Konsiliarlabor f; r Treponema diagnóza syfilisu
Laboratórna diagnostika syfilisu
Prirodzeným hostiteľom patogénu syfilisu Treponema pallidum sú ľudia. K prenosu dochádza takmer výlučne pri priamom sexuálnom kontakte priamym kontaktom s infekčnými výkvetmi primárneho a sekundárneho stupňa. V asymptomatických fázach skorej latencie takmer neexistuje riziko kontaktu s pokožkou alebo sliznicami kvôli nízkemu počtu perzistentných patogénov, ale určite existuje riziko pre krvný obeh. Všetky neskoršie štádiá infekcie sú označené ako neinfekčné z potenciálne infekčných raných štádií.
Slzy a spermie sú irelevantné ako zdroje infekcie. V prípade orálneho kontaktu (bozkávanie, orálny sex) môže dôjsť k prenosu patogénu, ak dôjde k syfilitickej lézii na úrovni úst. Inak sa sliny tiež považujú za neinfekčné.
Nepriamy prenos patogénov je možné prakticky vylúčiť, pretože T. pallidum je mimoriadne citlivý na všetky vplyvy prostredia, najmä na kolísanie teploty, vysychanie alebo na účinky čistiacich prostriedkov.
Priamy dôkaz
Priama detekcia patogénu je vo všeobecnosti možná iba v počiatočných štádiách syfilisu z dráždivého vylučovania primárnej lézie alebo z výkvetov sekundárneho štádia pomocou mikroskopie v tmavom poli (obr. 6). Vyšetrenie musí prebehnúť ihneď po odstránení materiálu. Vyhodnotenie testu si vyžaduje rozsiahle praktické skúsenosti. Vzorky z gastrointestinálneho traktu alebo z ústnej dutiny nie sú vhodné.
Alternatívne je možné ster vatovým tampónom (bez konzervačných látok) zo všetkých častí tela vyšetriť v špeciálnom laboratóriu pomocou treponemickej PCR. Diagnostická hodnota tejto časovo náročnej a nákladnej vyšetrovacej techniky však nebola jednoznačne objasnená. V zásade je možné pomocou treponema PCR vyšetriť aj vzorky tkaniva, krvi, mozgovomiechového moku alebo komorovej vody, čo by však malo byť vyhradené pre konkrétne otázky. Je dôležité si uvedomiť, že žiadny priamy ani nepriamy detekcia negatívnych patogénov nevylučuje syfilis.
Spôsob voľby
Metódou voľby pre laboratórnu diagnostiku syfilisu je detekcia protilátok z celej krvi alebo séra. Ak je podozrenie na neurosyfilis a v sére sú pozitívne protilátky, musí sa vyšetriť súbežne odobratá vzorka séra a likéru. Pretože treponemické protilátky sú veľmi stabilné v krvi a alkohole, zasielanie vzoriek je bezproblémové a zodpovedá postupu pri iných sérologických testoch. Dôležité je správne označenie vzorky, informácie o aktuálnom klinickom probléme a prípadne o predchádzajúcich nálezoch alebo histórii liečby. To je rozhodujúce pre výber vhodných testov v laboratóriu a predovšetkým pre vyhodnotenie nálezov.
| test | princíp | Citlivosť (%) | Špecifickosť % | |
| Skoré štádium | Neskoré štádium | |||
| RPR-VDRL | RPR = R apid P lasma R eagin VDRL = Laboratórium pre výskum chorôb Detekcia kardiolipínu- Protilátky, nie je špecifický pre patogén, kvantitatívny | 50-85 | neošetrené: 60-96 liečených: 6 | 97 |
| TPPA | T reponema P allidum P článok- Aglutinačný test; špecifický pre patogén, kvantitatívny | 60-100 | neošetrené: 100 liečených: 96 | > 99 |
| IgG + IgM vyhľadávací test | IgG + IgM špecifický pre T. pallidum; špecifický pre patogén, semikvantitatívne | 98 | neošetrené: 100 liečené:> 98 | > 99 |
| IgG imunoblot | IgG špecifický pre T. pallidum; špecifický pre patogén, kvalitatívny | 95 | 99 | > 99 |
| IgM imunoblot | IgM špecifický pre T. pallidum; špecifický pre patogén, kvalitatívny | 90 | neošetrené: 64 -> 20 vrodené: 80 | > 99 |
Obr Sérologické testy
Rýchly test
Spoľahlivé tvrdenia o citlivosti zatiaľ nie sú možné pre rýchle testy na syfilis, ktoré sa v poslednej dobe čoraz viac šíria. Rýchle testy na syfilis neodporúčajú odborné výbory, napr. Nemecká spoločnosť STI, RKI alebo Inštitút Paula Ehrlicha, ale ani WHO.
Konverzia ser
Obr. 8 Sérologický priebeh syfilisu
Skríningové testy na syfilis sa stanú pozitívnymi asi 2 - 3 týždne po infekcii a potom zvyčajne zostávajú pozitívne ešte mnoho rokov, väčšinou po celý život. Protilátky špecifické pre treponému môžu len pri veľmi včasnej liečbe opäť klesnúť pod detekčný limit (obr. 8).
Test fluorescenčnej absorpcie protilátky proti treponému (FTA-ABS) je celosvetovo akceptovaný ako potvrdzujúci test na syfilis. Alternatívne bežné laboratóriá používajú imunobloty. Aj tu nie je citlivosť vždy dostatočná, čo má za následok, že pozitívne výsledky testov závislosti môžu byť tiež nesprávne interpretované ako nešpecifické. Podľa novších diagnostických odporúčaní možno imunotesty použiť aj na skríning TPPA/TPHA a naopak test TPPA/TPHA možno použiť aj ako potvrdzujúce testy na skríning imunotestu. To má výhodu v tom, že titer TPPA/TPHA je možné následne určiť aj počas skríningu pomocou EIA alebo chemiluminiscenčných testov, čo je užitočné pri interpretácii nálezov. Ak sú testy na vyhľadanie a potvrdenie pozitívne, považuje sa to za dôkaz špecifickej imunitnej odpovede proti T. pallidum bez ohľadu na možné štádium infekcie.
Posúdenie činnosti
Patogénne špecifické IgM protilátky (19S IgM FTA ABS test, IgM imunoblot, IgM EIA) a nešpecifické lipoidné protilátky (VDRL, RPR, Cardiolipin-KBR) je možné stanoviť kvantitatívne. Špecifické IgM a netreponemálne lipoidné protilátky nemožno považovať za alternatívy, ale za doplnkové testovacie metódy. Test RPR (Rapid Plasma Reagin) je modifikáciou testu VDRL. Titre stanovené oboma metódami sú porovnateľné. Kardiolipín KBR má zvyčajne za následok vyššie hodnoty titra. Návrhy na vyhodnotenie titrov lipoidných protilátok sa celosvetovo týkajú testu VDRL alebo RPR, nie však kardiolipínu KBR.
Pri počiatočnej infekcii syfilisom sa vysoké titre protilátok IgM nachádzajú v počiatočnom štádiu s pôvodne negatívnym nálezom lipoidných protilátok. Pri neskorých latentných infekciách a neskorých štádiách syfilisu môže byť výsledok špecifickej protilátky IgM negatívny, zatiaľ čo lipoidné protilátky sú stále detekovateľné. Reinfekcie syfilisu, ktoré sú dnes pomerne bežné, zvyčajne vykazujú vysoké titre lipoidných protilátok, zatiaľ čo výsledok špecifických protilátok IgM sa môže meniť od negatívnych po vysoko pozitívne. Nález IgM protilátky sa môže líšiť v závislosti od metódy. Test 19S-IgM-FTA-ABS prináša pozitívnejšie výsledky ako imunoblot IgM-EIA a IgM. Je dôležité mať na pamäti, že negatívny nález IgM protilátok zásadne nevylučuje aktívny syfilis vyžadujúci liečbu! Laboratórne výsledky musia byť vždy interpretované v kontexte anamnézy a súčasnej klinickej situácie jednotlivého pacienta.
Prof. Dr. med. Hans-Jochen Hagedorn
Národné konzultačné laboratórium pre Treponema (diagnostika a terapia) Siemensstr. 40 32105 Bad Salzuflen, Nemecko
E-mail: [email protected]
Správy
Kontrola 35
22. novembra 2020: Skríning na hepatitídu B a C, nová časť zdravotnej prehliadky