Komplikácie cirhózy - hepato-pľúcny syndróm
Hepato-pľúcny syndróm je obávanou komplikáciou cirhóza pečene, Spolu s hepato-renálny syndróm, kvôli zvýšenej úmrtnosti a obmedzeným terapeutickým prostriedkom.
Hepato-pľúcny syndróm je definovaný triádou: ochorenie pečene - intrapulmonálna vazodilatácia - nedostatočné okysličenie arteriálnej krvi. Prevalencia tejto komplikácie u pacientov s cirhózou sa pohybuje medzi 4% a 47%, pričom tento rozdiel je založený na rôznych rozsahoch hodnôt použitých pri definovaní arteriálnej hypoxémie v rôznych štúdiách.
Prvý vzťah medzi bolesťou pečene a pľúc pozoroval Fluckiger (1884) vychádzajúc z prípadu ženy s cirhózou pečene, cyanózou a digitálnym hipokratizmom. Tento odkaz bol formalizovaný oveľa neskôr Kennedym a Knudsonom (1997), ktorý bol opísaný ako „hepato-pulmonálny syndróm“ a charakterizovaný hypoxémiou a intrapulmonálnou vazodilatáciou.
Klasifikácia podľa závažnosti
Dôležitá je klasifikácia hepato-pľúcneho syndrómu podľa závažnosti, ktorá je markerom „načasovania“ chirurgického zákroku na transplantáciu pečene a tiež dôležitým rizikovým faktorom pooperačnej úmrtnosti. Arteriálna hypoxémia u cirhotických pacientov má multifaktoriálny mechanizmus (napäťový ascit, hydrotorax, chronická obštrukčná choroba pľúc u alkoholických pacientov), a preto je potrebná správna diagnóza tejto komplikácie.
Definícia arteriálnej hypoxémie spojenej s hepato-pľúcnym syndrómom je teda založená na meraní parciálneho tlaku kyslíka v štandardizovanej polohe - pacient v sede a v pokoji. Ešte citlivejšou metódou diagnostiky je meranie alveoloarteriálneho gradientu koncentrácie kyslíka, ktorý sa zvyšuje pred poklesom parciálneho tlaku kyslíka v krvi.
V závislosti od týchto dvoch parametrov sa hepato-pľúcny syndróm klasifikuje podľa závažnosti nasledovne:
- ľahký tvar (alveoloarteriálny gradient> 15 mmHg a parciálny tlak kyslíka> 80 mmHg.),
- mierna forma (alveoloarteriálny gradient> 15 mmHg a parciálny tlak kyslíka 60 mmHg.),
- ťažká forma (alveoloarteriálny gradient> 15 mmHg a parciálny tlak kyslíka 50 mmHg) a
- veľmi ťažká forma (alveoloarteriálny gradient> 15 mmHg a parciálny tlak kyslíka v priemere 10 mikrónov). Po podaní soľného kontrastného činidla, predtým agitovaného, na úrovni periférnej žily, ak je ľavá predsieň zakalená mikrobublinami v intervale 3 - 6 srdcových cyklov od zakalenia pravého srdca, potom sa preukáže intrapulmonálna vazodilatácia, mikrobubliny nemôžu prejsť - nedilatované pľúcne kapilárne lôžko (priemery v pľúcnom kapilárnom lôžku sú medzi 8 až 15 mikrónmi).
Toto je kvalitatívna metóda a je menej citlivá ako kvantitatívna metóda, ktorá spočíva v intravenóznom podaní rádioaktívne označeného albumínu s technéciom - 99, s rádiologickým vyšetrením pľúc a potom mozgovej záťaže označenou látkou.
Pľúcna rádiografia má obmedzené použitie v diagnostike, môže zvýrazniť difúzny intersticiálny infiltrát v bazálnych pľúcnych oblastiach, ktorý v skutočnosti odráža pľúcnu vazodilatáciu na tejto úrovni.
prognóza
Rozvoj hepato-pľúcneho syndrómu u cirhotického pacienta je spojený s a zlá prognóza. Prospektívna štúdia s 27 pacientmi s hepato-pľúcnym syndrómom ukázala, že rozvoj tejto komplikácie je hlavným nezávislým rizikovým faktorom prežitia pacientov s cirhózou pečene. V tejto štúdii sa pozorovalo, že priemerné prežitie u pacientov s hepato-pulmonálnym syndrómom je asi 10,6 mesiaca v porovnaní s cirhóznymi pacientmi bez hepato-pulmonálneho syndrómu, kde priemerné prežitie bolo 40,8 mesiaca. Počas sledovacieho obdobia 2,5 roka bola úmrtnosť v skupine pacientov s hepato-pľúcnym syndrómom 63%, najčastejšou smrteľnou udalosťou bolo krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu v dôsledku kŕčových žíl.
Zdá sa, že je to prediktívny faktor prežitia stupeň hypoxémie, podľa štúdie Swansona a kolegov (2005), ktorí preukázali, že prežívanie je kratšie v skupine pacientov s hepato-pľúcnym syndrómom a parciálnym tlakom kyslíka nižším ako 50 mmHg.
patofyziológia
Charakteristickým znakom patofyziologického hepato-pulmonálneho syndrómu je výrazné rozšírenie preventívnych a kapilárnych ciev (s priemerom do 15-100 mikrónov u pacienta v pokoji) v spojení so zvýšeným počtom intrapulmonálnych ciev, ktoré trpia týmito rozmerovými zmenami. Ďalej výskyt interpulmonálnej arterio-venóznej komunikácie (boláky) a vývoj porto-pľúcnych anastomóz vysvetľujú príznaky hepato-pľúcneho syndrómu. Ďalšou zmenou pozorovanou u pacientov s cirhózou komplikovanou hepato-pľúcnym syndrómom je absencia intrapulmonálnej vazokonstrikcie v reakcii na stimul predstavovaný hypoxémiou.
Tieto zmeny v intrapulmonálnej vaskularizácii uľahčujú prechod neokysličenej venóznej krvi priamo do systémového obehu cez arterio-venózne potrubie na tejto úrovni, čo spôsobuje nerovnováhu vo ventilačno-perfúznej rovnováhe charakterizovanú zvýšeným srdcovým výdajom a normálnou ventiláciou. Nerovnováha v procese ventilácie a infúzie vysvetľuje ortodeoxiu u pacientov s hepato-pľúcnym syndrómom. Ďalším patofyziologickým mechanizmom rozvoja hypoxémie je výrazné zvýšenie srdcového výdaja v pokročilých štádiách cirhózy vedúce k nízkemu času prechodu erytrocytov do pľúc s následným znížením okysličenia.
Ako kauzálny faktor rozvoja vazodilatácie pri hepato-pulmonálnom syndróme sa navrhuje zvýšená tvorba oxidu dusnatého v intrapulmonálnych cievach v dôsledku zvýšených hladín tohto produktu vo vydychovanom vzduchu u týchto pacientov, čo koreluje so zvýšenou tvorbou v pľúcach. v dôsledku normalizácie oxidu dusnatého po transplantácii pečene. Liečba inhibítormi oxidu dusnatého však mala nezhodné výsledky.
Na tejto úrovni tiež došlo k zvýšenej aktivite intravaskulárnych makrofágov a zlepšeniu intrapulmonálnej vazodilatácie po liečbe norfloxacínom, čo podporuje účasť bakteriálneho translokačného javu na vzniku hepato-pľúcneho syndrómu a pľúcnej vazodilatácie.
Ďalšie dôležité pozorovanie sa týkalo prevencie hepato-pľúcneho syndrómu podávaním pentoxifylínu, inhibítora produkcie TNF-α, čo naznačuje zapojenie tohto mediátora zápalu do procesu intrapulmonálnej vazodilatácie.
Liečba
Až do súčasnosti neexistuje účinná lieková terapia na hepato-pľúcny syndróm, transplantácia pečene zostáva jedinou liečebnou terapeutickou možnosťou. Zistilo sa však, že posttransplantačná úmrtnosť bola vyššia v skupine pacientov s hepato-pľúcnym syndrómom ako u pacientov s cirhózou s inými komplikáciami, a preto je diagnóza hepato-pulmonálneho syndrómu u pacientov s cirhózou na zozname transplantovaných pacientov, s hodnota tlaku kyslíka menej ako 60 mmHg, ťaží z priority pri transplantácii pečene v porovnaní s pacientmi s cirhózou s inými komplikáciami.
Z hľadiska liečiv boli doteraz testované v nekontrolovaných nerandomizovaných štúdiách s neuspokojivými výsledkami, ktoré obsahovali almitrín, betablokátory, antibiotiká, inhibítory cyklooxygenázy, inhalovaný prášok z cesnaku, somatostatín, inhibítory oxidu dusnatého.
Naproti tomu sa diskutovalo o niekoľkých doteraz nepreukázaných stratégiách, ktoré majú mať dobré výsledky, napríklad o použití transjugulárne uloženého intrahepatálneho portosystémového zvuku. Nedostatok štatisticky platných štúdií, ako aj teoretická možnosť zhoršenia hyperkinetického obehového stavu a následnej intrapulmonálnej vazodilatácie však znižujú výhodu tých, ktorí túto metódu považovali za užitočnú paliatívnu liečbu pri liečbe hepato-pľúcneho syndrómu.
Cavoplastia sa ukázalo ako užitočné pri liečbe hepato-pľúcneho syndrómu spojeného s Budd-Chiariho syndrómom.
V jednom prípade, angiografická embolizácia pľúcnej arterio-venóznej komunikácie sa preukázalo, že dočasne zlepšuje hypoxémiu u pacientov s cirhózou s hepato-pľúcnym syndrómom.
Na záver, skríning vývoja tejto komplikácie u cirhotických pacientov sa má vykonať na základe krvného tlaku u pacientov s dyspnoe alebo u pacientov na transplantačných zoznamoch.
Budúci výskum by sa mal zamerať na profil a genetický polymorfizmus zodpovedný za vývoj hepato-pľúcneho syndrómu, cirkulačné faktory z pečeňového obehu, ktoré by mohli ovplyvňovať intrapulmonálny vaskulárny tonus a angiogénne faktory (z ktorých najdôležitejšie sú endotelín 1, rast odvodený z vaskulárneho endotelu, rastový faktor odvodený z krvných doštičiek).
Nakoniec by mali byť analyzované pečeňové explantáty pacientov s hepato-pľúcnym syndrómom, ktorí podstupujú transplantáciu pečene, na klinicky korelované sentinelové biomarkery, ktoré by sa mohli stať novými cieľmi budúcich liekových terapií.