Konektivitída. letná škola reumatológia. Sabine Adler. RIA Oddelenie reumatológie, klinickej imunológie a alergológie

Letná škola konektivitídy Reumatologie Sabine Adler Oddelenie reumatológie, klinickej imunológie a alergológie

škola

Pani B. * 1993 únavová vyrážka difúzne zmeny pokožky vypadávanie vlasov 2009

Klinika SLE Kožné zmeny (50 - 80%) Erytém motýľov, vynechané nasolabiálne záhyby Diskoid Lupus Fotocitlivosť Oronazálny vred Vypadávanie vlasov Vaskulitída kože 4

Kožné zmeny na klinike SLE 5

Zapojenie kĺbu do SLE artralgie u 80%: väčšinou symetrické, malé deformácie kĺbov: 5-10% (Jaccoudova artropatia) pretiahnutie kapsuly bez poškodenia Ms B, 24 6 rokov

Juvenilná pacientka so SLE, pani B. Vek nástupu z Portugalska súčasný prejav 8 rokov 24 rokov koža srdce oblička hematologická myozitída očné kĺby

SLE a srdcová manifestácia 10 - 30% perikarditída v súvislosti so zmenami chlopne serositis, Libman-Sacksova endokarditída predčasná artérioskleróza (až 17-násobne zvýšené riziko srdcového infarktu) 8

I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Lupus s perimyokarditídou

Epidemiológia SLE Prevalencia: 40/100 000 Výskyt 1-10/100 000 f: m 9: 1 Vekový vrchol 15-45 rokov 10

Pani B. * 1993 2011-2014 progresívne kožné zmeny progresívny nefrotický syndróm (> 10 g/d) anémia trombopénia občasná leukopénia

Pani B. * 1993 2014 epistaxa, urgentná liečba, koagulačná horúčka, dyspnoe, oligoanúria, jednotka intenzívnej starostlivosti ANV => dialýza mozgový záchvat DD?

Pani B. * 1993 glomerulárna hematúria, proteinúria 13

Pani B. * 1993 glomerulárna hematúria, proteinúria punkcia obličiek: lupus nefritída triedy IV difúzny proliferatívny GN doplnok C3 14

Pani B. * 1993 Antifosfolipidová protilátka? klinická vaskulárna oklúzia gravidita chorobnosť laboratórium (2x/12 týždňov) lupus antikoagulant anti-kardiolipín AK (IgM, IgG) anti-beta-2 glykoproteín kombinácia 1 klinického + 1 laboratórneho kritéria 15

živéo racemosa organické reticularis funkčné 16

Pani B. * 1993 mozgová MR 7. novembra 2014

Príznaky SLE Juvenilný SLE dospelý SLE [%] [%] horúčka 67 51 Sicca 6 20 generalizovaný erytém 20 9,5 «chilblains» 9 1 Département de Rhumatologie & Immunologie Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009

Príznaky SLE Juvenilný SLE Dospelý SLE [%] [%] Hemolytická anémia 39 13 Proteinúria 64 43 Glomerulonefritída 63 36 Encefalopatia 20 5 Département de Rhumatologie & Immunologie Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009

Ktoré laboratórne testy na SLE? Redukcia krvi, krvný obraz CRP Komplement C3, C4 ANA (95%) Anti-dsDNA (70%) Anti-Sm (30%) Anti-Ro = SSA (30%), Anti-La = SSB (20%) Antifosfolipidové protilátky 20

SLE typické laboratórne ESR, CRP normálne, leukopénia, anémia C3, C4 ANA, dsdna anti-kardiolipín-AK IgG + test Crithidia luciliae 21

Výsledok SLE pre mladých SLE 5 rokov UL 100% 10 rokov UL 90% kumulatívne poškodenie koncových orgánov 50-60% frekvencia nástupu SLE pred 16 LJ 15-20% Ravelli A, Curr Opin Rheum, 2005

SLE Prevažne mladé/veľmi mladé ženy Činnosť choroby pri nástupe mladistvého Kontrola choroby (multifaktoriálna) Priemerná dĺžka života (srdcová/obličková: 16 rokov) Záver: invazívna diagnostika, vynútená imunosupresia, dôkladné kontroly Brunner H, Arthr Rheum, 2008; 58: 556-562 Hersh AO, Arthr Rheum 2009; 61: 13-20

Kritériá klasifikácie SLICC od roku 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics 11 klinických kritérií 6 imunologických kritérií Klasifikácia SLE podľa kritérií 4/17, vrátane najmenej jedného klinického a jedného imunologického kritéria alebo biopsie lupusovej nefritídy s ANA alebo dsdna-ak Petri M a kol., Artritída Rheum 2012; 64 (8): 2677-2686 24

Všeobecné informácie o slnečnej ochrane, tiež v zime SPF 50! žiadne exogénne estrogény (s aktívnym lupusom alebo fosfolipidovým AK) liečba kardiovaskulárnych rizikových faktorov 25

Lieková terapia: prehľad prejavov artritída, vyrážka, ústavné príznaky Liečba prednizolón NSAID hydroxychlorochín, chlorochín MTX serozitída, prednizolón + imunosupresíva: hematologické a MTX, azatioprín, cyklosporín, ťažká nerenálna inhibícia prejavov stimulácie B-bunkami (brušný luximumab) v prípade refrakčnej choroby Prednizolón + cyklofosfamid alebo MMF Pre refraktérne kúry rituximab 26

Výskyt systémovej sklerózy 0,6–122/milión (nižší v severnej Európe) prevalencia 1–25/100 000 obyvateľov ženy/muži 3: 1 vek 5. 6. dekáda Distler O, Gay St, Internist 2010 28

Systémová skleróza zriedkavé ochorenie časté komplikácie multisystémové autoimunitné ochorenie ukladanie extracelulárnej/intracelulárnej matrix: akumulácia kolagénu fibróza kože a vnútorných orgánov ničiaca angiopatiu => infarkty kože a orgánov 29

Systémová skleróza Skorá fáza Neskorá fáza Imunitná aktivácia Perivaskulárne infiltráty Poškodenie endotelu Vaskulopatia Strata kl. Plavidlá Depozícia extracelulárnej matrix Fibróza Weedon: Skin Pathology 2. vydanie, Elsevier 2007 Département de Rhumatologie Krieg & T, Immunologie Takehara K, Clinique/Allergologie Rheumatol 2009 30

Systémová skleróza zriedkavé ochorenie časté komplikácie multisystémové autoimunitné ochorenie extracelulárna/intracelulárna depozícia matrix obmedzený alebo difúzny kožný prejav 3: 1 31

Systémová skleróza Raynaud obmedzená SSc mesiace až roky preexistujúca difúzna SSc do jedného roka pred nástupom sklerodermie Kožná sklerodermia distálne od celej postihnutej kože Lakte Všeobecné príznaky žiadne Príležitostne silná Pľúcna pľúcna hypertenzia Intersticiálna pneumopatia Kĺby šliach šliach v gastrointestinálnom trakte Palma manus atonálna intestinálna absorpcia, bakteriálny nadmerný rast, Autoprotilátky proti myokarditíde Anti-centroméra AK Anti-topoizomeráza-1 (Scl-70) Anti-RNA polymeráza III Département de Rhumatologie Od: Villiger & PM, Immunologie Rheumatologie Clinique/Allergologie Kurz, Thieme Verlag 32

Systémová skleróza zriedkavé ochorenie časté komplikácie multisystémové autoimunitné ochorenie extracelulárna/intracelulárna depozícia matrix obmedzená alebo difúzna kožná manifestácia postihnutie viacerých orgánov: pokožka 98% pľúca 20 - 60% srdce 20% obličky 20% GI trakt 60 - 80% 33

Systemic Sclerosis Medsger TA Jr, Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis, 2nd ed. Departement de Philadelphia: Rhumatologie Lippincott & Immunologie Williams Clinique/Allergologie & Wilkins, 2004, pp 17-28. 34

Systémová skleróza kože obmedzená verzus difúzny edém indurácia atrofia/skleróza indurácia kože 35

Systémová skleróza kože Rodnanove skóre pokožky 36

Systémová skleróza pokožka/tvár skrátená frenulum jazyka mikrostómia znížené otvorenie úst problémy s žuvaním prehĺtanie sťažuje zubára! 37

Cievne zmeny systémovej sklerózy: Raynaudov fenomén zmena farby porucha jedného prsta lokálna vazoreaktivita abnormálna vazokonstrikcia - digitálne artérie - kožné arterioly 38

Vaskulárne zmeny systémovej sklerózy: Raynaudov fenomén vazokonstrikcia/vazospazmus ischémia reperfúzia 39

Systémová skleróza GI trakt od úst po konečník Reflux Poruchy resorpcie Nedostatky Hnačka Inkontinencia stolice 40

Systémová skleróza pľúcna vaskulopatia PAH fibróza ILD 41

Systémová skleróza pľúc ILD 42

Systémová skleróza Mc Laughlin, Rheumatology 2009 43

Diagnostika systémovej sklerózy klinika laboratórium kapilárna mikroskopia röntgen - koža, Raynaud - ANA, ak je to potrebné Scl 70, ACA - záhyb nechtov prstov - ruky, diagnostika pľúcnych orgánov - kreatinín, stav moču - funkcia pľúc - EKG, echokardiografia - katéter pravého srdca - zobrazovanie pažeráka 44

Systémová skleróza Diagnostika Kritériá ACR Hlavné kritérium Sklerodermia proximálne metakarpofalangeálne kĺby Sekundárne kritérium - Sklerodaktylia - jazvy v tvare jamiek alebo strata látky v distálnom mäkkom tkanive prstov - bilaterálna pľúcna fibróza Hlavné kritérium alebo 2 sekundárne kritériá

Liečba systémovej sklerózy Raynaudova ochrana proti nachladnutiu, masť obsahujúca dusičnany, antagonisty vápnika, ACE inhibítory trofické poruchy reflux obličiek - infúzie prostacyklínu (iloprost), inhibítory fosfodiesterázy (PDE) -5 (sildenafil), antagonisty endotelínových receptorov (bosentan) - ACE inhibítory (dialýza), Transplantácia) - prokinetika, inhibítory protónovej pumpy zvyšok GI traktu - v prípade potreby cyklické antibiotiká na premnoženie baktérií 46

Liečba systémovej sklerózy Intersticiálna choroba pľúc - cyklofosfamid Pľúcna arteriálna hypertenzia Antagonisti endotelínových receptorov (bosentan) Inhibítory fosfodiasterázy (PDE) -5- deriváty prostacyklínu (parenterálne alebo inhalačné) Antagonisti vápnika Domáca kyslíková terapia, transplantácia pľúc a - transplantácia vysokých dávok kmeňových buniek v prípade rýchlej progresie k chemoterapii

Liečba systémovou sklerózou Neexistuje žiadna základná liečba. Vždy je indikovaná symptomatická liečba Optimalizácia kvality života 48

Systémová skleróza Faktory určujúce prognózu 1. Sedimentácia krvi> 25 mm/1 h 2. Postihnutie obličiek s proteinúriou 3. Pľúcna fibróza s DLCO 10 mg počas dlhšieho obdobia Bryan C a kol., Arthritis Rheum 1999 Fransen J a kol., Arthritis Rheum 2011 Département de Rhumatologie & Immunologie Mok Clinique/Allergologie CC a kol., Arthritis Rheum 2011 49

definícia primárneho Sjogrenovho syndrómu autoimunitný zápal exokrinné žľazy slinné žľazy slzné žľazy (pankreas) sekundárne deštruktívne 50

primárny Sjögrenov syndróm epidemiológia incidencia 4 na 100 000 obyvateľov prevalencia 0,2% ženy: muži 9: 1 (20: 1) vo veku 40-60 rokov. Druhé najčastejšie autoimunitné ochorenie po RA 51

Symptómy primárneho Sjögrenovho syndrómu Kľúčové príznaky - suché oko - sucho v ústach (- sucho v nose) žľazové príznaky - xeroftalmia => keratokonjunktivita sicca - xerostómia 52

primárny Sjögrenov syndróm Mimozemské príznaky Únava, horúčka Artralgia Raynaud Zriedkavé: Tracheobronchitída, intersticiálna pneumonitída Intersticiálna nefritída GI trakt: napr. Dysfágická neuropatia, leukocytoklastická vaskulitída 53

diagnóza primárneho Sjögrenovho syndrómu Schirmerov test: zvlhčenie 50 Lz/4 mm 2 58

primárna liečba Sjögrenovým syndrómom symptomatická liečba hydratácia, zvlhčovanie vzduchu prerušenie liečby podporujúcej sicca lokálna symptomatická liečba umelé slzy umelé sliny, žuvačky, ošetrenie zubnej hygieny, pozor na únavu kandidózy, artritídu, hypergamaglobulinémiu hydroxychlorochín, možno závažnejšie cykly rituálov/vaskulitídy MTX, 59

primárny Sjögrenov syndróm Komplikácie Strata zubov Ulcerácia rohovky (amauróza) Postihnutie vnútorných orgánov (CNS až 25%) Polyneuorpatia Riziko malígnych lymfómov približne 5% (MALT alebo B-bunkové lymfómy) 60

primárny Sjögrenov syndróm Ako postupovať pri príznakoch sicca História - liečba/overenie nikotínu Príznaky Sicca - Schirmerov/Saxonov test ďalšie sekundárne príčiny - autoimunitné ochorenia laboratórium - protilátky, ESR, - biopsia gama globulínovej sliny zo žliaz na pery - histológia +/- 61 extraglandulárnych príznakov symptomatické/špecifické prejavy

Diferenciálna diagnostika konektivity Choroba Klinické vlastnosti Autoprotilátky SLE Systémová skleróza Exantém motýľov, fotocitlivosť, alopécia Indurácia kože, Raynaud, porucha motility pažeráka ds-dna-ak Sm-AK Scl-70-AK Centromere-AK Dermato-, polymyozitída svalová slabosť, - bolesť, typické kožné zmeny polymyozitídy AK (cytoplazmatický vzor) Sjögrenov syndróm MCTD Sicca príznaky, opuch príušnej žľazy, opuch prsta, Raynaud, synovitída, myozitída SSA-AK, SSB-AK U1-RNP 62