovaním štítnej žľazy a so zvyšujúcou sa stratou funkcie, je bežnejšia u dospelých a tvorí asi 80% Hashimotových tyroiditov.

Príčiny Hashimotovej tyreoiditídy sú stále nejasné. Medzi podozrivé spúšťače patrí:

  • genetická predispozícia
  • hormonálne zmeny (tehotenstvo, menopauza)
  • chronické infekcie
  • stres
  • Dym
  • nadmerný príjem jódu; Napríklad prostredníctvom kontrastných látok obsahujúcich jód (súvislosť s nadmerným príjmom potravín obohatených o jód a soli sa nepreukázala)

Je veľmi pravdepodobné, že vznik choroby spôsobí kombinácia niekoľkých rizikových faktorov.

V dôsledku nesprávne nasmerovaného imunitného systému produkuje telo protilátky špecifické pre štítnu žľazu, ktoré spôsobujú zvýšený vstup B a T lymfocytov do tkaniva štítnej žľazy. Spúšťajú množstvo obranných procesov. V dôsledku toho sa žľazové tkanivo zničí a nahradí sa spojivovým tkanivom. Štítna žľaza sa prakticky zmenšuje a postupne stráca svoju syntetickú kapacitu.

Na začiatku alebo počas relapsov môže dôjsť k dočasnej hypertyreóze, pretože deštrukcia folikulu štítnej žľazy vedie k nekontrolovanému uvoľňovaniu uložených hormónov do krvi (hasitoxikóza).

Príznaky a diagnóza

V dôsledku zvýšeného uvoľňovania hormónov štítnej žľazy v dôsledku zápalu sa u mnohých pacientov spočiatku objavujú príznaky hypertyreózy. To môže viesť k búšeniu srdca, hyperaktivite, chudnutiu, podráždenosti a zvýšenému poteniu. V jednotlivých prípadoch to môže viesť diagnostikujúceho lekára na začiatku k nesprávnej ceste.

Ako choroba postupuje, Hashimotova tyroiditída sa čoraz viac mení na čoraz horšiu funkciu štítnej žľazy. Spravidla však trvá mnoho rokov, kým sa to stane klinicky viditeľným.

Asi 7% ľudí má protilátky špecifické pre štítnu žľazu, ale iba malá časť z nich má tyreoiditídu. Na druhej strane protilátky nemôžu byť detegované u všetkých pacientov s Hashimotom.

Hashimotova tyroiditída sa spravidla prejavuje výrazne zvýšeným obsahom TPO-AK (protilátky proti peroxidáze štítnej žľazy) a/alebo TG-AK (protilátky proti tyreoglobulínu), ako aj hypoechoickým ultrazvukom. V niektorých prípadoch možno zistiť aj autonómne uzly, ktoré nezávisle od kontroly pomocou TSH absorbujú jód a tvoria hormóny, ale neuvoľňujú ich podľa potreby.

Vznik choroby

Ak sú hladiny T3 a T4 príliš nízke, dochádza k zvýšenému uvoľňovaniu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) v prednej hypofýze. To vedie k kompenzačnému zvýšeniu veľkosti štítnej žľazy, v dôsledku čoho sa vyvinie struma, ako aj k kompenzačnému zvýšeniu syntézy hormónov.

Na začiatku je možné kompenzovať hypotyreózu (koncentrácie T3 a T4 sú v normálnom rozmedzí). Ak hypotyreóza pretrváva, hladiny hormónov v krvi sa postupne znižujú, čo vedie k zníženému účinku.

Pri nedostatočnej činnosti štítnej žľazy sa metabolický výkon v ľudskom tele znižuje. Bazálny metabolizmus môže klesnúť o polovicu. Z tohto dôvodu sa znižuje príjem potravy a chuť do jedla. Zároveň sa môže zvýšiť telesná hmotnosť v dôsledku zvýšeného transportu vody a solí a zvýšenia telesného tuku. Znižuje sa premena bielkovín, biosyntéza mastných kyselín a odbúravanie tukov. Z dlhodobého hľadiska to podporuje prírastok hmotnosti a zvýšenie hladiny lipidov v krvi.

Hladiny celkového cholesterolu a LDL cholesterolu sa zvyšujú v dôsledku obmedzeného rozkladu LDL cholesterolu. Sérové ​​triglyceridy sú buď normálne alebo zvýšené. Zvyšuje sa tiež plazmatická hladina homocysteínu. Inhibícia rozkladu glykogénu a tvorba novej glukózy môže viesť k hypoglykémii. Syntéza bielkovín je v pečeni obmedzená a odbúravanie steroidných hormónov a liekov sa oneskoruje.

tvarovať

Primárna hypotyreóza

Primárna hypotyreóza je charakterizovaná nedostatočnou produkciou hormónov štítnej žľazy. Hypotalamus a hypofýza potom uvoľňujú viac TRH, respektíve TSH, aby stimulovali produkciu hormónov štítnej žľazy.

Sekundárna hypotyreóza (zriedkavé)

Štítna žľaza neprodukuje dostatok hormónov, pretože hypofýza neuvoľňuje dostatok hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH).

Terciárna hypotyreóza (veľmi zriedkavé)

Terciárna hypotyreóza je charakterizovaná buď absenciou TRH alebo prerušením portálnej vaskulatúry medzi hypotalamom a hypofýzou.

Klasifikácia podľa diagnostických kritérií

Latentná alebo kompenzovaná hypotyreóza

Hladina TSH je už zvýšená, ale koncentrácie hormónov sú v normálnom rozmedzí. Substitúcia hormónmi tu ešte nie je potrebná.

Subklinická hypotyreóza

Napriek zmenám v hladinách TSH a hormónov v krvi sa u pacienta neprejavujú žiadne typické príznaky.

Zjavná hypotyreóza

Vyskytuje sa výrazná hypotyreóza so zodpovedajúcim krvným obrazom a typickými príznakmi.

Príznaky

Kvôli nedostatku hormónov dochádza k zníženému metabolizmu (hypometabolizmu). Hypotyreóza často zostáva roky nezistená, pretože príznaky sa vyvíjajú pomaly v závislosti od rozsahu a trvania nedostatku hormónov. Štítna žľaza je navyše schopná kompenzovať stratu funkcie až o 90%, takže je klinický obraz dlhodobo nenápadný.

  • Kardiovaskulárny systém: bradykardia (pomalý tlkot srdca), hypotenzia (nízky krvný tlak), zlyhanie srdca (slabý srdcový sval)
  • Poruchy obehu
  • Citlivosť/intolerancia na chlad
  • Prírastok hmotnosti (znížený bazálny metabolizmus)
  • Opuch: myxedém (pastovitý, bledožltý zhrubnutie kože; edém tváre)
  • suché, krehké vlasy a šupinatá bledá pokožka
  • Zachrípnutie; hlboký, hrubý hlas
  • Edém očných viečok („štrbinové oči“)
  • Strata výkonu a únava, zvýšený spánok, celková slabosť, nedostatok riadenia vozidla
  • Apatia (ľahostajnosť)
  • veľký jazyk
  • Spomalenie reflexu achilovej šľachy
  • Tendencia k zápche
  • Narušenie rastu a zrelosti kostí
  • Narušenie intelektuálneho/neurologického vývoja
  • Strata chuti do jedla
  • starší pacienti sa sťažujú na depresívne nálady a poruchy pamäti
  • Nedostatok libida/potencie

Komplikácie a následky

V dôsledku zníženého hormonálneho účinku vzniká sekundárna porucha metabolizmu lipidov. Znížené odbúravanie tukov spojené s hypotyreoidizmom podporuje prírastok hmotnosti a hyperlipidémiu (zvýšená hladina tukov v krvi). Absorpcia LDL cholesterolu v pečeni a rozklad cholesterolu na žlčové kyseliny sú znížené, čo zvyšuje hodnoty cholesterolu (VLDL, LDL cholesterol).

Môžu sa tu tiež vyskytnúť celkové hodnoty cholesterolu 600 mg/dl, čo významne zvyšuje riziko artériosklerózy. Aj pri latentnej a subklinickej hypotyreóze s koncentráciami TSH 10 mU/l alebo viac sú zreteľné zmeny v metabolizme cholesterolu a lipoproteínov so zvýšeným celkovým a LDL cholesterolom [Dun 2007]. Liečba hormónmi štítnej žľazy zvyčajne normalizuje hladinu lipidov v krvi.

Srdcovo-cievne ochorenia

Kvôli ďalekosiahlym účinkom hormónov štítnej žľazy na kardiovaskulárny systém je hypotyreóza nezávislým rizikovým faktorom pre cievne zmeny.

Vďaka zvýšenej hladine cholesterolu, zníženej srdcovej činnosti a zníženému prietoku krvi sa významne zvyšuje riziko srdcových chorôb. Aj pri miernych formách hypofunkcie ukazujú štúdie spomalenú relaxáciu srdcového svalu, a teda poruchy ľavej srdcovej komory počas diastolickej fázy, ako aj znížené plnenie srdcových komôr [Bio 2007].

Starší ľudia s klinickou alebo subklinickou hypotyreózou môžu byť liečení L-tyroxínom, aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku koronárnych ochorení srdca [Aro 2007].

Znížená srdcová aktivita a znížený krvný tlak vedú k zníženému prietoku krvi do periférnych tkanív. Úlohu tu zohráva aj zvýšená hladina cholesterolu, ako aj narušený energetický obrat vaskulárnych buniek a zásobujúcich nervov. Aj pri subklinickej alebo miernej hypofunkcii sú evidentné vaskulárne zmeny so zníženou endotelovou funkciou, zvýšenou vaskulárnou rezistenciou a zníženou vaskulárnou dilatáciou [Bio 2007].

Nie sú však dôkazy o tom, že by liečba L-tyroxínom znižovala rozvoj PAD (okluzívne ochorenie periférnych tepien) alebo zlepšovala príznaky [Aro 2007].

Srdcové zlyhanie v dôsledku nedostatočnej činnosti štítnej žľazy sa vyskytuje iba pri dlhodobom, neliečenom ochorení, a je preto pomerne zriedkavé. Väčšinou už existuje základná srdcová porucha, ktorú zhoršuje hypotyreóza.

kretinizmus

Neliečená funkcia štítnej žľazy vedie k závažným vývojovým poruchám u novorodencov, ktorých celkový obraz je známy ako kretinizmus. Asi 1 z 5 000 detí sa narodí s vrodenou hypotyreózou. Príčinou toho je zvyčajne nedostatok jódu u matky, v zriedkavých prípadoch malformácia alebo vývoj štítnej žľazy.

Pre adekvátne pokrytie potrieb plodu jódom a hormónmi štítnej žľazy je dostatočný prísun jódu pre matku obzvlášť dôležitý od 12. týždňa tehotenstva. Počas tejto doby začne štítna žľaza plodu hromadiť zásobný proteín tyreoglobulín vo folikuloch štítnej žľazy a produkovať hormóny štítnej žľazy.

Po 6. mesiaci tehotenstva sa počet receptorov hormónov štítnej žľazy v centrálnom nervovom systéme prudko zvyšuje, rovnako ako hmotnosť mozgu a obsah bielkovín. Od tohto okamihu sa začne rozlišovať mozgové tkanivo. Ak štítna žľaza plodu produkuje nedostatočné množstvo hormónov kvôli nedostatku jódu, vedie to k poruchám vývoja mozgu a kostí. V prípade kostrového systému zostáva potreba hormónov štítnej žľazy až do konca rastu dĺžky.

V prípade vrodenej zjavnej hypotyreózy je veľmi dôležité zahájiť liečbu čo najskôr. Aj niekoľko týždňov bez liečby vedie k nezvratným príznakom retardácie. Oneskorená substitúcia hormónov štítnej žľazy môže iba zmierniť závažnosť príznakov, ale nezabráni im. Správne dávkovanie hormónov štítnej žľazy závisí od možnej inherentnej funkcie poškodenej štítnej žľazy. Potom by sa mali dávkovať hormóny štítnej žľazy zodpovedajúcim spôsobom nižšie ako v prípade nedostatočnej funkcie štítnej žľazy. S rastom tela je potrebná úprava dávky hormónov štítnej žľazy.

Ochorenie obličiek

U pacientov s urémiou (terminálne zlyhanie obličiek; otrava moču) sa objavujú rôzne poruchy hypofýzy a periférneho metabolizmu hormónov štítnej žľazy. Epidemiologické štúdie naznačujú, že primárne poruchy štítnej žľazy, ako je hypotyreóza, struma, uzliny a rakovinové nádory, sa vyskytujú častejšie u pacientov s chronickým ochorením obličiek ako u tých, ktorí nie sú chorí [Ama 2008].

Celková hladina hormónu T4 sa počas urémie znižuje. Zdá sa to kvôli zhoršenej väzbe hormónov na transportné proteíny. Z dôvodu zníženého prenosu z T4 na T3 klesá hladina celkového T3 a voľného T3 aj v prípade otravy močom. Rôzne klinické štúdie preukázali, že znížená hladina T3 silno koreluje so systémovými znakmi zápalu a je nezávislým ovplyvňujúcim faktorom úmrtnosti dialyzovaných pacientov.

Bazálne hladiny TSH sú zvyčajne počas chronického ochorenia obličiek vysoko normálne.

Diagnóza

Prvým krokom je podrobná anamnéza, ktorá identifikuje faktory chorôb štítnej žľazy v rodine, predchádzajúce ochorenia štítnej žľazy, zmeny obvodu krku, klinické príznaky dysfunkcie štítnej žľazy, anamnézu liečby a ďalšie predchádzajúce stavy.

  • Fyzikálne vyšetrenie
  • Vyšetrenie na zväčšenie štítnej žľazy
  • Laboratórna diagnostika
  • Zjavné vyšetrovanie

prihlásenie pre členov

Bulletin blogu

O nových článkoch, aktualizáciách a médiách vás budeme bezplatne informovať (bulletin je momentálne pozastavený):