LAPAROSKOPICKÁ CHIRURGIA V GASTROEZOFAGICKEJ REFLUXNEJ CHOROBE (GERD); Alexandru Eugen Nicolau

„Retrosternálne popáleniny“ (za hrudnou kosťou) zvýraznené po jedle, pretrvávajúce, denné, častejšie v noci a kyslá regurgitácia, charakterizujú gastroezofageálny reflux (GERD).

refluxnej

Čo je to GERD?

Pri tomto ochorení sa vyskytuje fenomén obsahu žalúdočnej kyseliny zo žalúdka do pažeráka. Pálenie sa popisuje ako nepríjemný pocit, ktorý sa nachádza v „hlave hrudníka“ a za hrudnou kosťou. Má najvyššiu intenzitu po jedle, v noci vás môže prebudiť zo spánku a je zvýraznená po požití korenia, sladkostí, kávy, alkoholických a sýtených nápojov. Medzi ďalšie hlásené príznaky patrí regurgitácia kyseliny, grganie (vracanie), vracanie, ťažkosti s prehĺtaním, suchý kašeľ.

Čo je príčinou GERD?

Keď jeme, jedlo sa dostáva do žalúdka hadičkou nazývanou pažerák. Na dolnom konci pažeráka, na hranici so žalúdkom, je malý svalový krúžok, ktorý sa nazýva dolný pažerákový zvierač (SEI). Funguje ako jednosmerný ventil, ktorý umožňuje potravinám prechádzať do žalúdka. Normálne sa SEI uzatvára ihneď po prehltnutí, aby sa zabránilo prenikaniu kyslých tráviacich štiav zo žalúdka do pažeráka a nedráždili ho (chemické pálenie). GERD sa vyskytuje, keď je SEI neúčinná, zostáva otvorená, čo umožňuje, aby žalúdočná kyselina prítomná vo veľkých množstvách po jedle prešla do pažeráka, niekedy sprevádzaná jedlom, spôsobujúca popáleniny a nakoniec ovplyvňujúca pažerák zápalovými léziami (progresívne stupne a závažnosť). ), ktorý charakterizuje refluxnú ezofagitídu. SEI je súčasťou komplexného anatomicko-funkčného komplexu, antirefluxnej bariéry. Niekedy kyslá žalúdočná šťava prúdi späť do ústnej dutiny v polohe na chrbte a pacient je nútený spať so zdvihnutou hlavou. Existuje tiež neerozívna refluxná choroba, pacient má rovnaké náboje ako vyššie, ale nemá ezofagitídu.

Čo uprednostňuje GERD?

Niektorí ľudia majú nedostatočné SEI od narodenia, choroby, ktorá sa vyskytuje v detstve alebo mladosti. U iných môžu mastné a korenené jedlá, niektoré lieky, obezita, tesné oblečenie, fajčenie, konzumácia alkoholu, namáhavé cvičenie alebo zmeny polohy tela (ľahnutie si bezprostredne po jedle) spôsobiť uvoľnenie SEI, a tým aj jeho reflux. náhodný prechod žalúdočnej kyseliny do pažeráka.

Hiatálna kýla (HH) je prítomná u viac ako 80% pacientov trpiacich na GERD a je anatomickou abnormalitou: horná časť žalúdka je posunutá v hrudníku, čo tiež spôsobuje alteráciu SEI.

Ako sa lieči GERD?

GERD sa lieči v troch progresívnych štádiách

U viac ako dvoch tretín pacientov sa príznaky bohužiaľ opakujú po ukončení liečby.

  • Operácia je v súčasnosti posledným terapeutickým spojením, ale zároveň aj najefektívnejším, s veľmi dobrými a dobrými výsledkami na vzdialenosť rokov vo viac ako 80 - 90% prípadov. Poruchy sú spôsobené zlou chirurgickou technikou alebo operáciou vykonanou príliš neskoro, keď je pažerák už štrukturálne zmenený.

Antirefluxné operácie sa praktizujú v GERD a HH s dobrými výsledkami už viac ako 50 rokov prostredníctvom klasickej otvorenej chirurgie, najznámejšou je chirurgia Nissen (od roku 1955).
V roku 1991 upravil belgický chirurg B. Dallemagne op. Nissenova klasická až laparoskopická chirurgia (minimálne invazívna technika), ktorá eliminuje potrebu veľkého brušného rezu (rezov), čo viedlo k podstatnému nárastu počtu pacientov, ktorí operáciu prijali.

V roku 1995 som absolvoval 15-dňovú stáž na chirurgickom oddelení „sv. Joseph ”Liège, pod vedením B. Dallemagna.

Keď je indikovaný chirurgický zákrok ?

  • Mladí pacienti (do 50 rokov), u ktorých:
  • po ukončení najmenej dvoch sérií 30 dní liečby liekom a zmene životného štýlu sa príznaky znovu objavia;
  • pacienti, u ktorých liečba neprináša výsledky (10 - 20%);
  • pacienti, ktorí už nechcú liečbu drogami;
  • na neutralizáciu príznakov je potrebné zvýšiť dávky;
  • prítomnosť hiátovej hernie ako anatomickej zmeny, ktorá ponecháva SEI otvorenú.

Liečba drogami sa neodporúča „doživotne“ vzhľadom na náklady a možné negatívne účinky na diaľku.

  • Atypické príznaky prítomné u pacientov s potvrdenou GERD:
  • opakovaná rinofaryngitída,
  • trvalý suchý kašeľ, astma, opakovaný zápal pľúc;
  • prekordiálna bolesť (pseudoanginálny syndróm).
  • Exacerbácia GERD (napr. Endoskopická):
  • povrchové ulcerácie, vredy pažeráka, stenóza, Barrettova metaplázia (prekancerózny stav) v terminálnom pažeráku.

Ako vykonávať laparoskopickú antirefluxnú operáciu ?

Najúčinnejšou laparoskopickou antirefluxnou operáciou je Nissenova celková fundoplikácia. Operácia spočíva v zúžení otvoru, ktorým prechádza pažerák z hrudníka do brucha, kalibrácii pauzy pažeráka, krájaní krátkych žalúdočných ciev a vytvorení „chlopne“ medzi pažerákom a žalúdkom tak, že sa horná časť žalúdka obalí okolo koncovej časti pažeráka.

Môžete tiež precvičiť čiastočné fundoplikácie, ventil 180 - 270 stupňov, operáciu dozadu, Toupet alebo zriedkavejšie operáciu Dor, Dor.
Pri laparoskopickom chirurgickom zákroku je brucho uvoľnené insufláciou oxidu uhličitého, ktorý vytvára „pracovný priestor“. Chirurg urobí 5 malých rezov (0,7 - 1,2 cm), ktorými zavedie kovové alebo plastové rúrky do brucha (trokar). Trokarom sa zavádza laparoskop a chirurgické nástroje.

Laparoskop je kovová trubica, ktorá obsahuje šošovkový systém na prenos obrazu, respektíve sklenené vlákna na prenos svetla. Je pripojený k malej videokamere a svetelnému zdroju (xenónová žiarovka), čo umožňuje chirurgovi a operačnému tímu vidieť na televíznej obrazovke zväčšený obraz vnútorných orgánov pacienta. Operácia zvyčajne trvá 1,5 až 3 hodiny.

Aké sú výsledky po laparoskopickej antirefluxnej operácii?

Štúdie preukázali, že u 80 - 90% pacientov príznaky po chirurgickom zákroku zmiznú a u iných sa dosiahne výrazné zlepšenie.
Výhody laparoskopickej techniky:

  • znížená pooperačná bolesť, včasná aktívna mobilizácia;
  • krátkodobá hospitalizácia (2-3 dni);
  • rýchlejšia profesionálna reintegrácia (15-20 dní);
  • lepší kozmetický výsledok.

Aké sú riziká laparoskopickej antirefluxnej chirurgie?

Aj keď sa operácia považuje za bezpečnú, môžu sa vyskytnúť určité komplikácie, ako pri každej operácii.

Incidenty počas operácie:

  • nežiaduce reakcie na celkovú anestéziu;
  • krvácajúci;
  • poškodenie pažeráka, sleziny, žalúdka, pleury.

Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť po operácii:

  • infekcia rezov;
  • veľmi zriedkavo peritoneálne infekcie, otvorenie švov, vzostup chlopne v hrudníku;
  • pacienti s ochorením srdca, pľúc, starší ľudia, obézni majú vyššie riziko komplikácií.

Čo sa stane, ak nemožno operáciu vykonať laparoskopickou metódou?

U malého počtu pacientov (1 - 3%) nie je laparoskopická metóda možná z dôvodu nemožnosti vizualizácie alebo efektívnej manipulácie s orgánmi. V týchto situáciách alebo v prípade peroperačných komplikácií chirurg prevedie laparoskopickú operáciu na klasický, otvorený. Rozhodnutie o prechode na otvorenú operáciu je založené na bezpečnosti pacienta.

Existujú vedľajšie účinky?

Dlhodobé vedľajšie účinky sa vyskytujú veľmi zriedkavo. Niektorí pacienti môžu mať okamžite po operácii dočasné ťažkosti s prehĺtaním (dysfágia). Tento problém sa zvyčajne vyrieši do 1 - 3 mesiacov od operácie. Ak bude trvať dlhšie ako 3 mesiace, pacienti budú potrebovať jednoduchý postup na endoskopické rozšírenie pažeráka alebo v krajných prípadoch reoperáciu. Postprandiálne nadúvanie, „plynatosť“ v spojení s obmedzením možnosti vylúčenia plynov zo žalúdka a zvracania ďalších nepríjemností.

Endoskopická, transorálna, endoluminálna chirurgia s EsophyX2 ™.

Nedávno bola v súčasnej praxi zavedená aj endoskopická alebo endoluminálna fundoplikácia.

Táto operácia obnoví ventil v uzle esogastrického spoja s jednorazovým zariadením EsophyX2 ™ (EndoGastric Solution, Wender, WA, USA). On, s pacientom v celkovej anestézii (spí), je zavedený cez ústa do pažeráka a žalúdka, vedený endoskopom umiestneným vo vnútri. Aplikáciou plastových svoriek (polypropylén) sa vytvorí ventil s veľkosťou 3 - 5 cm a 180 - 280 ° na úrovni veľkého zakrivenia, na spodnej časti esogastrického spoja, podobne ako pri spodnej laparoskopickej aplikácii. Operácia je menej invazívna ako laparoskopická: trvá 50-75 minút, výtok sa robí nasledujúci deň, nemáme žiadne rezy, v prípade poruchy môžete pokračovať alebo sa uchýliť k laparoskopii. Cena zariadenia je cca 3 500Euro. Dobré výsledky za cca. 70-80% prípadov, ale na konečné závery je ešte krátky čas.

Indikácie: mierna GERD, hiatálna H. 2 cm, dysmotilita pažeráka, obezita, antirefluxná chirurgia.

Ako zistiť operatívnu indikáciu?

Na stanovenie operatívnej indikácie sú potrebné nasledujúce vyšetrenia: horná zažívacia endoskopia (v lokálnej anestézii + na žile sa cez ústa zavedie ohybná trubica hrubá 1 cm. Do žalúdka endoskop, ktorý priamo vizualizuje vnútro orgánov) reflux a objem hiátovej hernie, ak sú prítomné, rádiologické vyšetrenie s kontrastom na posúdenie gastroezofageálneho refluxu. Môže sa vykonať aj manometria a stanovenie pH pažeráka, vyšetrenia, ktoré zatiaľ nemáme. Obvyklé testy, pľúcna rádioskopia a EKG sú povinné. Keď s vami chirurg skontroluje potenciálne riziká a prínosy operácie, budete musieť s operáciou písomne ​​súhlasiť.

Pite tekutinu večer pred operáciou; ráno nepite a nejedzte.

Ak užívate lieky každý deň, poraďte sa o tom so svojím lekárom.

Čo môžete očakávať v deň operácie?

Počas operácie budete v celkovej anestézii - spíte.

  • Po operácii budete odoslaní do pooperačného salónu, kým nebudete úplne prebudení.
  • 6-8 hodín po operácii môžete vstať na okraji postele a ak nemáte nevoľnosť alebo vraciate, môžete piť nesladený čaj a/alebo čistú vodu.
  • Postupne môžete vstať z postele a so spoločníčkou môžete ísť na toaletu.
  • Ak máte silné bolesti, požiadajte o úľavu.

Po chirurgickom zákroku: intenzita bolesti bude postupne klesať, niektorí pacienti sa budú sťažovať na bolesti v pravom ramene. Pacient môže chodiť, bez väčších bolestí a závratov

  • Antirefluxné lieky (omeprazol a prokinetika) 14 dní.
  • Pacient vypije min. 1,5 l. Číre tekutiny od prvého dňa po operácii: čistá voda, sladený čaj, kompót, precedená solená zeleninová polievka.

Za prvých 14 dní:

  • bude piť tekutiny, 1,2 - 1,5 litra/deň a bude jesť polotuhé látky;
  • bude mať 4-5 jedál denne v malom množstve;
  • bude jesť pomaly a nebude spať 1-1,5 hodiny;
  • môžete chodiť;
  • môže riadiť auto, keď už nemá bolesti (4 - 7 dní);
  • nebude môcť 4 týždne vykonávať športy, ktoré nadmerne zvyšujú vnútrobrušný tlak;
  • sexuálna aktivita môže byť obnovená po 7 dňoch.

Stravovanie povolené: pasírované polievky (nie paradajkové) solené krutónmi, pudingom, mliekom, jogurtom, syrom zmiešaným s jogurtom alebo smotanou, želatína, dobre varená zelenina, varené kuracie mäso.
Jedlo sa neodporúča 14 dní: ryby, konzervované ovocie, banány, melóny, vajcia uvarené natvrdo, varená zelenina, zemiaková kaša, cestoviny, ryža, obilniny. Tieto potraviny sa môžu jesť po 14 dňoch.
Potraviny, ktoré sa neodporúčajú 6 týždňov:

  • tuky, vyprážané jedlá, konzervy, rafinované sladkosti;
  • mäso, chlieb;
  • čerstvá zelenina;
  • citrón, pomaranče a zodpovedajúce šťavy;
  • sýtené a alkoholické nápoje