Liečba celiakie - keď diéta nestačí • Praktický lekár online

Celiakia je chronické ochorenie tenkého čreva a je vyvolané kombináciou vonkajších príčin (lepok) a genetických faktorov. Základom terapie je bezlepková diéta, ktorá však nefunguje rovnako dobre u každého pacienta a niekedy sa nedodržiava. Zistite, aké alternatívne alebo podporné možnosti liečby sa v súčasnosti skúmajú.

Jedinou v súčasnosti dostupnou terapiou na celiakiu je bezlepková diéta s vylúčením všetkých obilnín obsahujúcich lepok, napr. B. Pšenica, raž, špalda a iné zložky potravín s prírodným alebo aditívnym obsahom lepku. Napriek tomu môže byť bezlepková diéta neúspechná, aj keď sa dôsledne dodržiavajú stravovacie opatrenia.

Celiakia sa vyskytuje u geneticky náchylných ľudí vo veľmi odlišných regiónoch sveta, s prevalenciou 0,5 až 1% v Amerike a Európe [1]. Existuje silná závislosť od HLA haplotypov DQ2 a DQ8 [2]. Najčastejšie ľudia ochorejú vo veku od 1 do 8 rokov alebo od 20 do 50 rokov.

Príznaky a formy

Klinické prejavy celiakie sa môžu veľmi líšiť. Existuje takmer bezpríznakový priebeh a široká škála črevných príznakov, ako sú hnačky, steatorea a malabsorpcia (klasická celiakia). Vyskytujú sa aj atypické formy (neurologické choroby s depresiou a ataxiou), formy s gynekologickými alebo orálnymi prejavmi alebo kožné ochorenia vrátane dermatitis herpetiformes počas. Nemecké usmernenie S2k poskytuje prehľad klinických prejavov vrátane starej a novej nomenklatúry [3].

Refraktérna celiakia je založená na zmenách T-bunkového receptora intraepiteliálnych lymfocytov a je rozdelená do dvoch skupín: RCD I a RCD II. Vykazujú vilovú atrofiu bez ohľadu na stravovacie opatrenia dlhšie ako dvanásť mesiacov [4, 5]. Zatiaľ čo RCD I je spojené s miernym zvýšením úmrtnosti, RCD II je oveľa závažnejšia forma ochorenia s 5-ročnou úmrtnosťou až 15% po diagnostikovaní. Pacienti s RCD II majú najvyššie riziko ochorenia na T-bunkový lymfóm spojený s gluténom [6].

Denný príjem lepku je zvyčajne okolo 15 až 20 g [7]. Pre pacientov s celiakiou je maximálny prípustný limit príjmu lepku 10 až 50 mg/deň. Aj keď viac ako 95% pacientov má nekomplikovaný priebeh (na bezlepkovej diéte), dodržiavanie diéty je veľmi variabilné [8]. Diéta navyše zlyháva z hľadiska histologickej a klinickej remisie u 7 až 30% pacientov [9] a u 2 až 5% sa vyvinie RCD. Kvalita života sa zlepšuje po diagnostikovaní a následnej strave [10]. Podľa nedávnej štúdie však majú pacienti s celiakiou čoraz väčšie výhrady k bezlepkovej diéte, takže sú nevyhnutné terapeutické alternatívy [11].

Patogenéza a faktory prostredia

Neliečebná terapia, nové (stále experimentálne) prístupy

Nové formy terapie buď ovplyvňujú prolamíny spôsobujúce ochorenie, alebo indukujú z. B. tolerancia voči lepku. Ďalšia stratégia spočíva v dodávke HMW polymérov, ktoré selektívne viažu glutén, a tým zabraňujú jeho degradácii a absorpcii, najmä tvorbe imunogénnych peptidov gluténových peptidov [15]. Alternatívnym prístupom je perorálna enzýmová terapia doplnením prolylendopeptidáz [16, 17].

Zdá sa, že larazotidacetát zlepšuje intestinálnu integritu, a tým znižuje gluténmi indukovanú exacerbáciu gastrointestinálnych symptómov a tvorbu anti-tTG po expozícii gluténu. Larazotidacetát (0,5 mg) bol lepšie schopný znížiť príznaky a symptómy pri bezlepkovej diéte. Aj keď boli výsledky nekonzistentné, možno túto výskumnú prácu považovať za prvú úspešnú štúdiu na terapeutickom prostriedku, ktorý reguluje medzibunkové kontakty enterocytov u pacientov s celiakiou, ktorí vykazujú príznaky napriek bezlepkovej diéte [18].

Pretože deaminácia lepku nehrá rozhodujúcu, ale dôležitú úlohu v patogenéze ochorenia, je logickým terapeutickým prístupom inhibícia tTG. Boli vyvinuté inhibítory TTG2, ktoré je možné stabilne a rozpustne použiť ako terapeutické látky v gastrointestinálnom trakte [19].

terapia

Na základe rastúceho porozumenia patogenetických vzťahov pri celiakii sa uskutočnili početné terapeutické pokusy o podporu alebo nahradenie bezlepkovej diéty. Budezonid, topický glukokortikoid s nízkou systémovou biologickou dostupnosťou a už dobre známym použitím pri zápalových ochoreniach čriev (IBD), sa v niektorých štúdiách používal ako účinný prostriedok pri liečbe RCD a iných ako RCD [20].

Protilátky proti chemokínovému receptoru CCR9 na bunkovom povrchu a integrínu a4β7 môžu tiež zabrániť poškodeniu čreva pri celiakii odolnej voči liečbe prevenciou alebo znížením aktivácie T buniek. Vedolizumab, humanizovaná protilátka proti integrínu α4β7, bola prvýkrát schválená FDA a EMA v roku 2014 ako antiadhezívna terapia na liečbu IBD.

Štúdie fázy 2 môžu preukázať, že etrolizumab, humanizovaná monoklonálna protilátka IgG1 proti β7, je účinnou terapiou ulceróznej kolitídy [21]. Inhibítory prozápalových cytokínov, ako je interleukín 15, ale aj tofacitinib, perorálny inhibítor Janusových kináz 1, 2 a 3, sú ďalšími terapeutickými prístupmi s možným použitím pri RCD a T-bunkovom lymfóme spojenom s enteropatiou (EATL).

Svoju úlohu zohrávajú aj potenciálne terapeutické prístupy týkajúce sa interferónu gama a faktora nekrózy nádorov (TNF) -α. Je známe, že hladiny TNF-α sú významne zvýšené u pacientov s RCD [22]. Protilátky CXCL-10 a CXCR-3 sú ďalšími možnými terapeutickými prístupmi, ktoré vychádzajú z liečby IBD.

Všetky sérologické testy by sa mali vykonávať v akreditovaných laboratóriách.
Ako prvá voľba by sa mala stanoviť celková hladina IgG a IgA tkanivových transglutaminínových protilátok.
Môžu sa tiež kontrolovať IgA endomysiálne protilátky.
V prípade nedostatku IgA sa používajú IgG proti deaminovanému gliadínu alebo IgG-TTTG.
Stanovenia HLA-DQ2, -DQ8 sa uskutočňujú iba vo výnimočných prípadoch.

Zhrnutie

V posledných rokoch sa pochopenie celiakie výrazne zlepšilo. V súčasnosti je možné uvažovať o mnohých možnostiach liečby bez stravy, prinajmenšom z hľadiska podpornej liečby. Doteraz však v randomizovaných štúdiách fázy 1 a fázy 2 prevládalo iba niekoľko experimentálnych foriem liečby celiakie. Patrí sem larazotidaktát (AT-1001). Ďalšie terapeutické prístupy, ako je inhibícia alebo maximalizácia tTG2 na vyvolanie tolerancie k orálne prijatému lepku, sú stále v experimentálnom štádiu.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (18) strany 24-28