LIEČBA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE - telegram lieku
15 až 20 miliónov ľudí v Nemecku má vysoký krvný tlak. Zvyčajne nemožno nájsť nijakú príčinu („esenciálna hypertenzia“). Odhaduje sa, že štvrtina postihnutých nevie o hypertenzii a ďalšia štvrtina zostáva neliečená. U dvoch z troch liečených pacientov s hypertenziou nie je krvný tlak napriek liekovej terapii dostatočne znížený.
Chronický vysoký krvný tlak poškodzuje tri orgány, najmä podporovaním aterosklerotických vaskulárnych zmien: mozog, srdce a obličky. Riziko infarktu alebo mozgovej príhody sa zvyšuje s hodnotami nad 110 mm Hg systolického a 70 mm Hg diastolického. Teraz všeobecne akceptovaná definícia arteriálnej hypertenzie ako trvale zvýšeného tlaku 140/90 mm Hg a viac (tabuľka 1) je založená na výsledkoch intervenčných štúdií: ukázalo sa, že antihypertenzívna liečba znižuje sekundárne ochorenia a úmrtnosť u pacientov s týmito hodnotami krvného tlaku.1.2
PREVENCIA: V štúdii s viac ako 40 000 severoamerickými ženami je vyšší príjem kalórií, solí a alkoholu častejšie spájaný so zvýšenými hodnotami krvného tlaku.3 Stále však neexistujú dôkazy o tom, že zmeny stravovania u bežnej populácie znížia hypertenznú úmrtnosť. Nové epidemiologické nálezy navyše hovoria proti nepodloženým odporúčaniam o stravovaní pre zdravých ľudí. V doteraz najväčšej štúdii sa na reprezentatívnej vzorke populácie viac ako 10 000 dospelých skúma vplyv faktorov stravovania, ktoré určujú hypertenziu, na úmrtnosť počas 20 rokov.4 Celková úmrtnosť a kardiovaskulárna úmrtnosť sú v tejto štúdii s vyšším príjmom kuchynskej soli a kalórií ešte nižšie.
DIAGNOSTIKA: Diagnóza je založená na zvýšenom krvnom tlaku po viacerých lekárskych meraniach najmenej v dvoch rôznych dňoch. Aby sa vylúčilo, že hodnoty sa zvyšujú iba počas návštevy lekára („efekt bieleho plášťa“), je vhodné, aby si pacient sám zmeral krvný tlak, v prípade potreby ambulantne 24-hodinový záznam. Priemerné hodnoty pod 135/85 mm Hg sa považujú za normálne. Pri 24-hodinových meraniach by mal byť tlak v noci pod 120/80 mm Hg.5.6 Neexistujú však intervenčné štúdie, ktoré by tieto hodnoty odôvodňovali. Ak je krvný tlak zvýšený iba v ordinácii lekára, antihypertenzívna liečba nemá zmysel.
Kedy a ako sa liečiť: Mierne zvýšené hodnoty krvného tlaku nie vždy vyžadujú okamžitú liečbu (porovnaj a-t 8 [1989], 71; 9 [1989], 81). Pri hodnotách nad 160/100 mm Hg by sa mala účinná liečba začať do jedného mesiaca, pri hodnotách nad 180/110 mm Hg do týždňa.2* Cieľom je mať krvný tlak pod 140/90 mm Hg (porovnaj a-t 6 [1994], 53). Ak existujú náznaky porúch cerebrálneho alebo srdcového obehu, príznaky hypertrofie ľavej komory srdca, cukrovky, ochorenia obličiek alebo hypertenznej mikroangiopatie sietnice (fundus hypertonicus), má sa s liečbou začať okamžite a ak zlyhajú iné ako medikamentózne opatrenia, má sa včas začať s farmakologickým znižovaním krvného tlaku.
Krízou vysokého tlaku sa bude zaoberať jedno z ďalších a-t čísel.
Podľa najnovších pokynov USA je farmakoterapia indikovaná pri nekomplikovanej hypertenzii do 160/100 mm Hg, ak krvný tlak po roku stravovania a fyzickej aktivity dostatočne neklesne.2
DIÉTA A CVIČENIE: Najdôležitejším nemedikovaným opatrením na zníženie krvného tlaku je zníženie nadváhy. Pacienti by sa nemali usilovať o svoju normálnu hmotnosť, ale mali by sa najskôr pokúsiť schudnúť dva až päť kilogramov v priebehu niekoľkých týždňov. Priemerný arteriálny krvný tlak môže poklesnúť asi o 5 mm Hg.8. Podobný účinok môže mať aj zníženie príjmu kuchynskej soli na 6 g denne,9 avšak s individuálne veľmi rozdielnymi odpoveďami (a-t 1 [1998], 10). Strava zložená z ovocia, zeleniny a malého množstva tuku znižuje krvný tlak v priemere o 5 mm Hg systolický a 3 mm Hg diastolický.10 Hypertenzívni pacienti dosiahnu rovnaký účinok, ak znížia spotrebu alkoholu z približne 450 g na približne 65 g týždenne.11 Zdá sa, že mierna konzumácia alkoholu (30 g až 300 g týždenne) súvisí s nižšou predčasnou úmrtnosťou ako úplná abstinencia.12
Pravidelná športová aktivita - najmenej trikrát týždenne po dobu 30 až 60 minút - znižuje krvný tlak asi o 5 mm Hg. Ak sa tréning preruší na viac ako týždeň, tlak opäť stúpne. Uprednostňujú sa izotonické športy, ako je plávanie, rýchla chôdza a cyklistika. Malo by sa dosiahnuť iba asi 60% až 80% maximálnej srdcovej frekvencie.35 Veľmi energická fyzická námaha môže vyvolať kritické zvýšenie krvného tlaku, hypertrofiu myokardu a infarkty.36 Aj pri silnej hypertenzii mierne, ale pravidelné cvičenie znižuje krvný tlak aj hypertrofiu srdca.37 Títo pacienti by si však mali merať krvný tlak pred, počas a po cvičení. Pri hodnotách nad 180/100 mm Hg sa treba vyhnúť cvičeniu a krvný tlak by nemal pri fyzickej aktivite stúpať nad 200/100 mm Hg.
V jedinej komparatívnej štúdii sa krvný tlak znížil pomocou iných ako farmakologických opatrení (plus placebo) o 9/9 mm Hg, s ďalšou farmakoterapiou o 16/12 mm Hg. Po štyroch rokoch sa znížil podiel pacientov s klinickými príhodami vrátane cerebro- a kardiovaskulárnej morbidity. vyššia v skupine bez medikamentóznej liečby (16% oproti 11%).13
Aj keď všetky medzinárodné liečebné smernice odporúčajú ako prvý stupeň antihypertenznej liečby zníženie krvného tlaku bez použitia liekov,14 Zatiaľ neexistujú jasné dôkazy o priaznivom vplyve na chorobnosť a úmrtnosť. Ak sa normotenzné hodnoty krvného tlaku nedosiahnu pri diéte a zvýšenej fyzickej aktivite, je vhodné čoskoro doplniť liekovú terapiu.
JEDEN MATERIÁLOVÝ LIEK: Farmakoterapia sa zvyčajne začína nízkodávkovým liekom, napríklad 12,5 mg hydrochlorotiazidu (ESIDRIX atď.) Denne. Prípravky, ktoré sa dajú použiť raz denne, sú vhodnejšie, pretože je pravdepodobnejšie, že zaručia spoľahlivý príjem. Ak krvný tlak neklesne dostatočne do štyroch týždňov, dávka sa opatrne zvyšuje.
Pokyny pre liečbu vysokého krvného tlaku, ktoré existujú takmer v každej krajine na svete, sa líšia z hľadiska toho, akú primárnu liečbu odporúčajú (tabuľka 2; a-t 12 [1993], 130). Väčšina z nich sa riadi konzervatívnou stratégiou a obhajuje predovšetkým použitie účinnej látky, o ktorej sa dokázalo, že chráni pred sekundárnymi chorobami, hypertenziou a predčasnou úmrtnosťou. Toto platí iba pre Diuretiká a Beta blokátory. Pre dve skupiny liekov je k dispozícii 18 randomizovaných dlhodobých štúdií. Zníženie krvného tlaku asi o 10 mm Hg systolického a 5 mm Hg diastolického znižuje riziko mŕtvice, infarktu myokardu a srdcového zlyhania, ako aj úmrtnosti z akýchkoľvek príčin (a-t 4 [1995], 45); Počet potrebný na liečbu pozri a-t 5 [1998], 47).
Ďalšie pokyny - vrátane pokynov Nemeckej ligy pre hypertenziu16 - zjednodušiť predpoklad, že prínos antihypertenznej liečby nezávisí od typu látky, a ako prvú voľbu odporučiť všetky hlavné skupiny antihypertenzív. Súčasný stav výskumu hypertenzie má tendenciu podporovať konzervatívne odporúčania. Takto sa javia hypertenzné lieky typu Blokátory vápnikových kanálov Poškodenie pacientov napriek zníženiu krvného tlaku. Niekoľko štúdií, ktoré porovnávajú vplyv tejto skupiny látok na kardiovaskulárne komplikácie a úmrtnosť s účinkami iných antihypertenzív - vrátane všetkých randomizovaných štúdií17-19 -, dôsledne v tomto smere: Kardiovaskulárne príhody pribúdajú medzi blokátormi vápnikových kanálov (a-t 10 [1995], 98; 10 [1996], 102; 3 [1997], 33; 4 [1998], 44).
Veľmi citovaná placebom kontrolovaná štúdia Syst-Eur **20 nie je vhodný na uvedenie úplne jasného. Aj keď nitrendipín (BAYOTENSIN atď.) Neznižuje smrteľné mozgové príhody. Na rozdiel od diuretík a betablokátorov však fatálne mozgové príhody, ako aj kardiovaskulárna a celková úmrtnosť zostávajú nedotknuté (a-t 7 [1997], 78). Už na začiatku štúdie bolo zadržanie účinnej antihypertenzívnej liečby v kontrolnej skupine eticky mimoriadne diskutabilné (pozri rámček). Vďaka placebom kontrolovanej koncepcii zostáva zisk vedomostí nízky. Pretože existujú účinné liečebné zásady, je potrebné nový vývoj merať v porovnaní s osvedčenými prostriedkami. Skutočnosť, že niektorí predstavitelia verejnej mienky stále považujú blokátory kalciových kanálov za antihypertenzíva prvej voľby, je vedecky nepodložená a možno ju vysvetliť hlavne finančným stykom s výrobcami.23
Syst.-Eur. = Systolická hypertenzia v Európe
ALLHAT = Antihypertenzívna a znižujúca hladinu lipidov, aby sa zabránilo skúške s infarktom myokardu
ŠTÚDIA BAYERA A SYSTÉMU EUR: Podľa Helsinskej deklarácie z roku 1964 by všetci účastníci lekárskej štúdie - vrátane tých v kontrolnej skupine - mali dostať najlepšiu možnú diagnózu a terapiu. Vyhlásenie zakazuje použitie placeba, ak existuje zásada účinnej liečby choroby.22 Skutočnosť, že terapia diuretikami alebo beta-blokátormi dlhodobo chráni pacientov s vysokým tlakom - vrátane pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou - pred cerebrovaskulárnym ochorením, bola na začiatku (pred zaradením drvivej väčšiny účastníkov) do stavu poznania v štúdii Syst-Eur financovanej Bayerom. Preto predpokladáme, že spoločnosť to vedome prijala,21. deň že boli poškodení zúčastnení pacienti a že bola porušená Helsinská deklarácia, aby sa zabránilo porovnaniu ich blokátora kalciových kanálov nitrendipínu s účinným hypertenzným liekom.
VIACEROBNÁ SCHÉMA: Ak po dostatočnej dobe liečby liekom nedôjde k normalizácii krvného tlaku, použije sa kombinácia. Ak pacient dobre znášal prvý liek, pridá sa druhý. Diuretiká zvyšujú účinky iných antihypertenzív, a preto sú vhodné na kombinácie. Ak ste začali s diuretikom, môžete užiť aj betablokátor.2 V prípade kontraindikácií pre betablokátor má kombinácia ACE inhibítorov a tiazidových diuretík (bez šetričov draslíka) dobrý účinok na zníženie krvného tlaku. Veľmi známe blokátory angiotenzínu II, napríklad losartan (LORZAAR), sú indikované, iba ak je potrebný ACE inhibítor, ale nie sú tolerované.
Minimálne dve tretiny pacientov by mali dosiahnuť normotenzné hodnoty krvného tlaku pomocou dvoch hypertenzií. V prípade zlyhania terapie vždy existuje možnosť, že pacient neužíva lieky spoľahlivo.
Ak je potrebné ďalšie liečivo, možno zvážiť vazodilatátory, ako sú alfa blokátory, ACE inhibítory alebo dihydralazín (NEPRESOL atď.). Trojitý režim by mal vždy zahŕňať beta blokátor a diuretikum, kedykoľvek je to možné, aby sa zabránilo reflexnej tachykardii a zadržiavaniu tekutín. V prípade závažnej hypertenzie možno túto terapiu rozšíriť tak, aby zahŕňala centrálne pôsobiace antihypertenzívne činidlo, ako je metyldopa (PRESINOL atď.) Alebo klonidín (CATAPRESAN atď.). Je vhodné týchto pacientov predviesť do špecializovaného diagnostického a poradenského centra.
Kontrola krvného tlaku pomocou niekoľkých liekov funguje lepšie, ak sa používajú jednozložkové prípravky. Pretože dodržiavanie klesá s počtom predpísaných tabliet, pacient by mal byť dobre oboznámený s liečebnou stratégiou. Ak sa dosiahli normotonické hodnoty krvného tlaku, počet tabliet sa môže prípadne znova znížiť prechodom na fixnú kombináciu. Po viac ako roku pretrvávajúcej normotónie sa dá pokus o opatrné zníženie dávky odôvodniť.24 V prípade potreby je možné agenta úplne stiahnuť. Počas tejto doby je potrebné starostlivo sledovať krvný tlak, najlepšie vykonaním vlastnej kontroly.
KVALITA DODÁVKY: Zlepšenie stále neadekvátnej kvality liečby krvným tlakom nemožno primárne očakávať od nového farmakologického vývoja. Účinnosť liečby rozhodujúcim spôsobom závisí od dlhodobej zhody lekárov a pacientov. Analogicky k liečbe cukrovky sa adherencie k liečbe dá najlepšie dosiahnuť aktívnym zapojením pacienta, poučením o chorobe a rôznymi medicínskymi aj neliečivými terapeutickými možnosťami a pokynmi na nezávislú kontrolu pravidelným samočinným meraním krvného tlaku. Štruktúrovaný program liečby a tréningu viedol k významne lepšej kontrole krvného tlaku v kontrolovanej štúdii s desiatimi lekárskymi praktikami v priebehu troch rokov.38 Sprievodcu pre pacientov použitého v tomto programe vydáva Kirchheim-Verlag.39
NOVÉ ANTIHYPERTENZÍVNE POROVNANIE: Diskusiu o znášanlivosti roky riadil nedostatok údajov o klinickom prínose novších hypertenzných liekov. Hovorí sa, že novšie antihypertenzíva sú lepšie ako osvedčené. Na zodpovedanie tejto otázky boli zverejnené dve perspektívne dlhodobé štúdie.
V Štúdia o spolupráci pre záležitosti veteránov35 hydrochlorotiazid, atenolol, kaptopril (LOPIRIN a ďalšie), klonidín, diltiazem (DILZEM a ďalšie) a prazosín (MINIPRESS a ďalšie) sa porovnávajú s placebom. Sérový draslík klesá počas diuretika a hladina cukru v krvi nalačno stúpa, čo zdôrazňuje potrebu nízkej dávky, náhrady draslíka a v prípade potreby kombinácie s draslík šetriacim diuretikom. Rovnako ako vo všetkých ostatných štúdiách, cholesterol sa zvyšuje iba dočasne s hydrochlorotiazidom. Diltiazem najviac znižuje systolický krvný tlak, najmenej prazosín. Iba klonidín a prazosín spôsobujú rušivejšie účinky ako placebo, diuretikum najmenej.
Ak dodržíte požadované nízke dávky diuretík a relatívne kardioselektívnych betablokátorov a zabránite úbytku draslíka, tieto osvedčené prípravky vykazujú profil vedľajších účinkov, ktorý je rovnaký alebo dokonca lacnejší ako profil novších, nákladnejších antihypertenzív, ktoré neboli v kontrolovaných dlhodobých štúdiách adekvátne preskúmané.
RUŠENIA: Tiazidové diuretiká sa majú dávkovať nižšie pri vysokom tlaku ako pri liečbe opuchy (a-t 11 [1988], 96). Účinky rušenia je možné znížiť na minimum. Je potrebné pravidelne monitorovať hladinu draslíka. Pri nízkych dávkach (napr. 12,5 mg hydrochlorotiazidu/deň) sa môže upustiť od draslík šetriaceho diuretika. Ak sa šetrič draslíka podáva súbežne s napríklad nesteroidnými protizápalovými liekmi alebo ACE inhibítormi, zvyšuje sa riziko hyperkaliémie. Ak je sérový draslík v normálnom rozmedzí, nízkodávkové diuretiká nemajú žiadny vplyv na metabolizmus glukózy.25 Potom tiež neexistuje zvýšené riziko arytmie.26 Zvýšenie hladín lipidov v krvi je možné zistiť iba krátkodobo a pri dlhodobej liečbe je irelevantné.27
Medzi nežiaduce účinky Beta blokátory zahŕňajú bradykardiu, zhoršenie srdcového zlyhania a bronchospazmus u predisponovaných pacientov. Pacienti trpiaci astmou by nemali užívať betablokátory. Pri liečbe diabetikov sa obáva, že riziko hypoglykémie stúpne, zatiaľ čo varovné príznaky sú maskované. Klinicky významné percepčné poruchy hypoglykémie po beta blokáde neboli v štúdiách doteraz opísané. Zatiaľ čo sa tremor a tachykardia zmierňujú, potenie má tendenciu stúpať.28 -30 U relatívne kardioselektívnych betablokátorov, ako je atenolol (TENORMIN atď.), Sa ťažká hypoglykémia nepozoruje častejšie. V troch novších komparatívnych štúdiách sa riziko zvyšuje v súvislosti s ACE inhibítormi, zatiaľ čo u diuretík alebo relatívne kardioselektívnych betablokátorov je nízke.31-33 V nízkych dávkach do 100 mg atenololu alebo do 200 mg metoprololu (BELOC atď.) Denne sa u týchto betablokátorov nemusíte obávať oneskoreného zvýšenia hladiny cukru v krvi po hypoglykémii.
Najčastejšie rušivý účinok ACE inhibítory je suchý, dráždivý kašeľ až u 30% používateľov (a-t 8 [1997], 87). Kašeľ môže odznieť spontánne, je však často potrebné s ním prestať. Prípadne potom príde a Angiotenzín II-Do úvahy protagonista. ACE inhibítory a blokátory angiotenzínu II môžu zriedka spôsobiť hrozivý angioedém. Kvôli riziku hyperkaliémie by sa nemali kombinovať s diuretikami šetriacimi draslík.
O Alfa blokátory dominuje ortostatický pokles krvného tlaku, najmä na začiatku liečby. Sedácia, bradykardia a sucho v ústach sú niektoré z dôsledkov používania centrálne účinný alfa agonista ako klonidín alebo moxonidín (CYNT a kol.)
NÁKLADY: Pre hydrochlorotiazid (HCT-ISIS: 9 DM/mesiac pre 12,5 mg denne) a pre betablokátor atenolol (ATEBETA, TENORMIN: 10 a 14 DM/mesiac pre 50 mg denne) sú mesačné náklady okolo 10 DM. To platí tiež pre ACE inhibítor kaptopril ako generikum (CAPTOPRIL AL 50: 10 DM/mesiac pre 50 mg denne), zatiaľ čo kombinácia nízkych dávok hydrochlorotiazidu a triamterénu stojí iba polovicu s mesačnými 5 DM.
Asi 20 DM sa má minúť na centrálneho alfa agonistu klonidínu (CLONIDIN RATIOPHARM: 21 DM/mesiac, CATAPRESAN: 22 DM/mesiac pre 0,15 mg denne). Najlepšími účastníkmi s mesačnými nákladmi medzi 40 a 64 DM sú pôvodný kaptopril LOPIRIN (39 DM/mesiac pri 50 mg denne), antagonista angiotenzínu II losartan (LORZAAR: 62 DM/mesiac pri 50 mg denne) a alfa blokátor doxazosín (CARDULAR) PP a DIBLOCIN PP: 49 DM/mesiac pre 4 mg denne).
ZÁVER: Nízkodávkové diuretiká a „kardioselektívne“ betablokátory zostávajú liekmi voľby pri arteriálnej hypertenzii. Ukázalo sa, že chránia pred kardiovaskulárnymi chorobami súvisiacimi s hypertenziou a znižujú úmrtnosť. Sú dobre tolerované a stoja málo. V nízkych dávkach a s ochranou pred stratou draslíka sa netreba báť ani klinicky významných metabolických porúch pri cukrovke.
Z dôvodu možného zvýšenia kardiovaskulárnej morbidity a mortality už v súčasnosti nevidíme žiadne indikácie blokátorov kalciových kanálov pri vysokom krvnom tlaku. Pretože chýbajú zmysluplné štúdie, zostáva úloha ACE inhibítorov, antagonistov angiotenzínu II a alfa blokátorov otvorená. V prípade intolerancie alebo kontraindikácie ich možno považovať za alternatívu konvenčnej liečby alebo za doplnok, ak je liečba prvej línie nedostatočne účinná.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.