Krvná korisť; nnung; časopis pre farmáciu

Krvné zrazeniny sa podieľajú na mnohých ochoreniach kardiovaskulárneho systému. Antikoagulačné lieky údajne znižujú riziko tvorby krvných zrazenín

Od hemostázy po vaskulárnu oklúziu: Skutočne užitočné krvné doštičky (tu zelené, vedľa červených a bielych krviniek) môžu tiež spôsobiť poškodenie

Čo znamená antikoagulant?

Približne milión ľudí v Nemecku užíva dlhodobo antikoagulačné lieky.

Naša zrážanlivosť krvi je zložitá súhra medzi tvorbou a opätovným rozpúšťaním krvných zrazenín. Na jednej strane toto neustále blokovanie zaisťuje rýchlu hemostázu.

Na druhej strane zaisťuje, že krv zostáva tekutá a cievy prechádzajú. Hemostáza so zahrnutím koagulácie sa nazýva hemostáza.

Ak prevládajú koagulačné faktory, nastáva nerovnováha. Potom môže vzniknúť krvná zrazenina (trombus), ktorá uzatvára cievy.

Antikoagulačná liečba môže zabrániť tomuto riziku a možným obávaným následkom, ako je srdcový infarkt, mŕtvica alebo pľúcna embólia.

Krvné zrazeniny: nepredvídateľný priebeh

Krvná zrazenina (krvná zrazenina, trombus) môže viesť buď k vaskulárnej oklúzii v mieste, kde sa vyskytuje. Toto je potom trombóza. Ak sa trombus prenáša spolu s krvou a neskôr uviazne v cievnom systéme, nazýva sa to embólia, napríklad pľúcna embólia.

Kedy je potrebné trvalé zriedenie krvi?

Antikoagulačná liečba je dôležitou súčasťou liečby rôznych kardiovaskulárnych chorôb. Trvanie závisí od individuálnych charakteristík klinického obrazu a od pretrvávajúcich rizikových faktorov.

Po opakovaných trombózach a embolizáciách odborníci často odporúčajú dlhodobú liečbu antikoagulanciami.

Najbežnejšou príčinou je pretrvávajúca fibrilácia predsiení. Bez zriedenia krvi je táto srdcová arytmia často spojená so značným rizikom cievnej mozgovej príhody a vyžaduje si dlhodobú liečbu.
Aj po zavedení mechanických srdcových chlopní je počas života dôležitá inhibícia zrážania krvi.
Po trombóze alebo pľúcnej embólii zvyčajne stačí zriedenie krvi počas troch až šiestich mesiacov. Niekedy je potrebné roky alebo na celý život zabrániť tvorbe ďalších zrazenín.

Čo sa deje počas normálnej zrážania krvi?

Koagulácia krvi prebieha na niekoľkých úrovniach súčasne. Poranenie steny cievy vedie spočiatku k zúženiu ciev v mieste poranenia. Pôsobením určitého faktora z krvi a cievnej steny (von Willebrandov faktor) plávajúcich v krvnom zhluku Krvné doštičky (Krvné doštičky).

Zhlukované krvné doštičky vydávajú látky, ktoré zabraňujú hromadeniu (Agregácia) podporuje viac krvných doštičiek. Vzniká „dočasná“ zrazenina, takzvaný trombus trombocytov (biely trombus).

Zároveň látky z poškodenej cievnej steny („vonkajšia cesta“), väčšinou z endotelu (pozri obrázok nižšie: Takto dochádza k vaskulárnej oklúzii) a paralelne z určitých krvných buniek („vnútorná cesta“) aktivujú plazmatické zrážanie.

Táto skutočná koagulácia krvi prebieha v niekoľkých fázach, pričom sa hovorí o koagulačnej kaskáde. Impulz poskytuje predovšetkým takzvaný tkanivový faktor.

Táto látka aktivuje koagulačný faktor. Aktivovaný faktor aktivuje nasledujúci faktor a tak ďalej. Na konci koagulačnej kaskády sa aaktívny faktor trombín (faktor IIa) tvorba fibrínu, čo zodpovedá zrazenine. Fibrín vytvára siete a pôsobí ako lepidlo.

V niekoľkých krokoch sa prvý (biely) trombus trombocytov nakoniec vyvinie do stabilného trombu zrážania krvi. Táto fibrínová zrazenina obsahuje aj ďalšie zložky krvi, ako sú červené krvinky (odtiaľ tiež nazývané červený trombus).

V priebehu hojenia rany - a tak, aby postihnutá cieva zostala otvorená - musí byť zátka samozrejme znova rozpustená. Toto zaisťuje ďalší systém v krvi, ktorý pomocou zrážania vytvára jemne vyladenú a neustále aktívnu rovnováhu: Fibrinolýza. Dôležitou látkou v ňom, ktorá rozpúšťa trombus, je plazmín. Existujú aj ďalšie látky, ktoré „kontrolujú“ jednotlivé koagulačné faktory, aby sa zabránilo nadmernej koagulácii.

Typické lieky na riedenie krvi a oblasti ich použitia

Lieky používané na inhibíciu agregácie krvných doštičiek

Účinné látky, ktoré znižujú zhlukovanie krvných doštičiek, sa nazývajú inhibítory agregácie krvných doštičiek. Jeho hlavnou oblasťou použitia je prevencia vzniku krvných zrazenín v oblasti tepien (tepien).

Táto liečba je vhodná pre ľudí so známou artériosklerózou, tj. S kalcifikáciou tepien. Často sú postihnuté koronárne artérie, mozgové cievy, brušné a/alebo dolné cievy.

Najbežnejšou účinnou látkou pri arteriálnych vaskulárnych ochoreniach je kyselina acetylsalicylová (ASA). Náprava je známa hlavne z liečby bolesti hlavy. Na účinnú inhibíciu zhlukovania krvných doštičiek je však všeobecne potrebných 75 až 100 miligramov, podstatne nižšie množstvo aktívnej zložky ako pri liečbe bolesti (napríklad tablety proti bolesti ASA obsahujú 500 miligramov).

Ďalšími často používanými látkami na zníženie zlepenia krvných doštičiek sú účinné látky, ako je klopidogrel, prasugrel a tikagrelor. Používajú sa hlavne na liečbu po srdcovom infarkte a/alebo po zavedení stentov do koronárnych artérií, mozgových ciev alebo ciev nôh spolu s ASA.

Výber účinnej látky a dĺžku liečby určuje lekár v každom jednotlivom prípade. Ak sa dve z látok podávajú súčasne, nazýva sa to dvojitá (duálna) inhibícia krvných doštičiek.

Robí sa to niekoľko týždňov alebo mesiacov. Z dlhodobého hľadiska je všeobecne postačujúci jeden liek, zvyčajne ASA alebo klopidogrel.

Inhibítory zrážania plazmy

Po dlhú dobu boli heparín a takzvaní antagonisti vitamínu K (fenprokumón, warfarín) jedinými látkami (antikoagulanciami), ktoré boli k dispozícii na inhibíciu plazmatickej koagulácie. V posledných rokoch boli vyvinuté nové perorálne účinné látky dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban (perorálne prostriedky: majú sa užívať ústami).

Pre informáciu vopred: Existuje celkovo 13 koagulačných faktorov. Boli očíslované rímskymi číslicami podľa poradia, v akom boli objavené. Faktory II, VII, IX a X sa tvoria v pečeni v závislosti od vitamínu K.

Tieto štyri faktory závislé od vitamínu K sú blokované liekmi fenprokumon a warfarín, ktoré inhibujú zrážanie krvi.

Heparíny (tzv. Vysokomolekulárne a nízkomolekulárne heparíny) a nové perorálne inhibítory zrážania krvi blokujú hlavne jeden koagulačný faktor: faktor Xa (písmeno „a“ označuje aktívnu formu koagulačného faktora; pozri časť vyššie: „Čo sa stane pri normálnej zrážaní krvi. ? ") alebo trombín (faktor IIa).

Heparín: Väčšinou ako injekcia pod kožu

Hlavnou oblasťou použitia heparínov je prevencia trombóz (profylaxia trombózy), napríklad po operáciách, úrazoch a pripútaní na lôžko v dôsledku vážnych chorôb. Používajú sa tiež v terapii po venóznej trombóze alebo pľúcnej embólii.

Účinná látka heparín sa dlhodobo používa na prevenciu a liečbu trombóz a embólií. V posledných niekoľkých desaťročiach tzv nízkomolekulárne heparíny úlohu v týchto aplikačných oblastiach. Známymi účinnými látkami sú enoxaparín, certoparín, tinzaparín, dalteparín, nadroparín a reviparín.

Inhibujú zrážanie krvi primárnym pôsobením ako odporca aktivovaného koagulačného faktora X (t. J. Faktora Xa) (pozri vyššie).

Nízkomolekulárne heparíny majú výhody oproti bežnému heparínu v mnohých oblastiach použitia. Medzi ne patrí zlepšená účinnosť, zjednodušené použitie a menej krvácavých komplikácií. Preto vo veľkej miere nahradili pôvodný heparín (pre jednoduchosť ich všeobecne budeme nazývať heparín).

Heparíny účinkujú krátko po injekcii do tukového tkaniva pod kožou („brušné injekcie“, subkutánne). Injekčná striekačka je potrebná raz denne na prevenciu trombózy a raz alebo dvakrát denne na liečbu trombózy. Dávka na injekčnú striekačku sa upravuje podľa lekárskych požiadaviek. V prevencii trombózy je to samozrejme menej ako v liečbe trombózy.

Existujú aj prípady, keď lekári môžu podať heparín do žily, napríklad v prípade akútnych kardiovaskulárnych ochorení, pri ktorých sa znovu otvoria blokované cievy (srdcový infarkt, mozgová príhoda, hrozba deštrukciou končatiny v tkanive).

Fondaparinux

V prípade Fondaparinuxu je k dispozícii ďalšia účinná látka na prevenciu a liečbu trombóz a embólií. Rovnako ako heparín, liečivo inhibuje faktor Xa, ale vyrába sa pomocou genetického inžinierstva. Injektuje sa pod kožu raz denne.

Pre trvalé zriedenie krvi alebo dlhodobú liečbu sú však potrebné antikoagulanciá, ktoré môže dotknutá osoba užívať vo forme tabliet. Toto sú protivníci vitamínu K (Kumaríny látky uvedené vyššie fenprokumón a warfarín) a nové (priame) perorálne antikoagulanciá. Tieto sa nazývajú skrátené NOAK’s alebo DOAK. Niektorým ľuďom, ktorí potrebujú trvalé zriedenie krvi, môže toto druhé uľahčiť najmä každodenný život.

Antagonisty vitamínu K (fenprokumón, warfarín)

Inhibítor vitamínu K warfarín a fenprokumón, ktorý sa používa hlavne v Nemecku, sú pravdepodobne najznámejšími účinnými látkami na zriedenie krvi. Tieto takzvané kumaríny sú od 40. rokov 20. storočia etablovaným antikoagulantom v medicíne.

V závislosti na dávke potláčajú tvorbu koagulačných faktorov II, VII, IX a X závislých od vitamínu K v pečeni (pozri vyššie: „Inhibítory zrážania krvi v plazme“).

Sú schválené pre všetky oblasti použitia uvedené vyššie (pozri časť: „Kedy je potrebné trvalé zriedenie krvi?“ Vyššie). Nezabudnite na toto:

Nové (priame) perorálne antikoagulanciá

Už niekoľko rokov sú k dispozícii nové antikoagulanciá vo forme tabliet, to znamená perorálne účinné látky, takzvané NOAK alebo DOAK. Rivaroxaban, apixaban a edoxaban (tiež nazývané Xabane) sú inhibítory aktivovaného faktora X (Xa). Dabigatran inhibuje trombín (faktor IIa).

Látky sa rozvinú v plnej miere iba pár hodín po užití tabliet, čo je porovnateľné s heparínmi a fondaparinuxom, avšak s výhodou, že sa užívajú ako tablety.

Hlavné výhody týchto látok sú:

Účinok sa ovláda ľahšie ako u protivníkov s vitamínom K. Začína sa to rýchlo (niekoľko hodín) po užití účinnej látky a končí sa to rovnako rýchlo po ukončení liečby.
Jedlo neovplyvňuje účinok.
Na kontrolu účinnosti nie sú potrebné žiadne bežné laboratórne kontroly.
Frekvencia závažného mozgového krvácania je nižšia.

Nové účinné látky sú schválené s príslušným dávkovaním pre nasledujúce oblasti použitia:

Fibrilácia predsiení so zvýšeným rizikom mŕtvice alebo embólie bez postihnutia chlopne (všetky štyri dostupné látky)
Prevencia trombózy po náhrade bedrového a kolenného kĺbu (v súčasnosti rivaroxaban, dabigatran, apixaban)
Liečba hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie

Nevýhody nových antikoagulancií v porovnaní s kumarínmi sú:

Nesú so sebou zvýšené riziko predávkovania, a tým aj zvýšené riziko krvácania so zvyšujúcim sa poškodením funkcie obličiek (čo sa najviac pozoruje u dabigatranu), pretože všetky sa vylučujú vo väčšej alebo menšej miere obličkami. Ak sú obličky slabé, dávka sa má znížiť. Výrazná slabosť obličiek je jednou z kontraindikácií tu, ale aj u odporcov vitamínu K.
Nemali by sa používať počas tehotenstva; pre tehotné ženy však existujú obmedzenia aj v prípade inhibítorov vitamínu K.
Nie sú dostatočne účinné pre umelé mechanické srdcové chlopne a nesmú sa tu používať. Terapiou podľa výberu sú potom inhibítory vitamínu K.
V prípade závažného alebo život ohrozujúceho krvácania má dabigatran priame antidotum (idarucizumab). Pre Xabane (koncentráty PPSB) sú dostupné globálne koagulanty, ktoré sa v prípade krvácania podávajú aj pod kumaríny (pozri časť „Antagonisty vitamínu K“). Špeciálne účinné antidotum je vo fáze pokusu (Adexanet).

Antagonisty vitamínu K alebo priame antikoagulanciá na zriedenie krvi?

Na túto otázku neexistuje všeobecná odpoveď. Zdá sa byť vhodné pokračovať v liečbe fenprokumónom alebo warfarínom, pri ktorých je možné dosiahnuť stabilnú antikoaguláciu bez väčších výkyvov. Za týmto účelom by najmenej 70 percent nameraných hodnôt malo byť v cieľovom rozmedzí (zvyčajne INR 2 - 3).

V situáciách, v ktorých je ťažké prestať používať fenprokumón, môže lekár zvážiť prechod na jednu z nových látok, berúc do úvahy indikáciu a rizikové faktory (vrátane zhoršenej funkcie obličiek alebo pečene).

Aj pre pacientov, ktorým stačí krátkodobá antikoagulácia alebo pre ktorých je potrebné antikoagulancium prerušiť častejšie, napríklad na odstránenie polypu v čreve alebo pri väčších zubných zákrokoch, je liečba priamym antikoagulanciom dobrou voľbou kvôli dobrej ovládateľnosti.

Na čo si dať pozor, ak užívate antikoagulačné lieky?

Je zrejmé, že liečba akýmkoľvek antikoagulačným liekom zvyšuje riziko krvácania. V každodennom živote to často nie je okamžite viditeľné, pretože lieky úplne nezastavia zrážanie krvi, iba ju oslabia.

Avšak aj pri správnom dávkovaní môže dôjsť k zvýšenému alebo predĺženému krvácaniu pri úrazoch.

Preto ak užívate antikoagulačné lieky, sú potrebné určité preventívne opatrenia:

Nasledujú nasledujúce pokyny, najmä ak užívate fenprokumón alebo nové priame antikoagulancium:

Poradenský expert: Profesor Dr. med. Viola Hach-Wunderle je špecialistom na vnútorné lekárstvo a vaskulárne choroby (angiológia). Od roku 1998 vyučuje na Lekárskej univerzitnej klinike vo Frankfurte nad Mohanom, kde sa tiež kvalifikovala ako docentka pre vnútorné lekárstvo. Cievna špecialistka vedie vaskulárne centrum nemocnice Northwest Hospital (akademická fakultná nemocnica) a vlastnú prax vedie vo Frankfurte. Profesor Hach-Wunderle je už roky aktívnym členom rady hesenskej lekárskej asociácie. Mala na starosti úpravu pokynov pre venóznu trombózu a pľúcnu embóliu.

Zdroje pre túto príručku:

1. Nové antikoagulanciá v liečbe fibrilácie predsiení, pokročilé školiace podujatie AKdÄ v spolupráci s ÄK Sachsen a KV Sachsen, od októbra 2013. Online: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS/2013/Neue- Anticoagulants.pdf (prístup k 15. aprílu 2019)

2. Nemecká spoločnosť pre angiológiu - Spoločnosť pre vaskulárnu medicínu e.V .: Arteriálne choroby.
Online: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (sprístupnené 15. apríla 2019)

3. Informácie o pacientoch od University Heart Center Freiburg, Bad Krozingen o antikoagulácii. Stav: máj 2012. Online: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Prístupné 15. apríla 2019)

4. Gawaz M, Geisler T, aktualizácia perorálnych inhibítorov krvných doštičiek. In: Kardiologie 2012, 6: 195-209. Online: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (sprístupnené 15. apríla 2019)

5. Pokyny Nemeckej spoločnosti pre angiológiu: Diagnostika a terapia venóznej trombózy a pľúcnej embólie. Pokyny AWMF, register č. 065/002. Online (vrecková verzia): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Prístupné 15. apríla 2019)

6. Altiok E, Marx N: Perorálna antikoagulácia. Deutsches Ärzteblatt, roč. 115, číslo 46, 16. novembra 2018, 776-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776

Dôležitá poznámka:
Tento článok slúži iba na všeobecné usmernenie a nemal by sa používať na samodiagnostiku alebo samoliečbu. Nemôže nahradiť návštevu lekára. Naši odborníci nemôžu odpovedať na jednotlivé otázky.