Laparoskopia, životaschopná alternatíva k chirurgickej liečbe ventrálnej hernie; Časopis Galenus

Špecialista na všeobecnú chirurgiu,

Okresná pohotovostná klinická nemocnica „St. Apoštol Andrej “, Konstanca,

OK Medical Constanța Clinic

Kýla je bežná patológia so zvyšujúcim sa výskytom v Európe aj v Spojených štátoch. Často je prítomný v brušnej stene, najmä anterolaterálne, a možno ho klasifikovať ako primárny a rezák. V posledných rokoch sa laparoskopia stala alternatívou otvorenej chirurgie, a to pri parietálnej aj viscerálnej chirurgii. Jeho výhody sú zrejmé: malé jazvy, minimálna pooperačná bolesť, rýchle obnovenie úlohy v spoločnosti.

Kľúčové slová: kýla, chirurgický zákrok, laparoskopia

Kýla je bežná patológia s narastajúcim výskytom, a to tak v Európe, ako aj v Spojených štátoch amerických. Často je prítomný v brušnej stene, najmä anterolaterálne, a je možné ho rozdeliť na primárne a rezné. V posledných rokoch sa laparoskopia stala alternatívou otvorenej chirurgie, parietálnej a viscerálnej chirurgie. Jeho výhody sú zrejmé: malé jazvy, minimálna pooperačná bolesť, rýchly reštart činnosti.

Kľúčové slová: kýla, chirurgický zákrok, laparoskopia

Úvod

Hernia je porucha brušnej steny, cez ktorú môžu vyčnievať vnútrobrušné orgány. Klasicky sa klasifikujú ako primárne a incisionálne hernie [1]. Primárne kýly sa vyskytujú spontánne v mieste parietálneho defektu a môžu byť štyri typy: pupočníková, paraumbilikálna, spigeliánska a epigastrická [2].

Rezové kýly sa vyvíjajú na mieste bývalého chirurgického rezu, kde bolo poškodené parietálne hojenie. Akákoľvek operácia v zásade predstavuje riziko parietálnej komplikácie tohto typu. V závislosti od typu chirurgického prístupu (otvoreného alebo laparoskopického) sa u tohto typu komplikácie vyskytne u viac ako 15% pacientov [3,4]. Väčšina z nich sa vyvíja vo veľkosti. Klinicky sa prejavuje nepríjemnými pocitmi alebo bolesťou, ale neliečený môže postupovať a predstavovať komplikácie. Preto je indikovaná chirurgická liečba všetkých incisionálnych hernií. Odhaduje sa výskyt 30 000 prípadov/rok v Európe a 400 000 prípadov/rok v USA.

V priebehu času bolo navrhnutých viac klasifikácií ventrálnych hernií, aby ich bolo možné porovnať v rôznych štúdiách na túto tému. V súčasnosti existuje viac alebo menej viac klasifikácií. V roku 2000 uskutočnili Chevrel a Rath [13] klasifikáciu založenú na troch parametroch: umiestnenie a veľkosť defektu a v prípade incisionálnej hernie počet predchádzajúcich opráv. Kýly sa teda klasifikujú podľa umiestnenia v herniách nachádzajúcich sa na stredovej čiare (M1-M4) a laterálnych herniách (L1-L4). Podľa veľkosti defektu sú s prihliadnutím na jeho šírku rozdelené do 4 skupín (W1-W4). V prípade incisionálnej hernie sú v závislosti od počtu predchádzajúcich zásahov zoskupené do R0, R1, Rn. V roku 2005 Ammaturo a Bassi [14] navrhli nový parameter týkajúci sa tejto klasifikácie, konkrétne pomer medzi povrchom prednej brušnej steny a povrchom defektu, ktorý môže poskytnúť podrobnosti o napätí v parietálnom zotavení.

Laparoskopia ako možnosť liečby

V posledných rokoch sa laparoskopia stala alternatívou otvorenej chirurgie, ktorú využíva čoraz viac chirurgov. V 90. rokoch sa presadil vďaka výhodám oproti klasickým technikám:

Minimálna parietálna trauma;
Nízka intraoperačná analgézia;
Minimálna pooperačná bolesť;
Nízka chorobnosť;
Nízka miera recidívy;
Skrátená dĺžka hospitalizácie;
Rýchle pooperačné zotavenie;
Ekonomické prínosy pre systém zdravotníctva [5,6,7,8].

Cholecystektómia bola prvou operáciou použitou v laparoskopii a stala sa zlatým štandardom. Otvorená technika sa výnimočne používa v komplikovaných prípadoch alebo pri konverziách. Pri operácii parietálneho defektu sa laparoskopia použila neskoro, kvôli obtiažnosti vykonávania laparoskopickej adheziolýzy, so zvýšeným rizikom poškodenia enterálnych slučiek a následne so zvýšenou morbiditou. Dôležitú úlohu zohrávajú aj skúsenosti chirurga v laparoskopii, ktoré sú pri tejto technike nevyhnutné pre remeslá získané pri veľkom počte minimálne invazívnych predchádzajúcich zásahov [9]. LeBlanc publikoval rozsiahlu štúdiu trvajúcu viac ako 10 rokov, ktorá demonštruje prevahu minimálne invazívnej techniky pri liečbe incíznych hernií založenú najmä na včasnom zotavení pacienta a znížení rizika pooperačných komplikácií. recidívy [10,11].

Laparoskopická chirurgická technika

Zákrok sa vždy vykonáva v celkovej anestézii s orotracheálnou intubáciou; zvyčajne sa zavádzajú tri trokary, iba v zložitých prípadoch je potrebné počet trokárov doplniť. Odporúča sa vykonať pneumoperitoneum v Palmerovom bode umiestnenom v ľavom hypochondriu s vedomím, že riziko poškodenia vnútrobrušných orgánov je na tejto úrovni minimálne, najmä v prípade inciziálnych hernií. Pneumoperitoneum možno tiež vykonať Hassonovou otvorenou technikou na ten istý účel, aby sa zabránilo poškodeniu enterálnych slučiek.

Vložte prvý trokar s priemerom 10 mm do ľavého hemifokálu na medioklavikulárnej línii, ktorý bude slúžiť ako optický trokar; potom sú na každú jeho stranu vložené dva 5 mm pracovné trokary. V prípade potreby je možné do pravého hemiabdómu vložiť štvrtý pracovný trokár na medioklavikulárnej línii. Po kontrole brušnej dutiny sa zrasty rozoberú a zistia sa všetky parietálne defekty. Uvoľnite brušnú stenu vo vzdialenosti 5-6 cm okolo defektov. Niekedy je potrebné obetovať guľatý väz alebo nad- alebo infraumbilikálny väz, aby sa pripravil priestor, v ktorom bude sieť upevnená.

Používa sa pletivo typu PTFE Dual Mesh s rozmermi, ktoré musia presahovať okraje defektu o cca. 5 cm. V prípade viacerých defektov nachádzajúcich sa v tej istej anatomickej oblasti sa na ich zakrytie použije jedna sieť, pri dodržaní rovnakého princípu prekročenia okrajov o 5 cm.

Na zafixovanie siete sa používajú polypropylénové nite 2/0 [4-6], ktoré sa priehľadne pretiahnu a externalizujú na pokožku protirezom. Sú zauzlené subkutánne a majú dvojitú úlohu pri fixácii siete a pri centrovaní siete na chybe. Tieto transaponeurotické fixačné drôty sú sekundárne pripevnené k sieti pomocou nevstrebateľných titánových špirálových svoriek Protack. Dodržiavajú techniku montáže do dvojitej koruny, pričom vzdialenosť medzi nimi je cca. 1,5 cm. Na pripevnenie siete k brušnej stene sa dajú použiť aj vstrebateľné sponky alebo lepidlo. Väčšinou nie je potrebné ukladať drenáž z brušnej dutiny.

Otvorená chirurgická technika

Intervencia sa vykonáva ako v spinálnej anestézii, tak v celkovej anestézii s orotracheálnou intubáciou. Existujú dve možnosti liečby:

peritoneálny vak sa otvorí, skontroluje sa jeho obsah a adherentný materiál sa uvoľní viscerolýzou; vyrežte nadbytok pobrušnice a steh pomocou samostatných nití alebo vstrebateľného stehu 2/0;
herniálny vak sa neotvára, ale invaguje.

Pripravte aponeurotické okraje na upevnenie siete tak, aby sa uvoľnenie uskutočnilo na vzdialenosť cca. 5 cm od okrajov defektu. Polypropylénovú sieť zafixujte nevstrebateľnými niťami 0, 2/0, samostatnými niťami alebo surjetom. Vo väčšine prípadov sa do podkožného priestoru umiestni 1 - 2 aspiračné odtoky typu Redon sprevádzané čalúnením a zošitím kože.

závery

Zavedenie novej liečebnej techniky, ktorá si vyžaduje potrebu špeciálnych nástrojov - súpravy navijaka a laparoskopie, špeciálnych druhov aloplastického materiálu, ako aj stehov určených na fixáciu v laparoskopickej chirurgii, sa považuje za nevyhnutné na uskutočnenie nákladných štúdií. prínos, ktorý preukazuje svoju účinnosť a nadradenosť z hľadiska podpory nákladov na novú chirurgickú techniku v systéme verejného zdravia. V prípade laparoskopie existuje niekoľko štúdií, ktoré jasne preukazujú nákladové výhody hospitalizácie, ale aj ekonomické [12].

Bibliografia: