Klinika chorôb pečene alebo karcinómu ascitu - Via medici
Ak je v brušnej dutine tekutina, kam nepatrí, lekári hovoria o ascite. Príčinou „ascitu“ sú väčšinou chronické ochorenia pečene alebo srdca alebo zhubné nádory v bruchu. Voda v žalúdku musí von - ale nie príliš rýchlo, inak hrozí obehový šok.
Prírastok hmotnosti v dôsledku gynekologického nádoru
„Aj to,“ myslel si Dr. Christine Ahrens, keď praktický lekár vstúpil do svojej praxe. Čakáreň bola už o pol ôsmej preplnená. Spoznala tiež Frau Breitnerovú. 55-ročná žena prišla do svojej kancelárskej hodiny prvá. Ako vždy sa sťažovala na svoju váhu. "DR. Ahrens, mám už opäť pribrala„, Sťažovala som sa bacuľatej pani,“ moje sukne mi už nesedia! Nejedol som viac ako obvykle.Možno je to kvôli mojim pohybom čriev - mám ich stále zápcha neskoro. “Dr. Ahrens sa zastavil. Znelo to inak ako zvyčajne. „Aj ja som často taký unavený,“ pokračoval 55-ročný muž, „a niekedy cítim v žalúdku veľmi zvláštny pocit tlaku, nie skutočnú bolesť, ale tlačí to prestaň. “Pani Breitnerová musela skutočne poriadne pribrať, pás sukne bol zreteľne viditeľný na pokožke brucha. Celé brucho sa zjavilo Dr. Ahrens vypuklé. Opatrne to cítila všetky štyri kvadranty brucha. Pani Breitnerová nepociťovala žiadne bolesti. Lekár si myslel, že cíti odpor v ľavej dolnej časti brucha. „Chcela by som sa pozrieť na vnútro jej žalúdka,“ vysvetlila svojej pacientke a vzala ultrazvukový prístroj.
Na chodbe sa takmer zrazila s mladíkom v čerstvo vyžehlenom bielom plášti. Máte pravdu, nový stážista chcel prísť dnes! „Už si niekedy znela?“ Spýtala sa študenta. Sebastian Döbler nasledoval lekára do ošetrovne. Fascinovaný pozrel na obrazovku. „Čo je to za čiernu vec?“ Spýtal sa. "Toto je voľná tekutina v bruchu. To tam naozaj nepatrí. My zdravotnícki pracovníci to nazývame ascites, iní to nazývame ascites. ““ Ahrens držal prevodník na ľavej spodnej časti brucha. Tam uvidela niečo, čo sa jej vôbec nepáčilo: cystická štruktúra veľká asi 6 cm sa zasekla na ľavom vaječníku. „Obávam sa, že máte zmenený ľavý vaječník,“ vysvetlila pacientke. "Môj kolega z vás vytiahne krv." Dôrazne vám odporúčam, aby ste šli k svojmu gynekológovi. “Sebastian bol šokovaný. Ale žena v skutočnosti vyzerala celkom zdravo?
Po odbere krvi požiadal Dr. Ahrens po jej podozrení na diagnózu. "Mám podozrenie, že pani Breitnerová je." Rakovina vaječníkov vysvetlila. "Ascites naznačujú, že nádor je už veľmi pokročilý." Peritoneum je pravdepodobne infikované aj nádorovými bunkami, nazýva sa to Peritoneálna karcinóza.„
Rakovina vaječníkov s metastázami (šípky). Lymfatické cievy upchaté nádorovým tkanivom vedú tu k ascitu.
„A prečo sa tu vyskytuje ascit?“ „Nádorové bunky sa rozšírili v bruchu
môžu ovplyvniť lymfatické cievy a lymfatické uzliny pobrušnice. Vďaka tomu už lymfatická tekutina neodteká správne. Zatiaľ čo pacientovi vysvetľujem chorobu, môžete sa už spýtať nasledujúceho pacienta. ““
Veľké brucho z poškodenia pečene
"Som už týždne." bolesť brucha“, Hlásil Walter Dietler. "Už pár dní som naozaj chorý." Aj keď mám malú chuť, posledné tri mesiace som mala takmer 5 kg ťažšie stať sa! Okrem toho mám horúčka. Moja žena namerala 38,5 ° C. “Sebastian pozrel na muža s červenkastou tvárou. Jeho košeľa sa tiahla cez jeho tučné brucho, hoci ruky skutočne vyzerali dosť tenko. Na otázku Sebastiana o predchádzajúcich chorobách a iných sťažnostiach odpovedal pán Dietler záporne. Stážista bol rád, keď v tej chvíli Dr. Ahrens vošiel. Bežne vypočúvala pacienta. „N/A, piť Dáte si dve alebo tri pivá a medzi nimi rýchle občerstvenie? “„ Máte pravdu, Frau Doktorová, “pripustil pacient,„ ale viete: Stavebné práce vás unavujú. A ak
Nechajte ostatných obísť obilie, nemôžete vždy povedať nie. "Keď sa pacient vyzliekol, videl Sebastian tak ďaleko." vypuklé bruško a uplynulý pupok.
Pri cirhóze pečene v dôsledku alkoholizmu, hepatitídy B alebo C sa tvorí menej albumínu, krv zálohuje v portálnej žile a bráni odtoku pečeňovej lymfy. Pomocou týchto mechanizmov sa tekutina bohatá na bielkoviny dostáva do brušného priestoru, ktorý nafukuje brucho ako balón (ascites). Typické tiež: znížená ochlpenie.
„Má aj pán Dietler ascites?“ Spýtal sa. „Skúste to zistiť na fyzickej skúške,“ vyzval Dr. Ahrens. Sebastian cítil jeho žalúdok. Brušná stena bola ľahká stvrdnutý, cítil pečeň dva centimetre pod pobrežnou klenbou, cítil okraj nepravidelný o. Ako by sa však mal cítiť na tekutinu? Praktický lekár potľapkal po bruchu a označil ho perom na bokoch, kde sa zvuk klepania zmenil a bol tlmený. „The vzduch stúpa hore do žalúdka, “vysvetlila Sebastianovi. "Tekutina v brušnej dutine vytvára pri ležaní zrkadlo." Na tomto rozhraní sa zvuk mení. “Požiadala pacienta, aby si ľahol na jeho bok. Pán Dietler sa ochotne zúčastnil gymnastických cvičení. „Teraz vzduch stúpa a hladina kvapaliny vo vzduchu je na inom mieste." Lekár znova zaklopal a Sebastian zreteľne počul rozdiel medzi oblasťou naplnenou vzduchom a kvapalinou pod ňou. "
Na ultrazvuku Dr. Ahrens a jej praktikant veľký zástup Tekutina okolo pečene okolo.
Sonografia pacienta s cirhózou pečene. Z približne 50 ml tekutiny je možné pomocou ultrazvuku zistiť ascites.
Samotná pečeň mala nehomogénny vnútorný vzor a nepravidelný zvlnený povrch. Vďaka Farebný duplex-Lekár pomocou prevodníka zistil obtokové obvody z portálnej žily do dolnej dutej žily. „Musím ťa strkať do žalúdka, aby som preskúmala tekutinu.“ Dostala jednu Punkciaihlou, vydezinfikovali kožu brucha, aplikovali lokálnu anestéziu a prepichli brušnú dutinu bočne od epigastrických ciev. Lekár vypustil celkovo štyri litre zakalenej tekutiny a na kompenzáciu nalial roztok albumínu s nízkym obsahom soli. Poslala vzorku ascitu do mikrobiologického laboratória. "Transudát alebo exsudát?" Chcela to vedieť predtým od Sebastiana. Zmätený pokrútil hlavou.
"Pán Dietler pravdepodobne jednu má." Cirhóza pečene v pokročilom štádiu, “prednášal praktický lekár.
Dôvodom nevybavenia portálnej žily pri cirhóze pečene je zničená architektúra lobule.
„Ako sa lieči ascites?“ Spýtal sa ďalej Sebastian.
„Kolegovia na klinike sa nimi pravdepodobne stanú Antagonisty aldosterónu, napr. predpísať spironolaktón. Kvôli hypoalbuminémii v plazme sa tekutina presúva do extracelulárneho priestoru: objem plazmy klesá. Toto je signál pre kôru nadobličiek, aby uvoľnil aldosterón, aby sa opäť zvýšil objem plazmy. Vyvíja sa hyperaldosteronizmus. Spironolaktón tomu čelí. Okrem toho nesmie pán Dietler používať viac ako liter vody denne piť a nespotrebujte viac ako asi 3 g kuchynskej soli. V závažných prípadoch ascitu sa pridá slučkové diuretikum, ako je furosemid. Ak ani to nepomôže, musíte tekutinu prepichnúť. Malo by nie viac ako šesť litrov možno užívať za deň. Na vyrovnanie enormnej straty tekutín sa podáva infúziou roztok albumínu s nízkym obsahom soľného roztoku alebo neskôr náhrady koloidnej plazmy. Ak to neurobíte, môže to viesť ku kolapsu obehu.
Ak sa brušná dutina naďalej napĺňa chronickým ochorením, ako je cirhóza pečene, môže chirurg vytvoriť umelú drenáž: tzv. Peritonone-venózny skrat podľa Le Veen alebo Denver Chirurg umiestni hadičku do ascitu a zavedie ju pod kožu do vnútornej krčnej žily. Avšak 40% z týchto skratov je už po jednom roku uzavretých, a preto niektorí chirurgovia uprednostňujú zavedenie TIPS: Transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat je stent vyrobený z kovovej sieťky, ktorý sa zavádza zvonka cez jugulárnu žilu a umiestňuje sa medzi pečeňové žily a portálnu žilu špeciálnym katétrom. sa stáva. V konečnom dôsledku však môže pacienta vyliečiť iba transplantácia pečene. ““
Systém TIPS pre terapiu-žiaruvzdorný ascites: Pred zákrokom je jasne viditeľný obtokový okruh (šípky v A). Po vytvorení bočníka (šípky v B) tlak v portálnej žile klesá. Krv teraz ľahšie prúdi pečeňou do dolnej dutej žily. Obchádzacích cyklov je podstatne menej.
Protitlak v dôsledku zlyhania srdca
Zatiaľ čo Dr. Ahrens hovorila skutočne horúco, asistentka v úradných hodinách prestrčila hlavu cez dvere a ukázala lekárovi, že čakáreň pretečie. Lekár poznal nasledujúceho pacienta už dlho. Pán Fiedler trpel jedným roky chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). Teraz 74-ročný mladík uviedol, že za posledných šesť mesiacov pribral 4 kg, trpel dýchavičnosťou a často sa cítil ochabnutý a unavený.
Dôchodca mal významné Opuchy cez obe holene a zadnú časť chodidla. Keď lekárka poslúchla pľúca a srdce, okrem známeho výdychového sipotu a hučania začula hlasný a jasný zvuk zvuk zlomeného sekundy. „Obávam sa, že tvoje srdce je dosť preťažené,“ vysvetlila pacientovi a povedala Sebastianovi, aby si zaobstaral ultrazvukový prístroj. Pravá srdcová dutina sa tým zväčšila
Svaly jednoznačne hypertrofovali. "Pán Fiedler jednu má." Zlyhanie pravého srdca vyvinuté pri CHOCHP, tzv Cor pulmonale. Krv zálohuje v tele a tekutina sa vytláča von. To vedie k edému, prekrvenej pečeni, kongestívnej gastritíde, kongestívnym obličkám - a ascitu. “Počas niekoľkých posledných slov držal lekár menič na pravom boku pacienta.
Tentokrát smel Sebastian vykonať punkciu ascitu. Kvapalina bola tiež žltkastá, ale číra. "To je určite." Transudát"Myslel som si študent." Interné lekárstvo by mohlo byť naozaj zábavné. Obsah bielkovín a špecifická hmotnosť boli pravdepodobne nízke - typické pre ascites pri zlyhaní pravého srdca. „Musíme si uľaviť vášmu srdcu,“ povedal lekár. Okrem jeho
Predpísala pánovi Fiedlerovi diuretiká a ACE inhibítory Domáca terapia kyslíkom. To znižuje tlak v pľúcnej tepne. DR. Ahrensová pripustila na kliniku pána Fiedlera, ale ona poznala svojho tvrdohlavého pacienta a vedela, že do nemocnice pôjde, iba ak nebude iná možnosť.
Ascites komplikácie
"Čo sa môže stať, ak nespracuješ ascites?" Spýtal sa Sebastian. Ahrens. Lekár si našiel čas na vysvetlenie komplikácií ascitu až neskoro popoludní. "To je najhoršia epizóda." bakteriálna peritonitída, už vieš Ďalšie problémy majú skôr mechanický charakter: bránica je vysoká, čo spôsobuje, že pacient má ťažkosti s dýchaním a a infekcia pľúc môže dostať. Kvôli tlaku v brušnej dutine majú pacienti častejšie gastroezofageálny nález Reflux a kýla. Rovnako ako plod u tehotnej ženy, aj voda na ňu tlačí dolnú dutú žilu. To spôsobí, že sa krv hromadí späť do dolnej polovice tela. ““
Príčiny ascitu
Početné choroby môžu spôsobiť ascites rôznymi spôsobmi.
„Zdá sa, že ascites je skutočná blahobytná choroba,“ zhrnul Sebastian. „Cirhóza pečene, srdcové zlyhanie s ICHS. a karcinóm vaječníkov sa väčšinou vyskytuje u tučných žien, však? “„ To sa nedá povedať. Popremýšľajte o mnohých ďalších príčinách, ktoré môžu spôsobiť zápal vodnateľnosti, rakovinu, črevné ochorenia so stratou bielkovín, ako sú choroby
Whipple a ďalší.
Proteíny sa strácajú v M. Whipple. To znižuje osmotický tlak v plazme, čo vedie k ascitu.
Okrem toho tisíce detí na tomto svete majú ascites, ktoré môžu o bohatstve iba snívať. Keď som bol pred niekoľkými rokmi v Angole vývojovým pracovníkom, každý deň som videl chronicky podvyživené deti s ascitom. Z dôvodu nedostatku bielkovín museli zdravotnícki pracovníci ako Kwashiorkor tiež tlačia tekutinu do voľnej brušnej dutiny. Aj takto sa vyvíja ascites. ““
Častou príčinou ascitu v chudobných krajinách po celom svete je to, čo je známe ako kwashiorkor. Kvôli nedostatku bielkovín v potrave sa tekutina stláča do brucha
Sebastian sa rozhodol čoskoro zostaviť podrobnú tabuľku s diferenciálnymi diagnózami ascitu. Inak mal zatiaľ dosť brušiek s vodou. Teraz sa tešil, že príde domov k svojej priateľke. Momentálne mala tiež veľké bruško - ale bolo to krásne a zaručene po deviatich mesiacoch zmizlo.
DR. med. Felicitas Witte je lekárka a novinárka v odbore prírodných vied.
Technický poradný výbor: Dr. med. Rainer Birck, internista a nefrológ, klinika v Mannheime.