Kompresia a choroby periférnych tepien - praktický lekár
Podľa súčasnej situácie v štúdii je kompresívna liečba povolená u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou aj s okluzívnym ochorením periférnych artérií (PAD), ak sú k dispozícii určité minimálne hodnoty perfúzie. Prerušovaná pneumatická kompresia môže dokonca zlepšiť arteriálnu perfúziu u pacientov s PAOD.
V súčasných pokynoch AWMF pre lekársku kompresnú terapiu z roku 2019 je pokročilá okluzívna choroba periférnych tepien uvedená ako kontraindikácia. 1 Toto usmernenie presne určuje, ktoré parametre by sa mali vzťahovať na kvantifikáciu PAD ako „pokročilého“ vo vzťahu k flebologickej kompresnej terapii. Advanced PAOD sa predpokladá, ak platí jeden z nasledujúcich parametrov:
V tejto práci, ktorá je tak relevantná pre definíciu kontraindikácie pokročilého arteriálneho okluzívneho ochorenia, Mosti et al. 25 pacientov so zmiešanými vredmi na nohách, ktorí mali tlak v členkoch a tepnách v priemere 95 mmHg a index v členkoch a rukách v priemere 0,58. Dokázali preukázať, že signál laserového toku na prstoch, t. J. Distálne od kompresných obväzov, sa významne znižuje iba pri kompresnom obväze s tlakom nad 40 mmHg. Je zvlášť pozoruhodné, že v tejto skupine pacientov sa tlak na prstoch a parciálny tlak kyslíka pri kompresii neznížili, ale skutočne sa zvýšili! Napríklad tlak na nohe sa zvýšil o deväť percent s kompresným obväzom medzi 31 a 40 mmHg a s kompresným obväzom medzi 41 a 50 mmHg dokonca o 13 percent. Transkutánny parciálny tlak kyslíka v palci na nohe sa tiež významne zvýšil pri kompresných obväzoch od 31 do 40 mmHg.
Na pozadí zvyšujúcich sa hodnôt perfúzie pri kompresii s arteriálnou okluzívnou chorobou je potrebné položiť si otázku, či okrem týchto zmien v kožnej mikrocirkulácii môžu existovať aj klinicky zistiteľné pozitívne účinky kompresnej liečby pri arteriálnej okluzívnej chorobe.
Pozitívny vplyv na IPK
Tento pozitívny účinok kompresívnej terapie pre špeciálnu formu, a to prerušovanú pneumatickú kompresiu (IPC), bol v skutočnosti dobre zdokumentovaný pre pacientov s PAOD. Pri IPC s hodnotami tlaku 120 mmHg a inflačnými cyklami štyri sekundy a deflačnými cyklami 16 sekúnd pri troch cykloch/minútu dochádza k významnému zvýšeniu pešej vzdialenosti a tiež k indexu členkového ramena, ak sa táto terapia vykonáva denne počas piatich mesiacov Uskutoční sa 2,5 hodiny. 3 Tieto a podobné výsledky sa odrazili v systematickom prehľade a metaanalýze IPK, ktorú vypracovali Oresanya a kol. 2018, v ktorom sa IPK považuje za efektívnu neinvazívnu možnosť liečby pacientov s prerušovanou klaudikáciou. 4 Pravidlo AWMF pre IPK je formulované podobným spôsobom. 5 Tu sa PAD so stabilnou prerušovanou klaudikáciou alebo kritickou ischémiou považuje aj za indikáciu IPK, ak nie je možný program vedeného cvičenia a intervenčná alebo chirurgická rekonštrukcia nie je možnosťou.
Mechanizmus pôsobenia IPK u PAOD je videný tak, že tlak v žilách nôh je znížený vyprázdňovaním žíl. Zvyšuje sa tak arterio-venózny tlakový gradient a následne aj arteriálny prítok. Tento zvýšený arteriálny prítok zvyšuje šmykové sily ako stimul pre angioneogenézu.
Doteraz je o kompresných pančuchách pomerne málo údajov. Aspoň Calvacante a kol. 2017 ukázal, že v šesťminútovom teste chôdze pod kompresnými pančuchami nedošlo u pacientov s prerušovanou klaudikáciou k žiadnemu významnému zníženiu pešej vzdialenosti v porovnaní s placebovými pančuchami. 6.
Na tomto pozadí sú osobitne zaujímavé štúdie uskutočnené autormi o novo vyvinutej kompresnej pančuche (Bauerfeind Venotrain® angioflow). Účinnosť a bezpečnosť tejto pančuchy sa skúmali v prospektívnej sérii otvorených prípadov s jedným centrom. Pančucha je konštruovaná tak, aby mala v chodidlovej časti minimálny pokojový tlak. Pokojový tlak na dolnú časť nohy v rozmere B zodpovedá triede kompresie 1, ale pracovný tlak na triedu kompresie 3 v dôsledku veľmi vysokej tuhosti v porovnaní s inými výrobkami v triede kompresie 1. Príznaky spôsobené chronickou venóznou nedostatočnosťou (CVI) je možné významne zlepšiť podľa skóre sťažnosti Varicose-Veins-Symptoms Questionnaire (VVSymQ). Zároveň ako miera bezpečnosti kompresnej pančuchy zostal arteriálny tlak na palec na nohe neznížený u všetkých pacientov s PAOD (merané pomocou systému AngETM na 8 aPPG, SOT Medical Systems).
Je potrebné minimálne prekrvenie
Podľa súčasných údajov je možné kompresnú terapiu vykonať bez problémov u pacientov trpiacich CVI aj PAD, pokiaľ sú prítomné určité minimálne hodnoty perfúzie (index členok-rameno nad 0,5, tlak v členku-tepny nad 60 mmHg) (Obr. 2). Prinajmenšom s IPK sa u pacientov s PAD ešte zlepšuje arteriálna perfúzia. Kompresívna terapia sa mohla v posledných rokoch používať opatrne a opatrne u pacientov s PAD.
1 Rabe E. a kol. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-005.html
2 Mosti G a kol. J Vasc Surg 2012; 55: 122-128.
3 Delis KT a kol. Ann Surg. 2005; 241 (3): 431-441.
4 Oresanya L a kol. J. Vasc Surg. 2018; 67 (2): 620-628.
5 Schwahn-Schreiber C a kol. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-007.html
6 Cavalcante BR a kol. Ann Vasc Surg 2017; 40: 239-242.
Autori
Prof. Dr. med. Markus Stücker¹,
DR. med. Thomas Hummel²,
DR. DR. med. Dominic Mühlberger²,
Prof. Dr. med. Stefanie Reich-Schupke¹
¹Klinika pre dermatológiu, venerológiu a alergológiu, Centrum pre žily na klinikách dermatologickej a vaskulárnej chirurgie, Ruhr University Bochum
² Klinika pre vaskulárnu chirurgiu, Ruhr University Bochum, Centrum pre žily na klinikách dermatologickej a vaskulárnej chirurgie, Ruhr University Bochum