Laparoskopia v tehotenstve; Časopis Galenus

Všeobecný chirurgický špecialista,

laparoskopia

Okresná pohotovostná klinická nemocnica „St. Apoštol Andrej “, Konstanca,

OK Medical Clinic, Constanța

Tehotenstvo je zvláštne obdobie, v ktorom môže akákoľvek súvisiaca patológia vážne postihnúť matku aj plod. Operácia počas tehotenstva musí mať minimálne riziko pre plod, samozrejme bez ohrozenia zdravia matky. Začiatkom 90. rokov sa laparoskopia objavila vďaka otvoreným operáciám vďaka svojim výhodám. Aj keď to bolo spočiatku kontraindikované počas tehotenstva, v súčasnosti sa uprednostňuje pred laparotómiou.

Kľúčové slová: laparoskopia, tehotenstvo, chirurgia

Tehotenstvo je zvláštny stav, v ktorom môže akákoľvek patológia vážne postihnúť matku aj plod. Chirurgické zákroky počas tehotenstva by mali minimalizovať riziko plodu bez toho, aby bola ohrozená bezpečnosť matky. V 90. rokoch sa čoraz viac používala laparoskopická všeobecná chirurgia. Tehotenstvo sa pôvodne považovalo za kontraindikáciu laparoskopického zákroku; nedávne štúdie preukázali bezpečnosť techniky, ktorá je preferovaná namiesto laparotómie.

Kľúčové slová: laparoskopia, tehotenstvo, chirurgické zákroky

Laparoskopia sa objavila ako chirurgická technika na začiatku 90. rokov. Bol zavedený ako zlatý štandard pre cholecystektómiu, neskôr sa presadil pri viacerých zákrokoch v zažívacej alebo gynekologickej oblasti. Jeho výhody ho ustanovili ako alternatívu k otvorenému chirurgickému zákroku: nízka pooperačná bolesť, minimálne parietálne rezy, minimálne riziko infekcií rany alebo incíznych hernií, nízka predoperačná analgézia, kratší pobyt v nemocnici, rýchle sociálne zotavenie a skoré pooperačné zotavenie., nízka chorobnosť a nižšie náklady na hospitalizáciu. Spočiatku to bolo v tehotenstve kontraindikované kvôli účinkom oxidu uhličitého použitého na vykonanie pneumoperitoneum na matku a plod. Následné klinické štúdie preukázali prínos laparoskopickej cholecystektómie pre tehotné pacientky [2].

Asi 1 z 500 tehotných žien vyžaduje počas tehotenstva pôrodnícku chirurgiu bez pôrodu [1]. Najbežnejšími chirurgickými zákrokmi v zažívacom trakte sú akútna apendicitída a akútna cholecystitída (asi 0,2% gravidít) [2]. Ďalšie patológie, ktoré si vyžadujú okamžitý zásah v tehotenstve, sú patológie v oblasti genitálií (cysty a nádory na vaječníkoch, torzia v adnexe), symptomatické hernie, uväznené alebo uškrtené a choledochálne kamene, ktoré si vyžadujú endoskopickú extrakciu.

Tehotenstvo je jedinečnou etapou v živote ženy, ktorá spôsobuje zmeny v jej anatómii a fyziológii, takže anesteticko-chirurgický zákrok má v tomto období množstvo negatívnych účinkov: riziko spontánneho potratu alebo predčasného pôrodu, vplyv pneumoperitonea na hemodynamický stav matky alebo riziko poranenie plodu alebo maternice pri zavedení trokaru [3]. Druhý trimester má v porovnaní s tretím trimestrom výhodu menších rozmerov maternice, takže riziko poranenia pri zavedení trokarov je nižšie.

Výskyt spontánneho potratu po operácii je najvyšší v prvom trimestri (12%), v treťom trimestri klesá na nulu; riziko teratogenézy je prítomné iba v prvom trimestri. Výskyt predčasného pôrodu je v druhom trimestri 5 - 8%, zvyšuje sa na 30% [2]. Najbežnejšie chirurgické prípady v tehotenstve sú akútny zápal slepého čreva a akútna cholecystitída a jej komplikácie.

Akútna apendicitída má frekvenciu 1/500 tehotných pacientov [2]. Klinické prejavy zápalu slepého čreva, bolesti brucha v iliakálnej jamke vpravo, zvracanie spojené s leukocytózou sa dajú nájsť ako príznaky a v tehotenstve, najmä v treťom trimestri. Zobrazovacím vyšetrením prvého zámeru na diagnostiku akútneho zápalu slepého čreva u tehotných žien je ultrazvuk brušnej dutiny s citlivosťou 80% a špecifickosťou cca. 94% [1]. Ultrazvuk brucha má pri vizualizácii zapáleného slepého čreva presnosť 60%.

Výhody laparoskopie u tehotných žien sú známe v porovnaní s laparotómiou [3]:

  • Minimálne temenné rezy;
  • Minimálna pooperačná bolesť;
  • Nízky výskyt infekcií rán;
  • Nízky výskyt incisionálnych hernií;
  • Nízky výskyt pooperačného ilea;
  • Nízky výskyt pooperačných zrastov a implicitne nízke riziko oklúzie pooperačnou perivisceritídou;
  • Znížená hospitalizácia;
  • Včasná sociálna reintegrácia.

Okrem toho existujú osobitné výhody pre tehotné ženy [3]:

  • Znížené riziká pre plod v dôsledku užívania omamných látok;
  • Znížené dávky použitých silných analgetík;
  • Znížené riziko pľúcneho tromboembolizmu spojeného s tehotenstvom a chirurgickým zákrokom.

Riziká laparoskopie v tehotenstve

Použitie pneumoperitonea môže spôsobiť hemodynamickú nestabilitu matky v dôsledku zníženého srdcového výdaja a venózneho návratu. Aj v dôsledku pneumoperitonea dochádza k zvýšeniu intraabdominálneho tlaku, ktorý môže znížiť vaskularizáciu maternice, čo má za následok hypoxiu plodu. Použitie oxidu uhličitého na dosiahnutie pneumoperitonea môže viesť k respiračnej acidóze matky a plodu [3]. Nesmieme zabúdať, že manéver s cieľom vykonať pneumoperitoneum pomocou ihly Veress alebo zavedením trokarov (najmä prvého trokaru, ktorý je slepým manévrom) je štepený s komplikáciami, ako sú poranenia maternice alebo plodu, ktoré sa vyskytujú častejšie v treťom trimestri tehotenstva.

Preto je potrebné brať Prevencia pred chirurgickým zákrokom, aby sa minimalizovali možné vedľajšie účinky u matky a plodu [2]:

  • Predoperačná pôrodnícka konzultácia;
  • Je potrebné vziať do úvahy pľúcne a kardiovaskulárne zmeny, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva: anémia, zvýšená srdcová frekvencia a srdcový výdaj, dychový objem, spotreba kyslíka a kompenzačná respiračná alkalóza;
  • Tehotné ženy majú zvýšené riziko aspirácie v dôsledku gastroezofageálneho refluxu prítomného v tehotenstve;
  • Prevencia hlbokej žilovej trombózy podávaním antikoagulancií;
  • Pacientka bude umiestnená v ľavom bočnom dekubite, aby sa zabránilo stlačeniu dolnej dutej žily tehotnou maternicou;
  • Vykonanie pneumoperitoneum metódou Hasson open, aby sa zabránilo možnému poraneniu maternice alebo plodu;
  • Používanie čo najmenšieho vnútrobrušného tlaku;
  • Permanentné sledovanie materského CO2 na prevenciu respiračnej acidózy;
  • Kontinuálne sledovanie plodu;
  • Znížte čo najviac trvanie zásahu;
  • Podávanie tokolytík v prípade kontrakcií maternice.

závery

Laparoskopia je bezpečný postup v tehotenstve bez ohľadu na trimester [4]; musí byť vykonaná laparoskopickým chirurgom pod dôkladným dohľadom pôrodníka, ktorý je schopný zasiahnuť v prípade poruchy plodu.

Bibliografia:

  1. JP Pearl, RR Price, AE Tonkin, WS Richardson, D Stefanidis - pokyny SAGES pre použitie laparoskopie počas tehotenstva; Surg Endosc (2017): 31: 3767-3782.
  2. CEH Scott-Conner - The SAGES Manual Základy laparoskopie, torakoskopie a GI endoskopie, druhé vydanie; Springer 2006: 84-89.
  3. A Rauf, P Suraweera, S de Silva - Operatívna laparoskopia: je to bezpečná voľba v tehotenstve?; Gynecological Surgery (2009) 6: 381.
  4. KB Buser - laparoskopická chirurgia u tehotných pacientov: výsledky a odporúčania; Časopis Spoločnosti laparoendoskopických chirurgov (2009) Jan-Mart; 13 (1): 32-35.