Komplikácie pri laparoskopických výkonoch nefrektómia
Špecifické komplikácie laparoskopie
Dlhodobé onkologické výsledky laparoskopickej radikálnej nefrektómie (LRN) sú zhodné s výsledkami otvorenej chirurgie. Jednoznačnými výhodami laparoskopickej chirurgie je rýchlejšia rekonvalescencia, vynikajúce kozmetické výsledky a menšia strata krvi počas operácie (Clayman et al. 1991). Väčšie otvorené chirurgické zákroky v močových cestách spôsobujú systémové zápalové reakcie s poškodením tkaniva v dôsledku traumy tkaniva a anestetických zákrokov, ktoré môžu v konečnom dôsledku viesť k pooperačnej únave a poškodeniu rôznych orgánových systémov a dokonca k zlyhaniu orgánov, najmä u vysoko rizikových pacientov (Greco et al. 2010). Zníženie perioperačného stresu má v onkologickej chirurgii mimoriadny význam, pretože exacerbovaná aktivácia alebo reaktívne potlačenie imunitného systému môže ovplyvniť rast nádoru a šírenie nádorových buniek (Greco a kol. 2010, Fornara a kol. 2000).
Komplikácia: Poranenie orgánu ihlou Veress. ▶… Príčina: Pri transperitoneálnom zákroku sa na zavedenie ihly Veress a na stanovenie pneumoperitonea používa infračervený prístup. ▶… Prevencia: Pri podozrení na zrasty medzi črevom a brušnou stenou, napr. B. v dôsledku predchádzajúcich operácií by sa mal použiť prístup hore alebo bočne k pupku. Po zavedení ihly Veress do brucha musí byť hrot ihly voľne pohyblivý. Existuje podozrenie na poranenie, ak je odsatý črevný alebo žalúdočný obsah alebo krv a intraabdominálny tlak pri malom prietoku plynu je nad 15 mmHg. ▶… Liečba: Ak sú veľké cievy perforované (obr. 1), musí chirurg rozhodnúť, či je možné poranenie ošetriť laparoskopicky. V opačnom prípade je potrebná okamžitá laparotómia. Poranenie čreva je oveľa ťažšie identifikovateľné, ale ak sa nezistí, môže viesť k vážnym pooperačným komplikáciám, ako je peritonitída a ileus.
Stiahla: Universite Laval. Chránené autorskými právami.
Riziká a komplikácie
Komplikácie laparoskopického chirurgického zákroku: nefrektómia
Všeobecné komplikácie a ako sa im vyhnúť: Zranenie orgánu od trokarov. ▶… Frekvencia: Boli hlásené poranenia aorty a dutej žily, ako aj žalúdka, čriev a močového mechúra. ▶… Príčina: Zrasty medzi brušnými orgánmi a brušnou stenou zvyšujú riziko poranenia pri nasadení prvého trokaru (optického trokaru). ▶… Prevencia: Na začiatku krivky učenia by sa mal pacientov močový mechúr odvádzať cez močový katéter. Ďalej by mali byť trokary vždy umiestnené pod dohľadom. Na konci procedúry by mali byť tiež všetky trokary odstránené na dohľad. Rany sa dajú zreteľne uzavrieť pod laparoskopickým pohľadom pomocou stehu fascie. Ak nezavriete fascie prístupu k trokaru, môže to mať za následok herniu, najmä na miestach zavedenia trokaru s priemerom 10 mm. Komplikácia: krvácanie. ▶… Príčina: Krvácanie z ciev v brušnej stene spôsobené zavedením ihly Veress alebo optického trokaru. Menšie venózne krvácanie sa zvyčajne zaznamená až po poklese pneumoperitonea v dôsledku zvýšeného intraabdominálneho tlaku> 12 mmHg.
Stiahla: Universite Laval. Chránené autorskými právami.
Lézia dutej žily počas pravostrannej laparoskopickej radikálnej nefrektómie.
Riziká a komplikácie
Stiahla: Universite Laval. Chránené autorskými právami.
Riziká a komplikácie
▶ prevencia: Prevencia: Preto je vhodné nastaviť intraabdominálny tlak na úroveň 5–7 mmHg na konci procedúry a vyhľadať v intraperitoneálnom priestore možné zdroje krvácania. Až potom by mali byť trokary odstránené na dohľad. ▶… Liečba: Po nasadení ďalšieho trokaru zastavte krvácanie pomocou endokoagulácie (mono- alebo bipolárnej). Ak dôjde k poraneniu väčšej epigastrickej cievy, mala by byť zafixovaná pomocou uchopovacích klieští a buď koagulovaná, alebo dodávaná so svorkami. Nie je nezvyčajné, že sa veľké krvácanie kontroluje iba okamžitou laparotómiou.
Komplikácia: metastázy v prístave. ▶… Frekvencia: Metastázy v prístavoch sú v rámci LRN zriedkavé. ▶… Príčina: Pretože sa nedokázalo, že pneumoperitoneum je etiologickým faktorom pre rozvoj metastáz v mieste prístavu, jeho pôvod je najpravdepodobnejší v chirurgickej technike. Šírenie intraoperačných nádorových buniek v dôsledku traumatickej manipulácie s nádorom je pravdepodobne najväčším ovplyvňujúcim faktorom. Okrem toho neustála intraoperačná strata plynu počas laparoskopie spôsobuje fluktuácie intraabdominálneho tlaku, ktoré vedú k rozšíreniu nádorových buniek do imunokompetentných oblastí, ako je oblasť medzi fasciou a svalom. V dôsledku poranení tkanív spôsobených pohybmi trokaru sa vytvárajú ideálne podmienky na tvorbu lokálnych metastáz.
F. Greco, P. Fornara: Nefrektómia. Aktuel Urol 2014; 45: 412-415
Komplikácia: chyle ascites. ▶… Frekvencia: Zriedkavá, ale potenciálne závažná, oneskorená komplikácia po ľavostrannej LRN. ▶ prevencia Prevencia: Tejto komplikácii môže zabrániť upnutie veľkých lymfatických ciev prebiehajúcich centrálne cez ľavú obličkovú žilu. ▶… Liečba: Liečba chylových ascitov je primárne konzervatívna pri diéte s nízkym obsahom tukov, s príjmom iba mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom, perkutánnou drenážou a podávaním diuretík. Komplikácia: renálna insuficiencia. ▶… Príčina: Pacienti s hypernefroidnými nádormi (RCC) majú často sprievodné choroby ako arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus alebo chronické zneužívanie nikotínu. Preto majú títo pacienti často zvýšené perioperačné riziko (horšia klasifikácia ASA) a zvýšené riziko vzniku pooperačnej renálnej insuficiencie. ▶< Prevencia: Odporúča sa predoperačne vypočítať odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) (McKiernan et al. 2002), aby sa určili pacienti so zvýšeným rizikom CRF a uľahčil výber typu chirurgického zákroku.
Odkazy na www.thieme.de/komplikationurlogie.de
Stiahla: Universite Laval. Chránené autorskými právami.
▶… Prevencia: Vyhýbajte sa alebo ich obmedzujte v podmienkach, ktoré uprednostňujú tvorbu metastáz v mieste prístavu (Micali a kol., 2004): Patria sem laparoskopické intervencie na ascites, ako aj únik plynu pozdĺž trokaru alebo oblasti okolo trokaru. Chirurgický tím by mal mať dostatočné technické znalosti (vhodné laparoskopické vybavenie a postupy, minimálna manipulácia a zabránenie porušovaniu hraníc nádoru). Trokary by mali byť dostatočne pevné, aby sa zabránilo ich skĺznutiu dovnútra alebo von. Na odstránenie tkaniva by sa mali používať špeciálne odberové vaky odolné voči roztrhnutiu. Odvodnenie by malo byť umiestnené pred desuffiláciou, aby nedošlo k morcelácii. Väčšie trokarové rany by mali byť adekvátne uzavreté (Pareek et al. 2006).
Riziká a komplikácie
renálneho hilu bez tvorby arteriovenóznych fistúl s priemernou dobou sledovania 34 mesiacov (Kouba et al. 2007). Asi 63% všetkých vaskulárnych komplikácií sa vyskytuje v súvislosti s používaním endovaskulárnych zošívačiek. Ďalších 33% sa vyskytuje pri použití titánových spôn a asi 5% pri použití ligatúrnych spôn. Hlavnými príčinami sú malformácie línie sponiek a posuny svoriek. ▶… Prevencia: Všeobecne pri použití ligatúrnych spôn odporúčame zaistiť tepnu a žilu najmenej 2 sponami na strane pacienta. Okrem toho by mali byť tepna aj žila vopred starostlivo pripravené, aby lymfatické cievy alebo perihilárne tukové tkanivo nenarušili presné umiestnenie spôn. Druhé odporúčanie sa všeobecne nevzťahuje na použitie endovaskulárnych zošívačiek. Ak sú tepna a žila rozdelené pomocou endovaskulárneho staplera, je potrebné zvlášť dbať na to, aby kovové svorky umiestnené v blízkosti obličkového hilu neboli súčasťou svorky. Okrem toho je potrebné pred použitím náplne endovaskulárneho zošívača starostlivo skontrolovať.