Liečba polycystických vaječníkov Zdravie príslušné pre iLive
Lekársky expert článku
Hlavným cieľom liečby polycystickými vaječníkmi je obnovenie úplnej ovulácie a zníženie stupňa hyperandrogenizmu. Jeho uskutočnenie vedie k eliminácii závislých klinických prejavov syndrómu: neplodnosť, menštruačné poruchy, hirzutizmus. To sa deje rôznymi terapeutickými prostriedkami, ako aj chirurgickým zákrokom - klinickou resekciou vaječníkov.
Okrem EGPP sa môžu na liečbu syndrómu polycystických ovárií použiť „čisté“ gestagény, napríklad Norcolut. Je predpísaná pre 0,005-0,01 g/deň od 16. do 25. dňa cyklu. Trvanie liečby od 2 do 6 mesiacov. Účel tejto terapie je rovnaký ako EGP (potlačenie LH, redukcia T vaječníkov, rebound efekt). Účinnosť „čistých“ gestagénov pri liečbe syndrómu polycystických vaječníkov je nižšia ako v kombinácii s estrogénom (nižší stupeň potlačenia LH, nezvyšuje väzbovú kapacitu TEBG), ale ich široké použitie umožňuje menej vedľajších účinkov, v kombinácii s inými látkami. „Čisté“ gestácie sú zvlášť indikované pri hyperplázii endometria. Sú menovaní na dlhú dobu, na 6 kurzov, pri 0,01 g/deň. Norolut je možné používať od piateho do 25. dňa cyklu, ale pri tejto schéme sa často pozoruje krvácanie z maternice. Užívanie lieku na 0,01 g od 16. do 25. dňa nie je menej účinné a takmer nespôsobuje vedľajšie účinky.
Pri detekcii rakoviny endometria sa dlhodobá liečba oxyprogesterón-kaprobonátom (OPC) zvyčajne vykonáva v množstve 12,5% na 2 ml v/m 2-krát týždenne. Toto „onkologické“ dávkovanie často vedie k objavenému krvácaniu, vyhýba sa však radikálnym chirurgickým metódam liečby.
Skutočná revolúcia v možnostiach konzervatívnej liečby syndrómu polycystických vaječníkov nastala v dôsledku objavenia sa klomiféncitrátu (clomid, clostilbegit) v terapeutickom arzenáli v roku 1961. Najvyššia účinnosť tohto lieku sa zistila pri syndróme polycystických vaječníkov. Frekvencia stimulácie ovulácie dosahuje 70 - 86%, obnovenie plodnosti sa pozoruje v 42 - 61% prípadov.
Nové terapeutické možnosti sa otvorili s príchodom liekov, ktoré majú antiandrogénne vlastnosti (cyproteron-C-acetát). V roku 1962 F. Neumann a kol. Syntetizovaný C, ktorý je derivátom hydroxyprogesterónu. Metylová skupina má osobitný význam pre svoje antiandrogénne pôsobenie. C súťaží s dihydrotestosterónom (DHT) proti cytoplastickým receptorom, navyše inhibuje translokáciu. V dôsledku toho dochádza k zníženiu androgénneho účinku, tj k objaveniu sa kompetitívneho antagonizmu v cieľových orgánoch. Spolu so svojimi antiandrogénnymi vlastnosťami má C tiež výrazný gestagénny a antigonadotropný účinok. Predaj sa nesie pod menom androkur.
Terapia vysokými dávkami androkuru sa vykonáva počas počiatočného obdobia liečby a potom, ak je to potrebné, prejdite na udržiavaciu dávku. Na tento účel sa používa dianový prípravok, ktorého tableta obsahuje 0,05 mg etinylestradiolu a 2 mg androquiry. Diane sa používa podľa zvyčajného režimu užívania perorálnych kontraceptív: od piateho do 25. dňa cyklu 1 tableta denne. V prípade oneskorenia menštruačnej reakcie môže byť nástup príjmu oneskorený až do 3. a dokonca prvého dňa cyklu. Liečba im umožňuje úspešne udržiavať účinok dosiahnutý Androkurom vo vysokej dávke. Tento liek môže navyše úplne nahradiť EGPP. Ich progesterónové zloženie zahrnuje steroidné deriváty Cig, ktoré môžu dokonca zvýšiť hirzutizmus. Kontraindikácie a vedľajšie účinky lieku Diana sú rovnaké ako androkura. Naše skúsenosti potvrdzujú pomerne vysokú účinnosť antiandrogénnej liečby pri hirzutizme rôznej genézy.
Ako antiandrogén sa používa aj verospiron. Jeho mechanizmom účinku je inhibícia produkcie T v 17. stupni hydroxylácie v kompetitívnej inhibícii väzby DHT na periférne receptory na zvýšenie katabolizmu androgénov, ako aj aktivácia periférnej premeny T na estrogén. Veroshpiron sa predpisuje v rôznych dávkach, od 50 do 200 a dokonca 300 mg/deň nepretržite alebo od piateho do 25. dňa cyklu. Často, keď dôjde k tomuto systému, dôjde k intermenštruačnému krvácaniu, ktoré je možné vylúčiť zavedením progestogénu (norolut, noretisterónacetát) alebo veroshpirónu aplikovaného až v druhej polovici cyklu. Liečba sa musí vykonávať dlho, najmenej 5 mesiacov. Spoločnosť EK Komarov zdôrazňuje jeho pozitívny klinický účinok. Zároveň sa nemení hladina vylučovania 17-CS močom, klesá obsah T, dochádza k výraznému zvýšeniu Eg a k žiadnej zmene hladiny progesterónu v krvi. Napriek zvýšeniu obsahu EG sa množstvo LH a FSH v krvi významne nemení. Rektálna teplota zostáva jednofázová. Verosporín sa teda môže používať pri komplexnej liečbe hyperandrogenizmu vaječníkov, hlavne na kozmetické účely, na zníženie hirzutizmu.
V posledných rokoch sa z dôvodu stredne ťažkej hyperprolaktinémie často zistiteľnej pri syndróme polycystických vaječníkov pokúša použiť Parlodel. Rovnako ako pri iných formách porúch ovulácie s hyperprolaktinémiou, vedie to k normalizácii hladín prolaktínu. Pri syndróme polycystických ovárií môže Parlodelum ako agonista dopamínu tiež viesť k určitému zníženiu zvýšených hladín LH, čo zase prispieva k určitej úrovni zníženia T. Avšak použitie Parlodelu vo všeobecnosti syndróm polycystických ovárií bol neúčinný. Zároveň sme videli po jeho zavedení zvýšenú citlivosť na C. Droga teda môže zaujímať určité miesto v liečbe syndrómu polycystických vaječníkov.
Napriek rozšíreniu arzenálu modernej hormonálnej terapie u pacientok so syndrómom polycystických vaječníkov je možnosť konzervatívnej liečby obmedzená na určité hranice, hlavnou liečbou je klasická chirurgia. V súčasnosti nedochádza k resekcii ovariálneho klinu a k centrálnej hyperplastickej excízii drene s maximálnym zachovaním kortikálnej vrstvy alebo k perforácii zárezu folikulárnych cýst na type demedulyatsii. Obnova ovulácie dosahuje 96%, plodnosť - 72% alebo viac. Úplné prerušenie patologického rastu vlasov sa pozorovalo u 10 - 12% pacientov. Mechanizmus pozitívneho účinku chirurgickej liečby je stále nejasný. Mnoho autorov si ich spája s poklesom hladiny ovariálnych androgénov, čo umožňuje prelomiť začarovaný kruh. Po chirurgickom zákroku sa zníži zvýšená bazálna hladina LH, normalizuje sa pomer LH/FSH. Podľa AD Dobracheva účinnosť chirurgického zákroku závisí od konkrétnych zlúčenín LH intersticiálneho tkaniva polycystického vaječníka: pozoruje sa pozitívny účinok pri zachovaní väzby najmenej jedného vaječníka.
Nedávno sa objavil názor, že účinok klinovej resekcie vaječníkov bol krátkodobý a pri ťažkostiach s neplodnosťou sa odporúčala chirurgická liečba. Štúdia katamnézie však ukázala, že maximálny pozitívny účinok sa dostaví 2 roky po operácii. Ako sa ukázalo, účinnosť chirurgickej liečby je u staršej vekovej skupiny nižšia ako u mladých pacientov. Dlhodobá konzervatívna liečba alebo očakávané liečenie vedie k nezvratným morfologickým zmenám na vaječníkoch a v týchto prípadoch sa stáva aj operatívna liečba neúčinnou. Tento faktor by sa mal brať do úvahy pri hodnotení uskutočniteľnosti chirurgickej liečby u centrálnych foriem syndrómu polycystických ovárií, ak sa konzervatívna terapia zvyčajne vykonáva dlhší čas. V súčasnosti väčšina autorov naznačuje, že v prípade neefektívnosti by nemal trvať dlhšie ako 6 - 12 mesiacov - v týchto prípadoch je indikovaný chirurgický zákrok.
Tiež operatívna stratégia diktovala a riziko hyperplastických stavov endometria, až do rakoviny, ktorú Y. Bohman považuje za neskorú komplikáciu syndrómu dlhodobého neliečeného polycystických ovárií. BI Zheleznov poznamenáva, že podľa jeho údajov bola frekvencia hyperplázie endometria 19,5%, adenokarcinómu 2,5%. Obnova ovulácie a plná funkcia luteálneho tela v dôsledku chirurgického zákroku je prevenciou rakoviny endometria. Väčšina autorov odporúča, aby sa pri sféroidnej resekcii vaječníkov diagnostikovala maternicová dutina súčasne.
Pomocou stromálnej ovariálnej tekomatózy je potrebné mať na pamäti, že je často sprevádzaná príznakmi hypotalamo-hypofyzárneho syndrómu. S touto patológiou je dlhodobá konzervatívna terapia neúčinná. Chirurgická liečba ponúka tiež nízke percento obnovenia funkcie vaječníkov, ale oveľa viac ako medikamentózna terapia. Je tiež potrebné poznamenať, že pri rôznych formách syndrómu polycystických ovárií sa liečba stromálnej tekomatózy vaječníkov nekončí po resekcii. Podlieha povinnej lekárskej kontrole a po 3 - 6 mesiacoch po operácii sa v prípade nedostatočnej účinnosti korekčnej terapie uskutoční, pre ktorú je možné použiť všetky rovnaké prostriedky ako pri samoliečbe syndrómu polycystických vaječníkov. Je potrebné poznamenať, že podľa našich údajov sa po operácii zvyšuje citlivosť na klomifén. Toto treba mať na pamäti pri výbere dávky liekov, aby ste sa vyhli ovariálnej hyperstimulácii. Takáto komplexná terapia krok za krokom s dispenzárnym pozorovaním umožňuje významné zvýšenie účinnosti liečby pacientov so syndrómom polycystických vaječníkov všeobecne, vrátane plodnosti.