Laparoskopická hysterektómia - moderná možnosť liečby - EMCB
OCHRANA EMC OKTÓBER
autori: R. Munteanu *, C. Copaescu, C. Dragomirescu
* Dr. Rubin Munteanu, chirurgický špecialista, odborný asistent, Klinika všeobecnej chirurgie (prof. Corneliu Dragomirescu, PhD), U.M.F. „Carol Davila“, sv. Ioan “, Bukurešť.
Na klinike všeobecnej chirurgie klinickej nemocnice „St. John“ som začal s laparoskopickým prístupom k patológii maternice v roku 1995; Do decembra 2003 bolo operovaných 141 pacientov, u ktorých bola vykonaná celková alebo medzisúčetová hysterektómia, v niektorých situáciách spojená s inými chirurgickými výkonmi. Hlavnou indikáciou bola fibromatóza maternice, po ktorej nasledoval prolaps maternice a závažná cervikálna dysplázia. Vek pacientov bol medzi 25 a 81 rokmi a hmotnosť vyrezaných kusov medzi 150 a 2 400 gramami. Spočiatku som sa rozhodol pre laparoskopický asistovaný vaginálny prístup, ale s hromadením skúseností a najmä v prípadoch obezity, úzkych a dlhých rozmerov vagíny alebo maternice nad 12 cm som uprednostňoval plne laparoskopickú techniku. Relatívne nevýhody laparoskopického prístupu (dlhšie trvanie operácie, použitie nákladného prístroja) sú plne vyvážené výhodami (rýchle pooperačné zotavenie, znížená hospitalizácia, zvýšená spokojnosť pacientov).
Gynekologická laparoskopická chirurgia sa začala dávno pred operáciou na trávenie, pričom Palmer a Semm boli svetovo známi. Iba spomenieme, že v roku 1947 vydal Raoul Palmer monografiu "Technika a prístrojové vybavenie gynekologickej celioskopie" (1), poskytnúť obraz o stave laparoskopickej gynekológie dávno predtým, ako sa tento prístup použije vo všeobecnej chirurgii.
Prvý popis laparoskopickej procedúry ablácie maternice patrí Harrymu Reichovi, ktorý v roku 1983 opísal laparoskopicky asistovanú hysterektómiu, aby v roku 1988 mohol vykonať prvú plne laparoskopickú totálnu hysterektómiu. Reich je tiež tým, kto týmto spôsobom vykonáva prvú plne laparoskopickú hysterektómiu a vlastne prvú hysterektómiu s lymfadenektómiou (2).
Pokiaľ ide o rôzne techniky laparoskopickej hysterektómie, v súčasnosti existuje v literatúre niekoľko klasifikácií (Garry a Reich, Johns a Diamond, Mage), ktoré sú v klinickej praxi pomerne komplikované a ťažko použiteľné (2, 3, 4).
Aby sme sa vyhli nedorozumeniam súvisiacim s terminológiou chirurgických zákrokov, ale tiež zjednodušili v súčasnosti používané klasifikácie, domnievame sa, že je užitočné od začiatku definovať sériu pojmov.
- Laparoskopicky asistovaná hysterektómia je postup, pri ktorom sa k pedikúlom maternice pristupuje transvaginálne, bez ohľadu na rozsah laparoskopického času, ktorý sa vykonáva pred alebo po priblížení k maternicovým tepnám.
- Integrálne laparoskopická hysterektómia je technika, pri ktorej sa zachytenie stopiek maternice vykonáva laparoskopicky.
V období 9 rokov (1995-2003),
na chirurgickej klinike klinickej nemocnice "Sf. Ioan" v Bukurešti bolo vykonaných 141 laparoskopických hysterektómií a 909 klasických hysterektómií. Mali by sme spomenúť, že v 29 z otvorene priblížených prípadov boli spojené laparoskopické výkony (vo veľkej väčšine prípadov cholecystektómia). Percentuálne bola laparoskopická hysterektómia vykonaná v 13,4% prípadov.
na obr. 1 je znázornený vývoj počtu laparoskopických hysterektómií v závislosti od roku. Po období prvých 4 rokov (v ktorom dominuje rezerva chirurgov pri tomto type prístupu, ale aj nedostatok technických prostriedkov) sa pozoruje zvýšený nárast za posledných 5 rokov.
Obr. 2 odráža pomer medzi otvorenými a laparoskopickými zákrokmi a všíma si z roka na rok prírastok hmotnosti laparoskopie. Dynamika laparoskopickej hysterektómie však bola oveľa nižšia v porovnaní s inými laparoskopickými výkonmi, ktoré sa v súčasnosti na našej Klinike vykonávajú: gastroezofageálny reflux, apendicektómia, adrenalektómia, ale vyššia ako iné laparoskopické výkony, napr. kolorektálnej alebo renálnej patológie.
Indikácie prístupu laparoskopom, cv analyzovanej sérii, boli:
- fibromatóza maternice - 115 prípadov
- prolaps maternice gr. II a III - 20 prípadov
- ťažká dysplázia krku - 6 prípadov
Je potrebné spomenúť, že zatiaľ sme pristupovali iba k prípadom benígnej patológie, pričom motivácia sa skôr týkala konjunkturálnych faktorov ako koncepčných. Aj keď techniky laparoskopickej zväčšenej lymfadenohisterocolpektómie opisuje Ríša od roku 1991 a v súčasnosti sa praktizuje v mnohých centrách, náznaky laparoskopického prístupu v malígnej genitálnej patológii sú stále predmetom diskusií a polemík (5). Pokiaľ ide o prípady novotvarov (bez ohľadu na ich umiestnenie), domnievame sa, že k nim je možné pristupovať laparoskopicky, iba ak je operačný tím dostatočne vyškolený v praxi týchto postupov, aby nedošlo k narušeniu onkologických zásad.
Vek pacientov v analyzovanej skupine bol medzi 25 a 81 rokmi, v priemere 46,4.
Typy vykonávaných operácií sú znázornené na obr. 3.
Pozorovalo sa, že drvivú väčšinu intervencií tvorili úplné hysterektómie s bilaterálnou (71,63%) alebo jednostrannou anexektómiou (14,89%), menší počet predstavovali interanexiálne hysterektómie (4,25%). Analyzovaná skupina tiež zahŕňa 12 myomektómií a 1 medzisúčet hysterektómie. Argumenty, ktoré sa brali do úvahy pri výbere operačného postupu, boli vek, pridružená pomocná patológia, stupeň lekárskeho vzdelania pacientov a dostupnosť ďalších kontrol, ako aj ich preferencia.
Obr. 4 obsahuje chirurgické zákroky spojené s laparoskopickou hysterektómiou.
Pozorovalo sa, že vo veľkej väčšine prípadov bola spojená jednostranná alebo častejšie bilaterálna anektektómia (87,9%). U 14 pacientov bola súčasne vykonaná predná a zadná kolpoperineorágia. Ďalšie združenia predstavovali: cholecystektómia (19 prípadov), apendicektómia (5 prípadov), ovariálna cystektómia (4 prípady) a pupočná kýla (2 prípady).
Pokiaľ ide o variant použitej techniky, došlo k zaujímavej a dôležitej zmene s nárastom skúseností operátorov, ako to vyplýva z obr. 4, 5 a 6. V roku 2003 sa teda pomer medzi laparoskopicky asistovanou hysterektómiou (HVAL) a plne laparoskopickou hysterektómiou (HL) obrátil v prospech druhej.
Kritériá pre výber techniky laparoskopicky asistovanej boli: úplný prolaps maternice, malá maternica a menej skúseností s laparoskopickými technikami.
Pre výber techniky plne laparoskopickej hysterektómie boli predložené nasledujúce argumenty: úzka vagína, absencia prolapsu, veľká veľkosť maternice a obezita.
Čo sa týka konverzií na otvorenú techniku, registrovali sme 7 prípadov, čo predstavuje percento 4,96%. Obrázok je porovnateľný s údajom zaznamenaným v prípade laparoskopickej cholecystektómie, ale situácie sú odlišné, pretože v prípade hysterektómie ide o vybrané prípady, čo v prípade cholecystektómie nie je problém. Zo 7 prípadov konverzie bolo 6 zámerných konverzií, operátori od začiatku intervencie oceňujú, že neexistujú podmienky umožňujúce vykonať zákrok laparoskopicky (najmä v súvislosti s veľkosťou maternice - 4 prípady, 1 prípad adhezívneho syndrómu). intenzívny a 1 prípad s viacerými fibromatóznymi uzlinami s intraligamentárnym vývojom). iba v jednom prípade išlo o nevyhnutnú premenu súvisiacu s tvorbou krvácania z maternicového pedikulu, ktorá si vyžadovala otvorenú hemostázu.
Vybavenie a prístroje. Použité vybavenie je spoločné pre každú bežnú súpravu na laparoskopiu so zmienkou, že v niektorých prípadoch sme použili ďalšie vybavenie, konkrétne elektromechanický morcelator. (Storz).
Použilo sa obvyklé prístrojové vybavenie, ku ktorému sa pridal manipulátor maternice (Semm cannula type alebo Clermont-Ferrand pusher).
Poloha pacientok na operačnom stole je mierne upravená gynekologická v tom zmysle, že stehná sú ohnuté v uhle 130 ° k bruchu (pozri obr. 8). Po uplynutí prieskumného času sa stôl umiestni do Trendelenburgu na 30-35 °.
Operátor je umiestnený na pravej strane operačného stola a kameraman na ľavej strane, zatiaľ čo pomocník, ktorý manipuluje s tlačidlom maternice, je umiestnený medzi stehnami pacientky. V niektorých prípadoch bolo nevyhnutné, aby operátor a kameraman zmenili polohy kvôli zložitejšiemu prístupu k ľavým stopkám maternice. Vo vaginálnom čase je operátor umiestnený medzi stehnami pacienta, podobne ako pri vaginálnom zákroku.
Insuflácia peritoneálnej dutiny sa uskutočňovala punkciou Veressovou ihlou subumbilikálnou alebo ľavým bokom alebo otvorenou Hassonovou metódou, preferovanou v prípade jazvy na bruchu. Použitý pracovný tlak bol 12 mm Hg.
Zvyčajne sme používali techniku s 3 trokarmi: subumbilikálnym optickým trokarom a 2 pracovnými trokarmi s veľkosťou 10 a 5 mm v iliakálnych jamkách, vpravo a vľavo. V určitých situáciách (veľká maternica, veľké cysty na vaječníkoch) sme zaviedli ďalších 5 suprapubických trokarov (obr. 9).
V situáciách, v ktorých bola vykonaná cholecystektómia, som súčasne s operáciou začal zákrok v štandardnej polohe s bežne umiestneným rezom na excíziu žlčníka a po úplnom odpojení som ho zaparkoval správne interhepatofrenicky a hysterektómia, ako je opísané vyššie. Extrakcia obidvoch kusov sa uskutočňovala transvaginálne.
Po zavedení optického trokaru sme vykonali kompletný prieskum peritoneálnej dutiny, v 6 prípadoch (uvedených vyššie) sme sa domnievali, že operáciu nie je možné vykonať laparoskopicky, a preto boli tieto prípady okamžite prevedené na otvorenú techniku.
Po umiestnení pracovných trokarov a pod laparoskopickou kontrolou sa zavádza manipulačné zariadenie s maternicou, ktoré má veľmi dôležitú úlohu a musí sa s ním správne manipulovať a manipulovať s ním.
Zachytávanie lumbovariálnych stopiek sa vykonáva mono- a bipolárnou koaguláciou. Na začiatku skúsenosti som použil v niektorých prípadoch ligáciu s mimotelovým uzlom, ale táto technika je časovo náročnejšia, a preto som to vzdal. Okrúhle väzy sa tiež liečia mono- a bipolárnou koaguláciou.
Následne sa predné plátky širokých väzov rozrežú, príslušné rezy sa spoja na úrovni maternicového priehlavku; Ďalej sa maternicový mechúr vyberie v správnej rovine, čo neskôr uľahčí bezpečný prístup k pedikúlom maternice a prednej kolpotómii (2).
Po zdvihnutí maternice pomocou manipulátora maternice sa zadné plátky narezú a urobia sa rezy uterosakrálne väzy a pobrušnica, ktoré zakrývajú dno zadného pošvového vaku. Stlačením lebečnej maternice doľava sa odhalí pravý maternicový pedikulár a tlačením doľava a lebečne sa odhalí ľavý maternicový pedikulár. Spôsob liečby maternicových ciev (najťažší čas zásahu) závisí od preferencií každého operátora a od miestnej anatomickej situácie. V priebehu času sa naše preferencie zmenili, od vaginálneho prístupu maternicových stopiek (laparoskopicky asistovaná hysterektómia) po prístup podporovanou ligáciou alebo bipolárnou koaguláciou (integrálna laparoskopická hysterektómia). V niektorých prípadoch som použil aj aplikáciu kombinovaných klipov alebo techník, pedikel sa priblížil laparoskopicky a jeden vaginálne. V 2 prípadoch sme použili odpočúvanie maternicových tepien na začiatku (Kohlerova technika).
Po zachytení pedikúl maternice sa na úrovni dna pošvového vaku vykoná kruhová culdotómia pomocou monopolárneho háku, pričom úroveň rezu je vedená okrajom manipulátora maternice (2,5).
Extrakcia kusu sa vykonáva transvaginálne, buď priamo (ak to jeho rozmery umožňujú), alebo po rezaní. Keď som nemal k dispozícii elektromechanickú maltu, uchýlil som sa k pozdĺžnemu úseku maternice transvaginálne.
Culdorafiu som vykonal vo veľkej väčšine prípadov transvaginálnou cestou a kolposuspenziu na okrúhlych väzoch laparoskopickou cestou po opätovnej insuflácii peritoneálnej dutiny. V niektorých prvých prípadoch som cvičil aj peritonizáciu panvy, ale neskôr som to vzdal. V zásade som robil drenáž panvy pomocou trubice 24 až 48 hodín.
V analyzovanej skupine sme zaregistrovali 7 konverzií na otvorenú techniku, čo predstavuje 4,96% prípadov.
Príčiny konverzie boli: úrazové krvácanie c (1 prípad),
veľkosť maternice (4 prípady), viacnásobné intraligamentárne fibromatózne uzliny (1 prípad), intenzívny dereniálny syndróm (1 prípad)
Pokiaľ ide o intraoperačné príhody, musíme spomenúť pomerne vysokú frekvenciu hemoragických príhod, najmä v prvých 50 - 60 prípadoch, pri ktorých chceme objasniť.
Najskôr sa nám ich nepodarilo dôsledne numericky určiť z dôvodu nedostatku presných údajov v prevádzkových protokoloch, kde boli spomenuté iba tie, ktoré určovali zmenu rozhodnutia operátora (aplikácia klipov po bipolárnej koagulácii, dokončenie do vaginálna hemostáza, konverzia na otvorenú techniku).
Po druhé, musíme spomenúť rozdielnu závažnosť týchto udalostí:
- Drobné udalosti - retrográdne krvácanie, od úrovne vyrezaného kusu, vlámaním do tkanív až po trakčné manévre. Tento typ krvácania, ktorý bol skôr nepríjemný ako nebezpečný, znečistením operačného poľa a stmavením obrazu, bol buď ignorovaný, alebo vyriešený bipolárnou koaguláciou. Aj pri menších hemoragických príhodách sme zahrnuli situácie, v ktorých sa počas úseku lumboovariálnych väzov alebo maternicových stopiek zistilo, že bipolárna elektrokoagulácia je nedostatočná, a preto bola okamžite dokončená, pričom strata krvi bola malá.
- Hlavné udalosti - všetky situácie boli na úrovni pedikúl maternice a vyžadovali si hemostázu inou technikou, ako bola pôvodne použitá, ako je uvedené vyššie. iba v jednom prípade to nebolo možné a hemostáza sa uskutočňovala po nutnosti mediánu pubo-subumbilikálnej laparotómie.
Pooperačné komplikácie predstavovali:
- lézie močového mechúra (1 prípad), konzervatívna liečba, s priaznivým vývojom;
- poranenia konečníka (1 prípad), v dôsledku nesprávneho zaobchádzania s morcelatorom. Lézia bola rozpoznaná intraoperačne, keď bol steh rektálnej rany vykonaný laparoskopicky. Pooperačný vývoj bol nepriaznivý so zavedením pooperačnej fekálnej peritonitídy, ktorá si vyžadovala otvorenú intervenciu;
- akútna retencia moču (1 prípad);
- vaginálne granulómy (9 prípadov) u pacientov, ktorí vykonali laparoskopicky asistovanú hysterektómiu;
Priemerný počet dní hospitalizácie v prípade laparoskopicky operovaných pacientov sa progresívne znižoval od roku 1995 do roku 2003, ako je znázornené na obr. 10.
Laparoskopická hysterektómia je súčasťou pokročilých metód minimálne invazívnej chirurgie, úspešnosť intervencie je podmienená vhodným výberom prípadov a skúsenosťami operačného tímu.
Jednohlasne uznávané výhody laparoskopických výkonov sú plne potvrdené v prípade hysterektómie:
- rýchle pooperačné zotavenie, krátke trvanie hospitalizácie, nízka miera komplikácií;
- vynikajúca vizualizácia operačného poľa;
- veľmi dobrý kozmetický vzhľad, zvýšená spokojnosť pacientov;
- možnosť pridruženia ďalších zásahov v podmienkach rovnakej temennej traumy.
Pokiaľ ide o nevýhody tejto techniky, je potrebné objasniť:
- Prevádzkový čas sa v porovnaní s klasickým zásahom predlžuje, ale iba v štádiu učenia sa metódy; Podľa našich skúseností sa doba prevádzky postupne znižovala zo 7 hodín v roku 1995 na 1,5 - 2 hodiny v roku 2003.
- Výhody hysterektómie vaginálnym prístupom sú nepopierateľné, ale táto technika sa používa v malom počte prípadov. Napríklad vo Veľkej Británii sa viac ako 80% prípadov vykonáva na bruchu (5).
- Vysoké náklady na vybavenie a nástroje sú vyvážené nižšou hospitalizáciou a rýchlejšou sociálno-profesionálnou integráciou.
Relatívne obmedzené indikácie laparoskopického prístupu tiež predstavujú problém, ktorý patrí do počiatočnej fázy, nárastu skúseností určujúcich rozšírenie indikácií.
E. Tarcoveanu - Elements of Laparoscopic Surgery, zväzok 1, vydavateľstvo Dosoftei, Iasi, 1996.
Gh. Peltecu - Gynekologická laparoskopická chirurgia - princípy a technika, vydavateľstvo BICALL, Bukurešť, 2001.
Shyam V Desai, Kurien Joseph - Gynekologická endoskopická chirurgia: Súčasné koncepty, vydavateľstvo Jaypee, Nové Dillí, 2002.
S. Duca - laparoskopická chirurgia, Parallel Publishing House 45, 2001.
A. Lower, C. Sutton, G. Grudzinskas - Introduction to Gynecological Endoscopy, Isis Publishing House, Oxford, 1996.