Kortikosteroidy intraartikulárne - farmaceutická kritika - uverejnené online

Kortikosteroidy intraartikulárne

Prehľad

Kortikosteroidy sa intraartikulárne používajú už 40 rokov. Mnoho aspektov tejto terapie napriek tomu zostáva nevysvetlených, napríklad relatívna účinnosť a doba pôsobenia jednotlivých prípravkov, dlhodobé nežiaduce účinky a úspešnosť liečby pri rôznych ochoreniach kĺbov. Zdá sa, že skúsenosti s každodennou praxou a získané vedomosti sa zvlášť výrazne líšia, pokiaľ ide o intraartikulárne podávanie steroidov. (1)

uverejnené

Účinok kortikosteroidov

Kortikosteroidy pôsobia protizápalovo prostredníctvom krvných ciev, zápalových buniek a nebunkových faktorov. Pôsobia proti rozšíreniu ciev a znižujú priepustnosť kapilár a synoviálnej membrány. Syntéza prostaglandínov a leukotriénov je inhibovaná. Steroidy zabraňujú migrácii bielych krviniek (najmä monocytov a makrofágov) do oblasti zápalu. (2) Neskorá fáza zápalu s množením kapilár a fibroblastov, tvorbou kolagénu a zjazvením je tiež inhibovaná.
Tieto účinky možno pozorovať pri zápaloch rôznych príčin. Steroidy však zvyčajne nemajú žiadny vplyv na príčinu zápalu, takže majú iba symptomatický účinok.

Rozdiely medzi prípravkami

Klinická aplikácia

Akútna dnová artritída alebo akútna chondrokalcínová artritída (pseudodna) všeobecne reaguje rýchlo na aspiráciu synoviálnej tekutiny a instiláciu kortikosteroidov. Analýza synoviálnej tekutiny slúži tiež na zabezpečenie diagnózy. Steroidné injekcie sa odporúčajú, iba ak sú kontraindikované perorálne (nesteroidné) protizápalové lieky a ak je synovitída refraktérna na liečbu. (4) Synovitída periférnych kĺbov pri séronegatívnych spondylartropatiách (Bechterew, Reiter, artritída pri psoriáze, juvenilná polyartritída) často hovorí dobre. Injekcie kortikosteroidov. Intraartikulárna terapia je zvlášť užitočná v prípade oligoartikulárneho postihnutia. Zápalová artritída sa môže vyskytnúť aj pri sklerodermii, systémovom lupus erythematosus, polymyozitíde a Behcetovej chorobe. Ako doplnok k systémovej liečbe sa používali intraartikulárne injekcie kortikosteroidov. Kontrolované štúdie však nie sú k dispozícii pre žiadne z kĺbových ochorení uvedených v tejto časti.

Termín ramenná periantropatia zahŕňa choroby s rôznymi patologicko-anatomickými substrátmi. Najčastejšie sú bolesti v ramenách spôsobené rotátorovou manžetou alebo léziami šliach bicepsu; Zápalové zmeny v kĺbovom puzdre a/alebo burze sú ďalšie dôležité príčiny. Klinicky je v popredí bolesť a viac alebo menej výrazné obmedzenie pohyblivosti. Môžu sa tu tiež použiť intra- alebo periartikulárne injekcie kortikosteroidov.
V kontrolovanej štúdii dostalo celkovo 86 ľudí s periantropatiou ramena dve injekcie prednisolónacetátu (každý po 50 mg) alebo fyziologického soľného roztoku. „Slepé“ hodnotenie po šiestich týždňoch odhalilo významné zlepšenie pasívnej mobility pri injekciách steroidov; Medzi skupinami nebol výrazný rozdiel, pokiaľ ide o úľavu od bolesti. (11)

Nežiaduce účinky a komplikácie

Zlepšenie pozorované po intraartikulárnej injekcii do oblasti iných (neinjikovaných) kĺbov je dôležitou indikáciou systémového účinku injekčných steroidov. U diabetikov sa môže zhoršiť metabolická situácia. Je tiež možné potlačenie regulačnej slučky hypotalamus-hypofýza-nadobličky. (12)
Môžu sa vyskytnúť alergické reakcie, dysfória, sčervenanie tváre, nevoľnosť, dočasná slabosť končatiny.

Po intraartikulárnej injekcii sa môže vyskytnúť lokálne zahriatie, citlivosť, opuch, stuhnutosť alebo dokonca silná bolesť. Tieto príznaky sa objavujú niekoľko hodín po injekcii a spontánne ustávajú po 24 až 72 hodinách. Predpokladá sa, že samotné steroidné kryštály sú spúšťačom tohto sterilného zápalu. (13) Ak takýto zápal pretrváva, mala by byť pomocou kĺbovej punkcie vylúčená infekčná artritída.

Injekcia kortikosteroidov do infikovaného kĺbu prispieva k zničeniu kĺbu, a preto je prísne kontraindikovaná. Samotná injekcia - ale tiež hematogénna - môže po injekcii kortikosteroidu viesť k infekčnej artritíde. Spravidla to spôsobuje Staphylococcus aureus. Gramnegatívne baktérie sa môžu vyskytnúť u pacientov s infekciami urogenitálneho a gastrointestinálneho traktu, ako aj pri intraabdominálnych infekciách. Mykobaktérie alebo huby sa veľmi zriedka vyskytujú ako patogény. Zdá sa, že traumatická injekčná technika zvyšuje riziko infekcie. Celkovo sa infekcia očakáva medzi 14 000 a 50 000 injekciami do kĺbov. (4)

Koža a podkožie

Kortikosteroidy môžu vstúpiť do tkaniva pozdĺž prepichovacieho kanála, najmä ak sú podané pod tlakom a ihla je zle umiestnená. V dôsledku toho môže dôjsť k nekróze podkožného tuku, atrofii kože a hypopigmentácii. Tieto zmeny sú často reverzibilné. Pred natiahnutím sa odporúča ihlu vypláchnuť napr. Lidokaínom; Zvláštna pozornosť sa musí venovať exponovaným oblastiam (napr. Na Ellpharma Arch), aby sa suspenzie kryštálov nepodávali subkutánne.

Po injekcii interfalangeálnych kĺbov sa pozorovali reverzibilné kapsulárne kalcifikácie. Predpokladá sa, že tieto asymptomatické zmeny boli spôsobené únikom kortikosteroidov zo spoločného priestoru.

Kontraindikácie

Absolútne a relatívne kontraindikácie sú uvedené v tabuľke 2. Ich základom je hlavne zvýšené riziko infekcie, poškodenia chrupavky alebo kostí alebo koagulopatie.

Tipy pre prax

Závery

Málokto z lekárov zásadne pochybuje o tom, že intraartikulárne (alebo dokonca paraartikulárne) injekčne podávané kortikosteroidy môžu byť užitočné. To platí najmä pre použitie na kĺby, ktoré boli postihnuté zápalom. Počet skutočne zmysluplných štúdií je veľmi malý. Je nepravdepodobné, že intraartikulárne podávané steroidy niekedy prinesú viac ako symptomatické zlepšenie. Vzhľadom na nežiaduce účinky (systémové účinky, infekčná artritída, poškodenie chrupavky) by mala byť indikácia pre intraartikulárnu injekciu kortikosteroidov čo najopatrnejšia.