Laparoskopická pankreatoduodenektómia s modifikovaným protokolom Blumgart Pankreatikojejunostómia

Zhrnutie

Laparoskopická pankreatoduodenktómia (LPD) môže ponúknuť výhody oproti otvorenej pankreatoduodenektómii, vrátane pooperačnej včasnej mobilizácie, menej oneskoreného vyprázdňovania žalúdka a kratšieho pobytu v nemocnici. LPD je však technicky náročná a nie je dobre štandardizovaná, najmä pokiaľ ide o pankreatickú anastomózu. Popisujeme štandardizovanú techniku pankreatickej anastomózy počas LPD: Blumgart Modified Pancreaticojejunostomy.

Abstrakt

Minimálne invazívne resekcie pankreasu sú technicky náročné, ale rýchlo sa rozširujú. Na rozdiel od laparoskopickej distálnej pankreatektómie laparoskopická pankreatoduodenektómia (LPD) zatiaľ nedosiahla široké prijatie, pravdepodobne kvôli technickým výzvam, najmä pokiaľ ide o pankreatickú anastomózu.

Štúdia popisuje a ukazuje všetky kroky LPD vrátane modifikovanej Blumgartovej pankreatikojejunostómie. Indikáciou pre LPD sú všetky nádory pankreasu a peri-duodenum bez vaskulárneho postihnutia. Relatívnymi kontraindikáciami sú index telesnej hmotnosti> 35 kg/m 2, chronická pankreatitída, stredné cholangiokarcinómy a veľké rakoviny dvanástnika.

Pacient stojí vo francúzskej polohe, je umiestnených 6 trokarov a príprava sa vykonáva pomocou (artikulačného) uzatváracieho zariadenia. Upravená blumgartská end-to-side pankreatikojejunostómia sa vyrába so 4 veľkými ihlami (3/0) s ostnatými trans-pankreatickými stehmi a 4 až 6 kanálikmi slizničných stehov s 5/0 vstrebateľným multifilamentom kombinovaným s vnútorným stentom 12 cm, 6 alebo 8 Fr hotové s 3D. Laparoskopia. Okrem pankreatikojejunostómie existujú dva chirurgické odtoky.

Popísaná technika pre LPD je okrem iného dobre štandardizovaná modifikovaná Blumgartská pankreaticko-jejunostómia a jej výhody sú v súčasnosti skúmané v randomizovanej kontrolovanej multicentrickej štúdii. Tento komplexný zákrok by sa mal vykonávať v centrách s veľkým objemom, kde majú chirurgovia rozsiahle skúsenosti s otvorenou chirurgiou pankreasu a s pokročilou laparoskopickou gastrointestinálnou chirurgiou.

Úvod

Blumgartská anastomóza pankreasu je jednoduchá a účinná technika, ktorá kombinuje princíp anastomózy trubice a sliznice s jejunom nad surovým povrchom pankreasu 18. Blumgartská anastomóza bola priradená k fistule rakoviny pankreasu neúmerne s ostatnými technikami 19.

Tento článok si kladie za cieľ demonštrovať bezpečnosť a uskutočniteľnosť LPD a konkrétne pankreatikojejunostómie (PJ) s modifikovanou Blumgartovou anastomózou a jej onkologický chirurgický výsledok u pacienta s ampulovým nádorom.

Protokol

Nie je potrebný žiadny osobitný etický súhlas, pretože táto operácia bola vykonaná v rutinnej klinickej starostlivosti. Pacientkou je 67-ročná žena s 1 cm nádorom dvanástnika s obštrukčnou žltačkou, bledými stolicami, tmavo sfarbeným močom, svrbením kože a úbytkom hmotnosti 10 kg za 1 rok. Klinická anamnéza ukazuje vysoký krvný tlak a diabetes mellitus typu II. Endoskopický ultrazvuk (EUS) ukazuje veľkú pedunkulovanú polypoidnú léziu z ampulky.

Vyberte pacientov na základe nádoru pankreasu alebo perodenodumu bez akýchkoľvek známok postihnutia veľkých ciev na súčasnom (max. 4 týždne starom) CT s kontrastom.
Skontrolujte CT kvôli vaskulárnym abnormalitám, ako je aberantný priebeh pravej pečeňovej artérie.
Počas cvičenia z dôvodu technických ťažkostí vylúčte pacientov s indexom telesnej hmotnosti> 35 kg/m 2, opakujúcou sa akútnou alebo chronickou pankreatitídou, veľkými predošlými operáciami brucha, radiačnou terapiou zameranou na pankreas, strednými cholangiokarcinómami a veľkými rakovinami dvanástnika. So skúsenosťami získanými pri LPD sú tiež možné vaskulárne resekcie u LPD 20.

Vykonajte predoperačnú endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu (ERCP) na zmiernenie obštrukčnej žltačky.
Vložte plastový biliárny stent 7Fr a vykonajte biopsiu. Patológia ukazuje tubulovilózny adenóm žlčovodu (CBD) so zameraním na hlbokú dyspláziu. ilustrácia 1 ukazuje vzhľad lézie na CT snímke.

Reprezentatívne výsledky

Čas operácie bol 6 hodín so stratou krvi 150 ml. Pooperačný priebeh pacienta bol priamy. Pooperačná pankreatická fistula sa nezistila. Pooperačné hladiny amylázy v deň 3 v obidvoch odtokoch boli odstránené 1373 U/L a 804 U/L, ktoré sa normalizovali do 5. dňa, keď došlo k odtoku. Pacient bol prepustený na 6. pooperačný deň. Patologické hodnotenie odhalilo 1,5 cm tubulovilózny adenóm otcovej papily s dyspláziou nízkeho stupňa. Resekčné okraje boli mikroskopicky radikálne (R0) a nebol zahrnutý žiadny z trinástich lymfatických uzlín odobratých z nádorových buniek.

ilustrácia 1 Predoperačné CT vyšetrenie
Na obrázkoch je znázornený ampulový nádor, ktorý spôsobuje obštrukčnú žltačku. Kliknutím sem zobrazíte väčšiu verziu tohto obrázka.

Obrázok 2 Postoj pacienta
Obsluha je medzi nohami, 1. a 2. asistent vľavo a vpravo. Postup sa uskutočňuje pomocou 6-portovej techniky. Kliknutím sem zobrazíte väčšiu verziu tohto obrázka.

Obrázok 3 Pankreatikojejunostómia podľa modifikovanej Blumgartovej techniky
Upravená Blumgartská pankreatikojejunostómia sa robí so štyrmi stehmi s ostnatým drôtom (3/0), veľkou ihlou pre transpancreatické U-stehy (3.1). Vloží sa 12 cm vnútorný 6 alebo 8 Fr pankreatický stent a anastomóza kanála a slizníc sa zašije pomocou 4-6 vstrebateľných nití 5/0 pomocou malej tupej ihly (3.2). Anastomóza sa robí zachytením ventrálnej strany jejuna pôvodnými štyrmi ostnatými stehmi (3.3, 3.4). Bočný pohľad na konečný výsledok (3,5).

Obrázok 4 Pooperačný výsledok
Toto je konečný výsledok po laparoskopickej pankreatoduodenektómii s modifikovanou Blumgartovou pankreatikojejunostómiou.

Diskusia

LPD je technicky náročný, ale aj štandardizovaný, bezpečný a reprodukovateľný proces. LPD môže ponúknuť výhody minimálne invazívnych prístupov vrátane včasnej mobilizácie, skorého návratu funkcie čriev a krátkych pobytov na lôžkach 21. Všeobecne sa uznáva, že laparoskopia ponúka kvalitnejšiu vizualizáciu, zväčšenie, všetky podrobnosti o chirurgickom poli a minimálnu manipuláciu s tkanivami - 22. Patologické výsledky sú porovnateľné aj medzi LPD a otvorenou technikou. Najvýznamnejšie je, že zaznamenaná rovnaká resekcia R0 a odobratie lymfatických uzlín, miery boli 10 .

Použitie francúzskej polohy, 6-portová technika, 3D laparoskopia (najmä počas anastomotickej fázy) a vhodné laparoskopické prístroje znižujú prekážky minimálne invazívneho prístupu. Odporúčame tiež niekoľko technických tipov, ktoré predtým opísali Palanivelu a kol. 23 Ako natiahnuť transkutánnu ihlu v epigastrickej oblasti, Teresovom väzbe alebo stehu Hartmannovho vaku na brušnej stene brušnej dutiny, aby sa zlepšila expozícia hepatoduodenálneho väzu.

Bohužiaľ je potrebné zaplatiť cenu; Táto zložitá operácia sa musí vykonať v centrách s veľkým objemom, kde majú chirurgovia rozsiahle skúsenosti s otvorenými resekciami pankreasu a pokročilými laparoskopickými výkonmi 15. Aj keď je modifikovaná blumgartská pankreatikojejunostómia reprodukovateľnou technikou na uskutočnenie pankreatickej anastomózy, je potrebný starostlivý chirurgický zákrok. Chirurg musí byť opatrný, aby neprekážal pankreatickému potrubiu prišitím ostnatého drôtu. Tiež je potrebné opatrne umiestniť stehy kanála a sliznice. Každý šev je pod priamou vizualizáciou, ale nemusí byť okamžite utiahnutý a mohol by byť spočiatku držaný kvôli trakcii. Ak najskôr prerežete pankreatický vývod, môže sa vám tento šev ponechať o niečo dlhšie, aby sa uľahčili tieto stehy.

Laparoskopická duodenopankreatektómia vyžaduje pokročilé laparoskopické schopnosti a dlhoročné skúsenosti s otvorenou operáciou pankreasu. Je potrebné preskúmať onkologické výsledky tejto techniky v ďalších štúdiách. To, či je minimálneinvazívny prístup bezpečný a prospešný pre týchto pacientov, sa musí stanoviť v randomizovanom prostredí. V Holandsku v súčasnosti multicentrická štúdia LEOPARD-2 (register štúdie NTR5689) randomizuje pacientov medzi minimálne invazívnu a otvorenú pankreatoduodenektómiu pomocou opísanej techniky 24.

Zverejnenie

Autori nič neprezradili.

Poďakovanie

Autori nemajú žiadne potvrdenia. Popísaná technika sa používa v obidvoch autorovych inštitúciách.