Liečba menopauzálnym hormónom

Hormonálna liečba menopauzy (THM) je liečba, ktorá sa zameriava na následky nedostatku estrogénu. Princíp tejto terapie je založený na podávaní estrogénových hormónov, ktoré sú alebo nie sú spojené s progestínom. (11)
V procese stanovenia terapie je potrebné zohľadniť nasledujúce faktory (3):

liečba

  • historický;
  • hodnotenie a diagnostika;
  • riziká;
  • výhody navrhovanej liečby.

Indikácie pre hormonálnu liečbu menopauzy podľa príručky Rumunskej spoločnosti pre pôrodníctvo a gynekológiu (SOGR)

  • stredne silné a silné návaly horúčavy alebo iné vazomotorické príznaky - systémová terapia je prvý zámer, úplne eliminuje SVM v 80% prípadov a znižuje frekvenciu a intenzitu syndrómu u iných žien. (3)
    THM sa má podávať v najnižšej dávke a počas najkratšej doby potrebnej na zvládnutie príznakov (perorálny 17-beta estradiol 0,5 mg/deň alebo transdermálne 0,025 mg estradiol/deň). (3)
  • mladým pacientom s predčasnou menopauzou (≤ 40 rokov) sa THM bude podávať až do veku menopauzy (51 - 52 rokov). (3)
  • urogenitálny syndróm - lokálnou terapiou (3)
  • Aby sa zabránilo osteoporóze a znížilo sa riziko zlomenín (ukázalo sa, že THM je účinný pri osteoporóze, zvyšuje hustotu kostí a redukuje zlomeniny. U žien mladších ako 40 rokov s predčasnou menopauzou sa odporúča použitie THM na liečbu sekundárnej osteoporózy, najmä po liečbe. glukokortikoidy pre SLE, ktorý je lepší ako liečba kalcitriolom alebo v kombinácii so špecifickými terapiami osteoporózy predpísanými endokrinológom) (3)

Kardiovaskulárne choroby nie sú indikáciou pre THM. THM sa bude predpisovať ženám v prvých 5 rokoch po 50 rokoch, ktoré nemajú nainštalované ateromatózne lézie. Posledné štúdie ukazujú, že u žien v prvých 6 rokoch po nástupe menopauzy THM významne spomaľuje progresiu aterosklerózy (hodnotí sa ako intímny/priemerný pomer na vnútornej krčnej tepne) u žien liečených 17β-estradiolom (1 mg/deň) s progesterónom alebo bez neho. mikronizovaný vaginálny gél 4% (45 mg/deň x 10 dní/mesiac), čo sa nestane u žien v menopauze po dobu 10 rokov. (3)

Depresívne syndrómy a poruchy kognitívnych funkcií nie sú pre THM indikované ako prvá línia liečby. Aj keď sa ukázalo, že THM je účinný u žien s depresívnymi syndrómami, poruchami kognitívnych funkcií, psychológ/neurológ odporúča terapiu prvej voľby; THM je preventívny alebo adjuvantný v prípadoch s ochorením. (3)

THM môže byť indikovaný pri zmenách správania - emočná labilita/depresia, buď ako monoterapia alebo v kombinácii s antidepresívom, ako je selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu (SSRI). U žien počas prechodu na menopauzu sa objavuje labilita správania a depresia, ktoré sa zhoršujú súbežne so znižovaním hladín estrogénu, a THM sa oceňuje s potenciálne priaznivým účinkom. (3)

THM môže byť indikovaný na zmiernenie bolesti kĺbov, o čom svedčí WHI. (3)

Kontraindikácie hormonálnej liečby menopauzy podľa príručky Rumunskej pôrodníckej a gynekologickej spoločnosti (SOGR)

Absolútne kontraindikácie (3)

Hormonálna liečba menopauzy by mala byť kontraindikovaná, aj keď majú neznesiteľné horúčavy, ženy s:

  • nevysvetliteľné pošvové krvácanie;
  • aktívne ochorenie pečene;
  • aktívna trombóza/anamnéza hlbokej žily alebo pľúcna trombóza;
  • diagnostikované kardiovaskulárne choroby;
  • diseminovaný lupus erythematosus;
  • ženy s anamnézou rakoviny prsníka;
  • ženy s malígnym melanómom súčasný/anamnéza malígneho melanómu;
  • anamnéza štádia ≥ II karcinómu endometria alebo štádia I s hlbokou inváziou alebo pozitívnymi lymfatickými uzlinami; môže sa použiť v prípade ženy s anamnézou I. stupňa bez endometriálnej alebo myometriálnej invázie.

Relatívne kontraindikácie (3)

Pretože hormonálna liečba v menopauze interferuje s kardiovaskulárnymi a hepatálnymi patológiami a zvyšuje riziko rakoviny prsníka, sú reprezentované:

  • aktívne ochorenia žlčníka;
  • anamnéza migrény;
  • zvýšenie triglyceridov v sére;
  • silná anamnéza rakoviny prsníka (viac ako jeden prípad u príbuzných I. stupňa);
  • história myómov;
  • atypická duktálna hyperplázia prsníka.

Prípravky používané pri hormonálnej liečbe klimaktéria

Referenčnou liečbou je 17p-estradiol, prírodný estrogén, ktorého molekula je identická s molekulou endogénneho estrogénu. Môže sa užiť perorálne; transdermálne - gél, náplasť, sprej; subkutánny implantát; vaginálne: estriol, estradiol. (3)
V USA zostáva najpoužívanejšou molekulou konjugovaný konský estrogén, ktorý je súčasťou väčšiny amerických a medzinárodných epidemiologických štúdií (napr. WHI).
Podľa literatúry je najbezpečnejším spôsobom podania pre tromboembolické riziko dermálna aplikácia. Denná dávka 17p-estradiolu, ktorá zabraňuje osteoporóze, je 1 - 2 mg/deň orálne alebo 50 - 100/lg/deň transdermálne. Úprava dávkovania sa vykonáva s cieľom obmedziť vedľajšie účinky liečby (mastodýnia, podráždenosť v prípade predávkovania; návaly horúčavy, asténia, vaginálna suchosť v prípade predávkovania). Cieľom je podať minimálnu účinnú dávku čo najkratšiu dobu.
Estrogén sa zvyčajne podáva najmenej 25 dní v mesiaci, niekedy nepretržite.
Kombinácia s progestínom je povinná, aby sa zabránilo riziku hyperplázie endometria, a teda aj rakoviny endometria, s výnimkou pacientov po hysterektómii.

Progestogény sa musia u pacientov bez hysterektómie kombinovať s estrogénovou liečbou najmenej 12 dní v mesiaci, aby sa zabránilo riziku rakoviny endometria.
Bežne používanými produktmi sú mikronizovaný prírodný progesterón a syntetické progestogény odvodené od 17-OH-progesterónu: norpregnany a tehotné ženy. Je potrebné sa vyhnúť použitiu progestínov odvodených od 19-nortestosterónu kvôli androgénnemu účinku, ktorý môže spôsobiť metabolické poruchy: intolerancia glukózy, prírastok hmotnosti.
Môže sa podávať orálne; vaginálne; vnútromaternicový systém s progestínom/progesterónom. (3)

Systémy riadenia (38)

V závislosti od spôsobu podávania progestínu je plán podávania postupný alebo kombinovaný.

Postupné schémy (s krvácaním z deprivácie)

V diskontinuálnej sekvenčnej schéme sa estrogénová liečba vykonáva diskontinuálnym spôsobom, 25 dní v mesiaci, a progestín je asociovaný najmenej za posledných 12 dní. Súkromné ​​krvácanie sa spravidla vyskytuje 2-3 dni po ukončení liečby, 25. deň.
V kontinuálnej sekvenčnej schéme sa estrogén podáva nepretržite spojený s progestínom najmenej počas posledných 12 dní. Deprivačné krvácanie po ukončení progestogénu nie je v súlade s týmto vzorcom.

Kombinované schémy (bez súkromného krvácania)

V kombinovanom diskontinuálnom režime sa estrogén a progestín podávajú súčasne od prvého dňa v mesiaci do 25. dňa, potom sa v nich pokračuje. Pri tomto vzore nedochádza k žiadnemu súkromnému krvácaniu, ale môže dôjsť k špineniu.
V kombinovanom režime pokračuje estrogén a progestíny sa užívajú bez prerušenia; V tejto schéme je dávka progestínu znížená na polovicu v porovnaní s diskontinuálnymi schémami.

Na výber medzi sekvenčnou alebo kontinuálnou liečbou - kombinovaná s estroprogestatívnou/estro-progesterónovou terapiou (3):

  • lekár musí zvoliť pre ženy s intaktnou maternicou s amenoreou od 1 roka do 2 rokov pripravené na postupné podávanie;
  • lekár musí zvoliť pre ženy s intaktnou maternicou s amenoreou nad 2 roky pripravené na nepretržité podávanie - kombinované
  • Lekár by mal odporúčať ženám v menopauze liečbu iba estrogénom po hysterektómii .
  • lekár musí liečiť ženy v menopauze urogenitálnym výbojom nevyváženou lokálnou estrogénovou liečbou progesterónom/progestínmi: vaginálne: estriol, estradiol.

Pre pacientov s klimakterickým syndrómom, ktorí nechcú THM, existuje niekoľko alternatív:

Okrem hormonálnej alebo nehormonálnej liečby menopauzy sa odporúča niekoľko pravidiel týkajúcich sa zmeny životného štýlu:

  • odvykanie od fajčenia;
  • obmedzenie konzumácie alkoholu;
  • pravidelné cvičenie (mierne cvičenie 20 - 30 minút/deň) (40);
  • udržiavanie ideálnej hmotnosti (zníženie kalorického príjmu o 400 - 600 kalórií/deň) (40);
  • Dostatočný príjem vápnika a vitamínu D (ženy v menopauze by mali konzumovať denne 1 200 mg vápniku z potravy plus doplnky výživy a najmenej 800 IU - 20 mikrogramov vitamínu D. (41)

Početné štúdie, najmä štúdia WHI z roku 2002, varovali lekársku komunitu pred nebezpečenstvom, ktoré môže predstavovať THM. Tieto štúdie zdôraznili zvýšené riziko kardiovaskulárneho, najmä ischemického, arteriálneho alebo venózneho, a riziko rakoviny prsníka a pravdepodobne aj vaječníkov spojené s estrogén-progestínom THM. Niektoré údaje naznačujú, že riziko rakoviny prsníka bude závisieť od povahy progestínu spojeného s estrogénom a bude výrazne nižšie pri použití prírodného progesterónu a didrogesterónu. Z tohto dôvodu musia byť indikácie pre THM a rozhodnutie o začatí THM individualizované a musia brať do úvahy pociťované poruchy a riziká. Pacient musí byť jasne informovaný.
Lekár by mal na kontrolu príznakov podávať THM v najnižšej dávke. (3)
Lekár by mal prehodnotiť potrebu pokračovania THM v 6-12 mesačných intervaloch. (3)
Maximálny čas povolený pre systémový THM je 5 rokov, nepresahujúci 60 rokov. (3)

Ostatné časti článku o menopauze: