Liečba hepatálnej encefalopatie Gastroenterológia Sprievodca chorobami

Pečeňová encefalopatia je termín používaný na definíciu neuropsychiatrických porúch spojených so zlyhaním pečene.

Patogénny substrát je ovplyvnený funkciou astrocytov, čo je kategória gliových buniek. Astrocyty sa podieľajú na udržiavaní rovnováhy elektrolytov a na detoxikácii niekoľkých látok vrátane amoniaku. Neurotoxické látky (napríklad amoniak a mangán) spôsobujú, že sa astrocyty vytvárajú v balóne. Okrem týchto dvoch látok sa na výskyte hepatálnej encefalopatie podieľa množstvo látok: mastné kyseliny s krátkym reťazcom, merkaptány, falošné neurotransmitery (tyramín, oktopamín, beta-fentanyolamín), zvýšené hladiny GABA a endogénne benzodiazepíny. Na snímkach MRI (zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie) je pozorovaný hypersignál na úrovni globus pallidum v T1, kvôli akumulácii mangánu na tejto úrovni. Mangán sa vylučuje žlčou, pri zlyhaní pečene sa mení jeho vylučovanie. Rast mangánu má neurotoxický účinok, so stratou neurónov v bazálnych gangliách a reaktívnou gliózou. Selektívna zraniteľnosť bazálnych ganglií vysvetľuje výskyt Parkinsonových prejavov (bradykinéza, rigidita) v hepatickej encefalopatii, ktoré sú chronické a nízkej intenzity.

Faktory, ktoré sa často podieľajú na vzniku hepatálnej encefalopatie, sú: infekcie, krvácanie z trávenia, agresívna diuretická liečba, lieky pôsobiace na CNS (opiáty, benzodiazepíny, antidepresíva, antipsychotiká), hyperproteínová diéta, portosystémové skraty, skratky TIPS. Priaznivá korekcia faktora je prvým krokom v liečbe hepatálnej encefalopatie.

Podľa klasifikácie West Haven je hepatálna encefalopatia klasifikovaná podľa závažnosti do 4 stupňov (od 0 - minimálne klinické príznaky do 4 - kóma).

Hepatálna encefalopatia je spojená s vysokou morbiditou a mortalitou, preto je nevyhnutný okamžitý terapeutický zásah. Zníženie hladiny amoniaku zostáva ústredným prvkom liečby neuropsychiatrických príznakov ochorenia pečene.

Terapeutické princípy hepatálnej encefalopatie sú zoskupené do:

identifikácia a korekcia zrážacích faktorov (tráviace krvácanie, infekcie, dyselektrolyty, spontánna bakteriálna peritonitída, zápcha).
opatrenia na odstránenie hrubého čreva
redukcia amoniaku antibiotickou terapiou

Pacienti s poškodením funkcie pečene sú často podvyživení, majú zlý stav výživy, sú hyperkatabolickí a drastické zníženie množstva bielkovín v strave iba zhoršuje stav týchto pacientov. Režimy hypoptroteínov by sa mali obmedziť na minimálnu dennú dávku 60 - 80 g bielkovín.

Podávanie roztokov aminokyselín s rozvetveným reťazcom (Aminohepa, Hepatamin) sa odporúča u pacientov s obmedzením bielkovín, pretože zlepšuje dusíkovú rovnováhu bez zhoršenia psychického stavu. Rastlinné bielkoviny sa odporúčajú aj pre vysoký obsah aminokyselín s rozvetveným reťazcom. L-arginín je semesenciálna aminokyselina, ktorá je dôležitým substrátom pre ureogenetický cyklus, pretože umožňuje transformáciu amoniaku na močovinu.

Benzoan sodný zvyšuje renálne vylučovanie amoniaku vo forme hippurátu. Použitie sdiu benzoátu je však obmedzené rizikom hypernatriémie a nepríjemnej chuti.

Fenylbutyrát sodný sa premieňa na fenylacetát, ktorý reaguje s glutamínom za vzniku fenylacetylglutamínu, ktorý sa má vylučovať močom, so stratou amónnych iónov. Ukázalo sa však, že fenylbutyrát je neúčinný pri liečbe hepatálnej encefalopatie spojenej s poruchou funkcie pečene v dôsledku nedostatku glutamátu, substrátu potrebného pre fenylacetát.

Produkty LOLA (Hepa-Merz) obsahujú L-ornitín a L-aspartát, substráty potrebné na produkciu glutamátu, so znížením cirkulujúceho amoniaku a znížením mozgového edému a pokročilej hepatálnej encefalopatie. Existujú však preventívne opatrenia týkajúce sa účinkov zníženia amoniaku, ktoré sa javia ako prechodné, s odrazom (hyperamonémia) po ukončení liečby liekom LOLA.

L-ornitín fenylacetát je nová testovaná terapia, ktorá sa zameriava na metabolizmus amoniaku a aminokyselín so zníženou hladinou amoniaku s použitím ornitínu ako substrátu pre syntézu glutamínu z amoniaku na svalovej úrovni.

U pacientov s poruchou funkcie pečene je dôležitá kontrola glykemického a lipidového metabolizmu, pretože metabolická nerovnováha môže zhoršiť stav pacientov.

Podávanie akarbózy pacientom s cirhózou pečene a cukrovkou typu II okrem účinku na zníženie hladiny cukru v krvi znižuje hladinu amoniaku v plazme a zlepšuje intelektuálne funkcie.

Cirhóza pečene spôsobuje nedostatok vitamínov, minerálov a mikroživín. Zinok je kofaktorom ureogenetického cyklu (zvyšuje aktivitu ornitín-transkarbamylázy), ale jeho doplnenie sa odporúča až po preukázaní jeho nedostatku.

Neabsorbovateľné perorálne antibiotiká, ako je neomycín a rifaximín, inhibujú rast baktérií produkujúcich amoniak. Rifaximín (Normix) v dávke 400 mg každých 8 hodín s prerušovaným alebo kontinuálnym podávaním znižuje riziko recidívy hepatálnej encefalopatie.

Laktulóza účinkom výroby kyseliny mliečnej znižuje črevné pH a podporuje premenu amoniaku na amoniak prechodom z tkanív do črevného lúmenu a inhibuje amóniové koliformné baktérie. Denná dávka je 1 - 2 polievkové lyžice, aby sa zvýšil prechod črevom na 2 - 4 stolice/deň. V prípade predávkovania môže spôsobiť hypovolémiu, ktorá podporuje zhoršenie príznakov encefalopatie. Okrem orálneho podávania sa laktulóza môže podávať aj pomocou retenčných klystírov.

Ako alternatíva k laktulóze sa môže použiť PEG (polyetylénglykol), o ktorom sa preukázalo, že ešte rýchlejšie zlepšuje encefalopatiu (štúdia HELP).

Evakuačné klystíry sú účinné pri odstraňovaní črevnej flóry produkujúcej amoniak, a to čistením hrubého čreva aj okysľujúcim účinkom, ktorý vytvárajú, ale nie sú účinnejšie ako laktulóza. Preto ak má pacient viac ako 2 stolice denne, vykonávanie klystírov neprináša ďalší úžitok.

Akútne poškodenie funkcie pečene je charakterizované rýchlym nástupom hepatálnej encefalopatie s mozgovým edémom a intrakraniálnou hypertenziou, s progresiou do štádia kómy a vysokou úmrtnosťou. Hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti so zavedením včasnej ventilácie a obozretným podávaním liekov vedie k zníženiu úmrtnosti v dôsledku zmiernenia mozgového edému. Liečba týchto pacientov spočíva v odstránení príčiny, ktorá spôsobila akútnu hepatálnu insuficienciu, liečbe vyvolávajúcich faktorov (dehydratácia, nerovnováha hydrolytických kyselín, infekcie) a zmiernení hyperamonémie.

Mimotelové asistenčné prístroje (hemodialýza MARS - systém recirkulácie molekulárneho adsorbenta, SPAD - jednopriechodová dialýza albumínu, systém Prometeus) odstraňujú toxíny súvisiace s bielkovinami, majú však rôzny vplyv na hemodynamiku a predstavujú riziko zhoršenia existujúcej koagulopatie. Klinický prínos týchto pomôcok je nevýznamný, ale považujú sa za krok pri transplantácii alebo obnovení funkcie pečene.

Transplantácia pečene je posledným zásahom v prípade zlyhania pečene s návratom k normálnemu duševnému stavu, aj keď minimálna forma pečeňovej encefalopatie môže pretrvávať v dôsledku nezvratných zmien mozgu.