L041M - TERAPEUTICKÝ PROTOKOL V ANCHYLÓZOVEJ SPONDILITITE - Lekárske vzdelávanie
L041M - TERAPEUTICKÝ PROTOKOL V ANCHILÓZOVEJ SPONDILITE
Čítajte viac: https: // www.
NA POUŽITIE BIOLOGICKÝCH LÁTOK: ADALIMUMABUM ** 1, CERTOLIZUMABUM ** 10, ETANERCEPTUM ** 1 (ORIGINÁL A BIOSIMILÁRNY), GOLIMUMABUM ** 1, INFLIXIMABUM ** 1 (ORIGINÁL A BIOSIMILÁRNY), SECUKINUM
Ankylozujúca spondylitída (AS), ktorá je súčasťou skupiny s axiálnou spondylartritídou, je chronické zápalové ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým chrbticu a periférne kĺby, pričom hlavným znakom je včasné postihnutie sakroiliakálnych kĺbov. Socioekonomický dopad ankylozujúcej spondylitídy predstavuje:
- prevalencia (0,5% -1%), nástup v mladom veku (18-30 rokov), v najproduktívnejšom období života;
- rýchly progresívny vývoj smerom k ankylóze, ktorá určuje odchod do dôchodku v prvom roku po diagnostikovaní 5% pacientov a zdravotné postihnutie 80% pacientov po 10 rokoch; očakávaná dĺžka života pacientov je znížená o 5-10 rokov;
- vysoké nepriame náklady (približne 75%) prostredníctvom dôchodku pred dosiahnutím vekovej hranice, ťažké zdravotné postihnutie, ktoré neumožňuje samošetrenie, pacienti často potrebujú spoločníka.
II. Liečba ankylozujúcej spondylitídy
Liečba by sa mala riadiť:
a)súčasné klinické prejavy ochorenia (axiálne, periférne, mimokĺbové);
b)symptomatológia pacienta a prognostické faktory:
- aktivita/zápal choroby;
- úroveň funkčnosti/zdravotného postihnutia;
- poškodenie bedrových kĺbov, ankylóza chrbtice.
c)individuálne faktory (pohlavie, vek, komorbidity, súbežná liečba);
d)želania a očakávania pacienta.
Najpoužívanejšie terapie sú:
- Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) - boli prvými a dlhodobo jedinými liekmi používanými na liečbu pacientov so spondylitídou. Hodnotenie účinnosti NSAID si vyžaduje podávanie maximálnych dávok minimálne po dobu 6 týždňov.
- sulfasalazín - je najbežnejšie používaným základným liekom s úrovňou indikácie pri liečbe periférnych porúch pri ankylozujúcej spondylitíde. Neovplyvňuje vývoj axiálnych tvarov ani entezitídu. Účinná dávka sulfasalazínu je orálne 2 - 3 g/deň, liečba sa začína dávkou 500 mg/deň a postupne sa zvyšuje na účinnú dávku. U osôb nereagujúcich na sulfasalazín sa predpokladá, že po 4 mesiacoch liečby nedošlo k zlepšeniu.
- biologická liečba zmenila prognózu pacientov s AS, čo spôsobilo nielen výrazné zlepšenie aktivity choroby, ale aj zastavenie progresie ochorenia vo výhodnom štádiu, ktoré umožňuje sociálnu reintegráciu mladých pacientov so zdravotným postihnutím, zníženie celkových nákladov a najmä nepriamych následkov zdravotné postihnutie a vyváženie pomeru nákladov a prínosov.
Kritériá pre zaradenie pacientov s ankylozujúcou spondylitídou do biologickej liečby blokátormi TNFα (adalimumabum, certolizumabum, originálne a biologicky podobné etanerceptum, golimumabum, originálne a biologicky podobné infliximabum) a blokátory IL7 (secukinumabum):
- Definitívna diagnóza ankylozujúcej spondylitídy podľa newyorských kritérií (1984), upravená:
a)bolesť dolnej časti chrbta a ranná stuhnutosť počas 3 mesiacov, ktorá sa zlepšuje pri námahe a nezmizne v pokoji;
b)obmedzenie pohybu bedrovej chrbtice v sagitálnej a čelnej rovine;
c)obmedzenie rozťažnosti hrudného koša v porovnaní s opravenými normálnymi hodnotami;
d)kritérium zobrazenia: unilaterálna sakroiliitída stupňa 3-4 alebo bilaterálna sakroiliitída stupňa 2-4 rádiografická alebo prítomnosť aktívnych (akútnych) lézií na zobrazovaní magnetickou rezonanciou (MRI), predstavovaných hlavne subchondrálnym edémom kostí.
Definitívna diagnóza ankylozujúcej spondylitídy predpokladá prítomnosť zobrazovacieho kritéria spojeného s najmenej jedným klinickým kritériom.
- Aktívne a ťažké ochorenie
- BASDAI> 6 až 2 po sebe nasledujúce samostatné hodnotenia trvajúce najmenej 4 týždne a ASDAS ≥ 2,5 (ochorenie s vysokou alebo veľmi vysokou aktivitou)
- ESR> 28 mm/h a/alebo C-reaktívny proteín (PCR) viac ako trojnásobok hornej hranice normy (stanovené kvantitatívne, nie sú povolené žiadne kvalitatívne ani semikvantitatívne hodnotenia).
BASDAI (Index aktivity ankylozujúcej spondylitídy pre kúpeľ) pozostáva zo 6 otázok o 5 hlavných príznakoch ankylozujúcej spondylitídy: únava, bolesť krčnej, hrudnej alebo bedrovej chrbtice, bolesť/opuch periférnych kĺbov, bolesť na dotyk alebo tlak v kĺboch, stuhnutosť ráno, trvanie). Posúdenie sa vykonáva pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS) - stupnice od 0 do 10, v ktorej je označená 0 = absencia bolesti, únava a 10 = veľmi silná bolesť alebo únava. Celkové skóre sa vytvorí súčtom otázok 1 až 4 s priemerom otázok 5 a 6 a výsledok sa vydelí číslom 5. (pozri prílohu BASDAI).
ASDAS (skóre aktivity ankylozujúcej spondylitídy) pozostáva z 5 premenných: bolesť dolnej časti chrbta kvantifikovaná v otázke č. 2 BASDAI, trvanie rannej redukcie vyčíslené otázkou č. 6 BASDAI, VAS (0-10), ktorá kvantifikuje aktivitu ochorenia u pacienta za posledný týždeň, bolesť a opuch kĺbov, ktoré pacient pociťoval, kvantifikované treťou otázkou od BASDAI, ESR (za 1 hodinu) alebo kvantitatívnej PCR (mg/L).
V závislosti na hodnotách skóre ASDAS je aktivita ochorenia rozdelená do nasledujúcich úrovní:
- ASDAS ≥ 3,5 (ochorenie s veľmi vysokou aktivitou);
- ASDAS ≥ 2,1 a 1,3 a 4 alebo na skóre ASDAS medzi 2,1 a 2,5.
Pred začatím biologickej liečby je potrebný skríning
Pred začatím liečby bude vzhľadom na vysoké epidemiologické riziko tejto populácie vyhodnotené riziko vzniku reaktivácie latentnej tuberkulózy u pacienta s AS. Hodnotenie rizika tuberkulózy bude zahŕňať: anamnézu, klinické vyšetrenie, röntgenové vyšetrenie pľúc a IGRA (testy na uvoľňovanie interferónu-gama): QuantiFERON TB Gold alebo tuberkulínový kožný test (TCT). U pacientov s pozitívnym výsledkom na QuantiFERON alebo TCT (TCT) ≥ 5 mm je indikovaná pneumologická konzultácia pre chemoprofylaxiu (vykonáva sa pod dohľadom pulmonológa; biologická liečba môže byť zahájená najmenej po jednom mesiaci profylaktickej liečby, iba s výslovným súhlasom pulmonológa) . Iba u pacientov, ktorí podstúpili negatívne počiatočné testy, sa odporúča v prípade potreby periodická resekcia skríningu reaktivácie tuberkulózy (vrátane testu QuantiFERON alebo TCT), najmenej však jeden rok. bol pôvodne použitý).
Pokiaľ ide o podrobnosti týkajúce sa definície vysokorizikových pacientov a správania, ktoré treba dodržiavať, ako aj konkrétnych situácií, s ktorými sa v praxi stretnete, ošetrujúci lekár podrobne použije odporúčania v Sprievodcovi liečením SA, ktorý vypracovala Rumunská spoločnosť pre reumatológiu.
Vzhľadom na zvýšené riziko reaktivácie infekcií vírusom hepatitídy B a C, ktoré môžu mať fulminantné, často smrteľné formy, je nevyhnutne potrebné pred začatím liečby biologickým činidlom vyšetriť chronické infekcie hepatitídou B a C. vírusy, ktoré sa musia pred podaním biologickej liečby vyžiadať s transaminázami, sú: pre vírus hepatitídy B (HBV): HBsAg, protilátky proti HBs, protilátky proti HBc (IgG); pre vírus hepatitídy C (HCV): protilátky proti HCV.
Rozhodnutie o začatí biologickej liečby u pacientov s pozitívnymi vírusovými markermi si vyžaduje výslovný súhlas lekára so špecializáciou na infekčné choroby alebo gastroenterológiu, ktorý vykoná kompletné (pečeňové a virologické) vyšetrenie pacienta a odporučí potrebné profylaktické opatrenia s určením termínu liečby. Môže sa iniciovať biologický stav AS, ako aj schéma monitorovania bezpečnosti pečene. V prípade potreby sa odporúča chronický skríning chronických infekcií vírusom hepatitídy B a C, najmenej však jeden rok.
Pre podrobnosti týkajúce sa riadenia infekcie vírusom hepatitídy u pacientov s biologickou liečbou použije ošetrujúci lekár odporúčania v rozsiahlom rozsahu z Sprievodcu liečením SA vypracovaného Rumunskou spoločnosťou pre reumatológiu a terapeutických protokolov pre chronickú hepatitídu schválených ministerstvom zdravotníctva a Národnou zdravotnou poisťovňou.
Terapeutické schémy
U pacientov, ktorí spĺňajú kritériá na začatie biologickej liečby, ošetrujúci lekár zvolí v závislosti od osobitostí prípadu a charakteristík dostupných produktov biologický prípravok, ktorý považuje za vhodný, v súlade so všetkými odporúčaniami v KPR produktu.
Zvyčajne sa neodporúča kombinovať biologický prípravok so syntetickým remisívom (sulfasalazín).
A. Blokátory TNFα používané v SA:
- adalimumabum: 40 mg každé dva týždne, subkutánne;
- certolizumabum pegol: u pacientov bez sekundárnej alebo intolerantnej odpovede na predtým použitú liečbu anti-TNFα; nasycovacia dávka je 400 mg (podané 2 subkutánne injekcie po 200 mg každá) v týždňoch 0, 2 a 4; odporúčaná udržiavacia dávka je 200 mg každé 2 týždne alebo 400 mg raz za 4 týždne, subkutánne;
- etanerceptumum (originálne a biologicky podobné): 25 mg dvakrát týždenne alebo 50 mg raz týždenne, subkutánne;
- golimumabum: 50 mg mesačne subkutánne k rovnakému dátumu mesiaca. U pacientov s hmotnosťou> 100 kg, ktorí nedosiahnu klinickú odpoveď po 3 alebo 4 dávkach 50 mg golimumabu mesačne, sa môže dávka 100 mg injekčne podkožne použiť jedenkrát mesačne v tom istom mesiaci;
- infliximabum (originálne a biologicky podobné): používa sa v dávkach 5 mg/kg v ENP, podáva sa v deň 0 a potom v 2. a 6. týždni, potom každých 8 týždňov.
B. Blokátory IL17 používané v SA - secukinumabum: odporúčaná dávka je 150 mg/týždeň subkutánne počas 4 týždňov (1 injekcia v týždňoch 0, 1, 2 a 3), potom 150 mg/mesiac subkutánne (každá 1 injekcia) mesiac začínajúci 4. týždňom).
Vyhodnotenie odpovede na biologické ošetrenie
Vyhodnotenie odpovede na liečbu sa vykonáva po 24 týždňoch liečby, aby sa prípad mohol klasifikovať ako respondent alebo neodpovedajúci, pričom sa zohľadnia tieto prvky:
- Dynamika ASDAS definovaná ako rozdiel medzi predchádzajúcim a súčasným ASDAS (delta ASDAS):
- ASDAS delta ≥ 1,1 - významné klinické zlepšenie;
- ASDAS delta ≥ 2 - zásadné klinické zlepšenie;
- delta ASDAS 4); ESR a/alebo CRP> 50% od času zahájenia liečby.
Ošetrujúci lekár je ten, ktorý dokáže správne posúdiť stupeň odpovede na liečbu a môže prípad klasifikovať ako reagujúci alebo nereagujúci na podanú liečbu. Nežiaduca reakcia si môže vyžadovať zmenu biologickej liečby.
Nedostatočné zlepšenie kritérií stanovených po následných zmenách biologických látok vedie k zastaveniu biologického čistenia.
Vývoj choroby bude klinicky a biologicky pozorne sledovaný (mesačne alebo najmenej raz za 3 - 6 mesiacov) a ošetrujúci lekár upraví a upraví liečebný režim s použitím ASDAS a BASDAI ako indikátorov vývoja ochorenia, pričom terapeutický cieľ je získanie remisie (neaktívne ochorenie) alebo dosiahnutie nízkeho stupňa aktivity choroby (ochorenie so strednou aktivitou);
Postoj u pacientov s pretrvávajúcou remisiou (neaktívne ochorenie)
V súlade s odporúčaniami EULAR a pri zohľadnení obáv o minimalizáciu vystavenia implicitným rizikám biologickej liečby sa odporúča, aby u pacientov s perzistentnou remisiou (neaktívne ochorenie) ASDAS ≤ 1,3 a normálnymi hodnotami ESR a PCR pri 2 po sebe nasledujúcich hodnoteniach interval najmenej 6 mesiacov medzi vyhodnoteniami) by sa podávaná biologická liečba mala postupne znižovať. Toto zníženie expozície biologickej terapie sa uskutočňuje postupne, pričom sa sleduje pokrok pacienta s možnosťou kedykoľvek sa vrátiť k pôvodnej schéme v prípade evolučného prepuknutia choroby.
Navrhovaná schéma na zníženie expozície biologickému faktoru je nasledovná:
- adalimumabum 40 mg subkutánne injekčne predlžuje interval medzi podaním na 3 týždne počas 6 mesiacov, potom na jeden mesiac za predpokladu, že je zachovaná terapeutická odpoveď;
- certolizumabum pegol: predĺžte interval medzi podaním na 6 týždňov po dobu 6 mesiacov za predpokladu, že sa zachová terapeutická odpoveď (uplatniteľný režim, ak sa dosiahne remisia 400 mg sc za 4 týždne). Ak sa 200 mg užíva subkutánne každé 2 týždne, interval sa predĺži na 3 týždne počas 6 mesiacov, potom na 4 týždne;
- etanerceptum (pôvodné alebo biologicky podobné) pre dávku 50 mg/týždeň. subkutánna injekcia - predĺžte interval medzi podaním na 10 dní po dobu 6 mesiacov, potom na 2 týždne za predpokladu, že sa zachová terapeutická odpoveď. Alternatívne je možné použiť dávku 25 mg každých 5 dní po dobu 6 mesiacov, potom 25 mg/týždeň, za predpokladu, že sa zachová terapeutická odpoveď;
- golimumabum 50 mg subkutánne injekčne predlžuje interval na 6 týždňov počas 6 mesiacov, potom na 2 mesiace, v ten istý deň mesiaca, za predpokladu, že sa zachová terapeutická odpoveď;
- infliximabum (originálne alebo biologicky podobné) používané v dávke, ktorá vyvolala remisiu - predĺžte infúzny interval na 10 týždňov po dobu 6 mesiacov, potom na 12 týždňov, aby ste nepresiahli 16-týždňový interval medzi podaním;
- secukinumabum 150 mg subkutánne na injekciu sa zvyšuje na 6 týždňov počas 6 mesiacov, potom na 2 mesiace, v ten istý deň mesiaca, za predpokladu, že sa zachová terapeutická odpoveď.
Kritériá na vylúčenie pacientov z liečby biologickými terapiami alebo kontraindikácie pre nich
Odborný lekár, ktorý má právo na predpísanie konkrétnej liečby v súlade s rozhodnutím vlády č. 720/2008 na schválenie zoznamu obsahujúceho bežné medzinárodné názvy zodpovedajúce liekom, ktoré poistenci využívajú, s osobným príspevkom alebo bez neho, na základe lekárskeho predpisu, v systéme sociálneho zdravotného poistenia, ako aj bežné medzinárodné názvy zodpovedajúce liekom poskytnutým v rámci programov. národné zdravotnícke orgány s následnými zmenami a doplneniami vyplnia pozorovací hárok/lekársky spis, ktorý bude obsahovať potrebné klinické a laboratórne alebo zobrazovacie vyšetrenia, pričom údaje sa zadajú do počítačovej aplikácie Rumunský register reumatických chorôb.
Nasledujúce údaje sa odporúčajú zaznamenať na začiatku liečby aj v priebehu liečenej choroby:
- demografické a všeobecné informácie o pacientovi;
- jednoznačná diagnóza AS;
- anamnéza ochorenia (nástup, vývoj, predchádzajúce liečebné režimy - prípravky, dávky, dátum začatia a dátum ukončenia liečby, vývoj v liečbe), prítomnosť systémových alebo mimokĺbových prejavov;
- významná história a komorbidity;
- súčasný klinický stav (NAD, NAT, ranná stuhnutosť, funkčné deficity);
- BASDAI, ASDAS;
- hladina reaktantov akútnej fázy (ESR, kvantitatívna PCR);
- výsledky skríningu tuberkulózy (vrátane výsledku testu Quantiferon), stanovisko pulmonológa v prípade pozitívneho výsledku;
- výsledky testov na vírusovú hepatitídu B a C, v prípade pozitívneho výsledku radu gastroenterológa alebo lekára pre infekčné choroby;
- ďalšie príslušné laboratórne testy;
- hodnotenie stupňa osteoartikulárnych lézií (zobrazovacie: rádiologické/MRI);
- zdôvodnenie odporúčania liečby biologickými prostriedkami (overenie splnenia protokolárnych kritérií);
- odporúčaný biologický prípravok: medzinárodný bežný názov a obchodný názov s uvedením dávky a terapeutickej schémy;
- výskyt a vývoj v prípade postterapeutických nežiaducich reakcií, komplikácií, komorbidít.
Dotazník BASDAI pre celkové hodnotenie aktivity choroby pacientom vyplní priamo pacient na formulári, ktorý sám podpíše a uvedie na ňom dátum.
Na začatie biologickej liečby sa odporúča získať od odborníka na primárnu starostlivosť v reumatológii od univerzitného centra (Bukurešť, Iasi, Kluž, Targu Mures, Constanta, Craiova, Temešvár) druhé stanovisko k diagnostike, stupňu aktivity ochorenia a potrebe zavedenie biologickej liečby.
Ošetrujúci lekár je povinný s pacientom prediskutovať vývojový stav ochorenia, prognózu a riziká komplikácií, čo odôvodňuje indikáciu biologickej liečby. Budú podrobne popísané predvídateľné prínosy aj potenciálne limity a riziká týchto terapií, prediskutované budú rôzne dostupné možnosti liečby (prípravky a režimy), ako aj nevyhnutné sledovanie, aby bol pacient plne informovaný o všetkých aspektoch liečby. biologicky odporúčané. Ošetrujúci lekár bude vyžadovať od pacienta podpísanie informovaného súhlasu s odporúčanou liečbou, ktorý bude zreteľne obsahovať bežný medzinárodný názov a obchodný názov odporúčaného prípravku a bude pacientom osobne podpísaný a datovaný. Súhlas je povinný na začiatku biologickej liečby, ako aj počas nej, ak: dôjde k zmene terapeutického režimu (medzinárodný zaužívaný názov alebo komerčný prípravok, dávka alebo frekvencia podávania) alebo ak sa pacient dostane do starostlivosti iného ošetrujúceho lekára. Ošetrujúci lekár je povinný ponechať si originál informovaného súhlasu.