Liečba migrény

liečba

Migréna je to bežná neurologická porucha, ktorá okrem nepriaznivého vplyvu na kvalitu života prináša so sebou aj množstvo sociálno-ekonomických dôsledkov. Účinnosť liečby migrény závisí hlavne od primeraného vzdelania pacientov a dobrej spolupráce medzi pacientmi a lekármi a lekárnikmi.

Aj keď v súčasnosti možno akútnu symptomatickú liečbu optimalizovať, migréna zostáva chronickou a potenciálne progresívnou patológiou. (1) Migréna je osobitný typ pulzujúcich bolestí hlavy, často jednostranný, opakujúci sa, ktorých etiopatogenéza je stále neúplne známa. (2) Patofyziologicky ich možno rozlíšiť tri klinické fázy migrény: prekurzorová fáza, aura a bolesti hlavy.

Nervové a vaskulárne mechanizmy, ktoré sú podkladom pre nástup fázy prekurzora migrény, stále nie sú známe. Niektoré štúdie naznačujú, že nástup migrény môže súvisieť s mutáciami v iónových kanáloch v mozgu, ktoré ovplyvňujú excitabilitu membrány, čo spôsobuje množstvo mozgových dysfunkcií, ktoré sú základom mnohých chorôb, tzv. channelopatie. V neurovaskulárnej hypotéze je možné vysvetliť následnú fázu, ktorá spôsobuje príznaky aury a bolesti hlavy. (3)

Medzinárodná spoločnosť bolesti hlavy klasifikuje niekoľko typov migrény:

  • bežná migréna (bez aury) - intenzívna pulzujúca bolesť, zvyčajne jednostranná, zosilnená citlivosť na pohyb, spojená s nevoľnosťou, zvracaním, foto- a fonofóbiou, citlivosťou na pachy, rozmazaným videním;
  • klasická migréna (s aurou) - bolestivej kríze predchádzajú prodromálne neurologické javy, ktoré zvyčajne trvajú medzi 20 a 60 minútami a ktoré sa nazývajú aury, najčastejšie vizuálne, s pocitom šumivého svetla, ale môžu tiež zahŕňať senzorické alebo motorické poruchy, s jednostranné parestézie;
  • obrovská bolesť hlavy prejavuje sa krátkodobými záchvatmi jednostrannej, mimoriadne silnej bolesti hlavy, ktoré sa objavujú v skupinách, niekedy dokonca v rovnakom dennom čase, niekoľko týždňov a potom sa objavia znova po mesiacoch alebo rokoch. (2)

Farmakologické základy

Antimigrenické lieky sú lieky používané buď pri akútnej liečbe migrény, na upokojenie bolestivej krízy, alebo na profylaxiu záchvatov. Lieky používané pri liečbe migrény spadajú do dvoch širokých skupín: látky používané pri záchvate migrény a látky používané na prevenciu nástupu záchvatov migrény.

Antimigrenické lieky indikované pri migrénových záchvatoch

Ergotové deriváty (ergotamín, dihydroergotamín) sú peptidové alkaloidy v ražnom rohu a majú antimigrénový účinok v dôsledku agonistického účinku na serotonergné 5-HT receptory, mechanizmus účinku sa nachádza aj v triptánoch. Tieto látky majú tiež agonistický účinok na adrenergné a dopaminergné receptory v závislosti od látky, dávky a tkaniva. Kvôli tejto nedostatočnej špecifickosti majú námeľové deriváty širšiu škálu farmakodynamických účinkov.

Dihydroergotamín sa dá úspešne použiť aj pri profylaxii migrény. Kvôli dopaminergnému agonistickému mechanizmu vykazujú obe zlúčeniny ako nežiaducu reakciu zvracanie. Vzhľadom na vazokonstrikčný účinok ergotamínu je táto látka kontraindikovaná pri nekontrolovanej hypertenzii, srdcových chorobách, ochoreniach pečene alebo obličiek, tehotenstve. (1)

triptány (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan) boli zavedené do liečby migrény pred 25 rokmi, čo je skupina látok so zvýšenou účinnosťou a selektívnym agonistickým mechanizmom účinku na 5-HT serotonergné receptory, ktoré majú účinok na obnovenie intrakraniálneho prietoku krvi. normálne a znižujú zápalové javy. Triptány sú zvlášť vhodné pri liečbe vzpurných migrén (2) a nahradili liečbu námeľovými derivátmi. Naproti tomu triptány nemajú vedľajšie účinky, ako je nevoľnosť alebo zvracanie.

Sumatriptan je najstaršia zlúčenina vo farmakologickej triede, a hoci sa považuje za kľúčové liečivo, má určité nevýhody, ako je nízka biologická dostupnosť, krátky polčas a nízka rozpustnosť. Tryptány druhej generácie (zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan, frovatriptan), ktoré sa nedávno dostali na farmaceutický trh, majú vynikajúce farmakokinetické vlastnosti. (1)

Antimigrenické lieky používané na profylaktické účely

Serotonergné antagonisty:

  • Metysergín - je amidový derivát kyseliny lysergovej a mechanizmus jeho pôsobenia je zameraný na pôsobenie čiastočne serotonergného agonistu.
  • Cyproheptadín - 5-HT antagonista, H1, anticholinergikum; ako nežiaduca reakcia priberá cyproheptadín.
  • Oxetoron - antiserotonín, antihistaminikum, antiemetikum, analgetikum, slabé neuroleptikum, sedatívum.

Tricyklické antidepresíva:

  • Amitriptylín, nortriptylín, doxepín - mechanizmus antimigrény nie je známy a je nezávislý od antidepresívneho účinku.

Na začiatku liečby sa môže vyskytnúť nespavosť a nervozita, ktoré si vyžadujú zníženie dávky alebo symptomatickú liečbu. (4)

Neselektívne inhibítory monoanoxidázy (fenelzín, izokarboxazid)

Blokátory vápnikových kanálov (fenelzín, verapamil, diltiazem, nifedipín, nimodipín)

Beta-blokátory (propranolol, timolol, atenolol, metoprolol)

Presynaptické alfa-2 agonistické sympatolytické látky (klonidín) (2)

Mimoriadne dôležitým aspektom pri liečbe migrény je podávanie individualizovanej liečby a pod prísnym lekárskym dohľadom. Väčšina z týchto zlúčenín má vážne vedľajšie účinky a viacnásobné kontraindikácie, aby sa zabránilo ich súčasnému podávaniu s inými liekmi. Samoliečba môže so sebou niesť množstvo rizík.

Aj keď liečba indikovaná v profylaktickej liečbe migrény zahrnuje širokú škálu farmakologických tried, samotná liečba je založená na niekoľkých princípoch všeobecne platných tak v Európe, ako aj v USA.
Z triedy betablokátorov propranolol (80 - 240 mg denne), timolol (10 - 15 mg dvakrát denne) a metoprolol (50 - 200 mg denne) sa ukázali ako účinné pri profylaxii migrény. (5)

farmakoterapia

Farmakoterapia migrény sa uskutočňuje postupne, v závislosti od intenzity a frekvencie záchvatov.

Mierna migréna (príležitostná pulzujúca bolesť hlavy, najviac jeden záchvat mesačne, trvajúci 4 až 8 hodín a nebráni činnosti pacienta):

  • analgetiká-antipyretiká, samotné alebo v kombinácii (kyselina acetylsalicylová, paracetamol, ibuprofén, naproxén), ktoré môžu byť spojené s krátkodobými alebo strednodobými barbiturátmi (butalbital) s alebo bez kofeínu, s sympatomimetickým vazokonstrikčným činidlom alebo bez neho;
  • antiemetiká na boj proti zvracaniu, ktoré môže sprevádzať migrénu (metoklopramid, prochlorperazín, prometazín, dimetindén).

Mierna migréna (stredne závažné alebo závažné záchvaty, najmenej raz za mesiac, trvajúce 4–24 hodín, sprevádzané nevoľnosťou a zvracaním, ktoré bránia normálnej činnosti človeka):

  • kombinácie analgetík-antipyretík so slabými opioidmi alebo bez nich (kodeín);
  • rohaté ražné alkaloidy a deriváty (ergotamín, dihydroergotamín);
  • triptány (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan);
  • antiemetiká.

Ťažká migréna (viac ako 3 záchvaty mesačne, trvajúce viac ako 12 hodín, spojené s intenzívnou nevoľnosťou a zvracaním a invalidizáciou pacienta) - akútna liečba a profylaxia záchvatov. (2)

Terapia prvej voľby v prípade závažných záchvatov je, podobne ako stredne silné záchvaty, zastúpená ražnými alkaloidmi a hydrogenovanými derivátmi (ergotamín, dihydroergotamín), triptánmi, antiemetikami. Pozorovalo sa, že účinnosť liečby sa zlepšuje tým skôr, ako sa podáva, pri prvých príznakoch začiatku možnej bolestivej krízy.

Pokiaľ ide o profylaktickú liečbu migrény, na posúdenie jej účinnosti sa podáva na začiatku bolestivej krízy a potom každé 3 - 4 hodiny, kým bolesť neustúpi. Priemerné účinné dávky pri záchvate migrény sú nasledujúce: paracetamol 650 mg, kyselina acetylsalicylová 650 mg, ibuprofén 400-800 mg. (2)

Je ľahké uhádnuť, že existuje faktory, ktoré podporujú alebo vyvolávajú migrénu. Tieto faktory sa líšia v závislosti od pacienta, ale väčšina pacientov má citlivosť na určité faktory prostredia; U niektorých pacientov môžu migrény vyvolať najmä zmeny teploty alebo atmosférického tlaku. Spúšťačom migrény je v niektorých prípadoch konzumácia alkoholu, najmä červeného vína, potraviny ako čokoláda alebo poruchy spánku, či už súvisia so zmenami časového pásma alebo nie.

Migrény môžu byť tiež spojené s precitlivenosťou na rôzne chemické zlúčeniny. Patológia zahŕňa širšiu príčinnú súvislosť, ktorá zahŕňa typy znečisťujúcich látok, rozpúšťadiel, prchavých zlúčenín, parfumov, oleja, dymu atď. Tento stav sa považuje za idiopatický, takže s neznámym mechanizmom je terapia symptomatická a zahŕňa liečbu migrény (hlavný príznak).

Štúdia Antonaciho a spol. navrhuje, aby sa liečba migrény individualizovala podľa pacienta, pokiaľ ide o hodnotenie piatich kľúčových problémov:

  • frekvencia výskytu a závažnosť migrény (viac ako 3, 4 alebo 6 bolesti hlavy mesačne);
  • vhodnosť liečby akútnou migrénou v úzkom spojení s dotknutým pacientom (napr. ak je liečba prvej voľby kontraindikovaná alebo ak má pacient nežiaduce reakcie na liečbu alebo či je liečba v konkrétnom prípade liečenej osoby účinná);
  • súlad pacienta s nefarmakologickým prístupom k liečbe migrény a hodnotenie možnej neúčinnosti týchto alternatívnych terapií;
  • prítomnosť špecifických foriem migrény;
  • prítomnosť komorbidít alebo duševných chorôb;

Filtrovaním týchto premenných je možné upraviť konečný terapeutický prístup s priaznivými výsledkami, pokiaľ ide o individuálnu odpoveď, znášanlivosť, preferenciu pacienta a klinické aspekty. (1)

Alternatívne terapie

V priebehu času si vedci v odbore vyskúšali aj nefarmakologický prístup k ochoreniu. Tieto doplnkové terapie fungujú najlepšie ako doplnková liečba k farmakologickej liečbe a v niektorých prípadoch ako substitúcia. Tu môžeme spomenúť procedúry založené na akupunktúrnych sedeniach, meditácii, joge atď.
Napríklad štúdia vedcov sa zaoberala vplyvom integrácie sedenia jogy (60 minút zameraných na relaxáciu, uvoľnenie svalového napätia a vytrvalosť) v liečbe chronickej migrény. Dospeli k záveru, že terapia migrénou založená na sedeniach jogy (4 po sebe nasledujúce sedenia týždenne počas 12 týždňov) viedla k zníženiu intenzity vnímania bolesti, frekvencie záchvatov a ich trvania. Tieto účinky zostali konštantné počas celej štúdie a ďalších 6 mesiacov po dokončení. (6)

Aj v kategórii alternatívnych terapií sa uskutočnil pokus o liečbu alebo zlepšenie symptómov výživa. Štúdia zameraná na vyhodnotenie účinnosti a znášanlivosti ketogénnej diéty pri profylaxii migrény u dospievajúcich.

Ketogénna strava, ktorá zahŕňa stravu založenú na tukoch a nízkom príjme sacharidov, je stravou s pozitívnymi výsledkami pre epileptické deti. Antikonvulzíva, ako je topiramát, sa môžu úspešne podávať pri profylaxii migrény u detí, ale majú sa liečiť opatrnosť pokiaľ ide o podávanie chronickej liečby, najmä u tejto kategórie pacientov. Existuje niekoľko mechanizmov účinku, ktoré vysvetľujú účinok ketogénnej diéty na liečbu patológií centrálneho nervového systému: prerušenie glutamátergického synaptického prenosu, inhibícia glykolýzy, aktivácia draslíkových kanálov citlivých na ATP a zmena mTOR kanála zmenou excitability mozgu.

Aj keď je dodržiavanie liečby dospievajúcich s migrénami problematické, mnohých potešil nefarmakologický prístup k patológii. Okrem toho boli odhodlaní pokračovať vzhľadom na možný vplyv chudnutia na stravu založenú na minimálnom príjme sacharidov, ale bohatej na lipidy. Napokon došlo k výraznému zlepšeniu frekvencie záchvatov migrény v 77% prípadov. Ani v jednom prípade však záchvaty migrény úplne nezmizli. Štúdia tiež pozorovala vzťah proporcionality medzi účinnosťou terapie a jej trvaním. (7)

Migréna zostáva stavom so silným dopadom na kvalitu života, ale a individualizovaná terapia môže mať dobré výsledky a možno, ak sa nebude liečiť, aspoň zlepšiť príznaky, intenzitu a frekvenciu záchvatov.

Postkoitálna migréna, tiež nazývaná koitálna bolesť hlavy, je zriedkavá a závažná forma migrény, ktorá sa vyskytuje na báze.

Bolesti hlavy, tiež známe ako migrény alebo bolesti hlavy (v závislosti od intenzity prejavov).

Klinickí lekári v Albany Medical Center a Empire State College, New York State University, Sarato.