Laparoskopická nefrektómia a komplikácie
Súhrnná literatúra laparoskopická nefrektómia: (Allan a kol., 2001).
Indikácie pre nefrektómiu
Benígne choroby:
Nefunkčná oblička so sťažnosťami (hematúria, opakujúce sa infekcie, nefrolitiáza, hydronefróza, bolesti bokov, arteriálna hypertenzia.).
Zhubné choroby:
Karcinómy z obličkových buniek až do veľkosti 6 cm, ktoré nemožno ošetriť konzerváciou orgánov.
Kontraindikácie
Absolútne kontraindikácie:
dobrá možnosť parciálnej nefrektómie zachovávajúcej orgány pre jednotlivé obličky, renálnu insuficienciu, pre bilaterálny alebo dedičný karcinóm obličkových buniek.
Relatívne kontraindikácie:
dobrá možnosť čiastočnej nefrektómie zachovávajúcej orgány pre malé nádory.
V prípade veľkých nádorov obličiek (nad 8 cm), metastáz v lymfatických uzlinách alebo venózneho trombu je potrebné zvoliť otvorený chirurgický prístup. Žiadny laparoskopický prístup v prípade významných predchádzajúcich brušných operácií (hemikolektómia tej istej strany alebo podobné), alternatívne retroperitoneoskopia alebo bedrová nefrektómia.
S benígnym označením:
Kontraindikácie závisia od základného ochorenia (chirurgické riziko), funkcie obličiek na opačnej strane a dôležitosti nefrektómie pre kvalitu života alebo priemernú dĺžku života pacienta.
Technika laparoskopickej nefrektómie
Predoperačná príprava:
Na zlepšenie intraabdominálneho prehľadu by sa mala strava v predoperačný deň obmedziť na číre tekutiny (voda, džúsy, vývar). Večer pred operáciou navyše klystír.
Žalúdočná trubica a zavedený katéter sa zavedú peroperačne. Perioperačná antibiotická profylaxia rizikových faktorov infekcie rany.
Skladovanie:
pacienta na vákuovom matraci so slabou polohou na boku. Dobrá fixácia pacienta, aby bolo možné pacienta nakloniť do všetkých strán.
Pozície trokárov:
Odporúča sa minilaparotómia a viazanie optického trokaru Hassan (10 mm). Lokalizácia je supraumbilikálna alebo laterálna k pupku na úrovni pupka.
Druhý trokár s priemerom 10 mm je zavedený mierne kaudálne k pupku a bočne k ipsilaterálnemu konečníku.
5 mm trokar medzi xiphoidom a pupkom v strednej čiare.
Ďalších 5 mm trokar (ak je to potrebné) na zatiahnutie pečene, hrubého čreva alebo sleziny, napr. B. pod xiphoidným alebo pobrežným oblúkom.
Ručne podporovaná technológia:
je možné prostredníctvom špeciálneho ručného portu, nevýhodou sú vysoké náklady na jednorazový tovar. Jedna ruka chirurga je vedená do brušnej dutiny cez otvor pre ruku a pomáha pri disekcii. Ručnú techniku je možné vykonať aj rezom, ktorý je prispôsobený veľkosti ruky, únik plynu je obmedzený pomocou vlhkých brušných uterákov. Rez pre ručný port je možné použiť na zotavenie orgánu.
Operatívny prístup:
Veľkorysý laterokolický rez na mediálnu mobilizáciu hrubého čreva. Na pravej strane je duodenum vyrezaný mediálne z vena cava.
Expozícia a rozdelenie močovodu. Rozdeľte testikulárnu/ovariálnu žilu na ľavej strane. Aorta sa sleduje kraniálne vľavo a vena cava vpravo, kým sa nedosiahne obličkový hilus. Príprava sa uľahčuje bočným potiahnutím močovodu.
 |
Príprava Hilusu:
obličkové cievy sú zobrazené izolovane. Tepna je rozdelená medzi ligatúrne spony (2–3 spony proximálne). Rozdelenie žily lineárnym jednorazovým zošívačom pre cievy [obr. Cutting the renální véna] alebo špeciálne spony pre veľké cievy. Ľavá suprarenálna žila môže byť zvyčajne ušetrená.
Príprava horného pólu:
pozdĺž veľkých ciev (vena cava alebo aorta) pokračuje disekcia kraniálne. Vrstva medzi nadobličkou a tukovou tobolkou horného pólu je prerušená. Na ľavej strane treba venovať pozornosť vasa lienales a chvostu pankreasu.
Adrenalektómia:
Ak je onkologicky nevyhnutné, môže sa adrenalektómia ľahko vykonať laparoskopicky. Lebečná disekcia pokračuje pozdĺž veľkých ciev (vena cava alebo aorta). Vetvy nadobličky sú zastrihnuté alebo koagulované v závislosti od ich veľkosti.
Zotavenie orgánu:
Prestrihnutie zostávajúcich uchytení orgánu na bočnej strane. Orgán je uložený v retrakčnom vaku, ktorý bol vložený cez 10 mm trokar. Po alternatívnom reze šetriacom svaly je možné obličku úplne odstrániť. Voliteľne sa Robinsonova trubica vloží cez 5 mm trokar.
Lymfadenektómia:
Lymfadenektómia by sa nemala robiť u nádorov s T1–2 cN0, pretože vo veľkej štúdii EORTC (Blom et al., 1999 a 2009) nebolo možné preukázať prínos prežitia. Ak sú lymfatické uzliny zväčšené, je možné laparoskopicky vykonať obmedzenú regionálnu lymfadenektómiu.
Morcellation:
Morcelácia obličiek sa pri nádoroch obličiek neodporúča. Morcellácia sa použila vo väčšine publikovaných metastáz v prístavoch. Boli popísané techniky, ktoré zabraňujú prenosu nádorových buniek, ale neboli testované prospektívne.
Následná starostlivosť po laparoskopickej nefrektómii
Všeobecné opatrenia:
Včasná mobilizácia. Respiračná terapia. Profylaxia trombózy. Laboratórne kontroly (Hb, kreatinín). Kontroly rán. Následná starostlivosť o nádor.
Analgézia:
Lieky proti bolesti podľa schémy úrovne WHO, napr. B. metamizol a tramadol.
Komplikácie po laparoskopickej nefrektómii
Rozsah komplikácií je v zásade rovnaký ako pri otvorenej nefrektómii tumoru [pozri kapitolu Nefrektómia tumoru].
V komparatívnych štúdiách laparoskopická technika redukuje komplikácie súvisiace s prístupom, ako sú bolesť, paralytický ileus, infekcia rany a incizná kýla. Okrem toho je množstvo krvácania menšie.
Laparoskopická nefrektómia v Augsburgu
Prajete si od autora tejto stránky laparoskopickú nefrektómiu v Augsburgu? Dohodnite si stretnutie s Dr. Manski v urologickej skupinovej praxi, Gögginger Str. 49 v Augsburgu, 0821 512200. Ďalšie informácie Dr. Manski pozri urologická skupinová prax Augsburg.
literatúry laparoskopická nefrektómia
Blom a kol., 1999 B LOM, J. H .; P OPPEL, H. van; M ARECHAL, J. M.; J ACQMIN, D .; S YLVESTER, R .; S CHRODER, F. H .; P RIJCK, L. de: Radikálna nefrektómia s alebo bez disekcie lymfatických uzlín: predbežné výsledky randomizovaného protokolu EORTC fázy III 30881. Genitourinárna skupina EORTC.
In: Eur Urol
36 (1999), č. 6, str. 570-5
Blom, Jan H M; van Poppel, Hein; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; de Prijck, Linda; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Genitourinary Tract Cancer Group Radikálna nefrektómia s alebo bez disekcie lymfatických uzlín: konečné výsledky randomizovanej štúdie fázy 3 Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny (EORTC) 30881.
Eur Urol, 2009, 55, 28-34.
Desai a kol., 2005 D ESAI, M. M .; S TRZEMPKOWSKI, B .; M. ATIN, S.F .; S TEINBERG, A.P .; NG, C .; M ERANEY, A. M.; K AOUK, J. H .; G ILL, I. S.: Prospektívne randomizované porovnanie transperitoneálnej a retroperitoneálnej laparoskopickej radikálnej nefrektómie.
In: J Urol
173 (2005), č. 1, s. 38-41