Liečba pažeráka

Pažerák siaha od hrdla po vchod do žalúdka. Je dlhá asi 25 až 30 cm a prebieha v oblasti hrudníka za prieduchom a pred chrbticou.Úlohou pažeráka je transport tekutej a pevnej potravy do žalúdka. Existujú tri obmedzenia:

Horná časť pažeráka
Prechod na úrovni prvej tracheálnej bifurkácie
Vstup do brucha na úrovni bránice

Pálenie záhy (refluxná choroba)
Rakovina pažeráka
Divertikul pažeráka
Achalázia
Zranenia pažeráka

Refluxná choroba pažeráka

Porucha oklúzneho mechanizmu v dolných ústach pažeráka mala za následok zvýšený reflux obsahu žalúdka do pažeráka. Príčinou býva často skĺznutie hornej časti žalúdka cez patologicky zväčšený bránicový priechod (bránicová kýla). Pri chronickom refluxe môže neustály kontakt s žalúdočnou kyselinou viesť k ezofagitíde. Typickými príznakmi sú pálenie záhy a regurgitácia kyseliny.

Na diagnostiku refluxnej choroby je potrebná endoskopia (zrkadlenie). Okrem toho je možné v prípade pochybností vykonať 24-hodinové meranie pH (meranie kyselín) a manometriu (meranie tlaku). Pokiaľ ide o terapiu, na začiatku je možné zvážiť konzervatívne opatrenia: redukciu hmotnosti, menšie množstvo jedla, abstinenciu od alkoholu a fajčenie a pri zaspávaní otočiť hlavu. Používajú sa tiež lieky blokujúce kyseliny, ako sú inhibítory protónovej pumpy alebo H2 blokátory.

Kedykoľvek vyššie uvedená konzervatívna terapia nepreukáže uspokojivý výsledok, je potrebné zvážiť chirurgické opatrenia. Rovnako ako v iných špecializovaných centrách, aj tu sa operácia takmer vždy vykonáva technikou kľúčovej dierky (laparoskopia: 5 malých rezov medzi 5 a 10 mm). Dôraz sa kladie na takzvanú 360-stupňovú (úplnú) fundoplikáciu (podľa Nissena a Rosettiho). Tu je okolo dolnej časti pažeráka umiestnená malá žalúdočná manžeta, ktorá je tak zafixovaná. Okrem toho sa patologicky zväčšený bránicový priechod pažerákom zúži pomocou zhromažďovania stehov alebo sieťovej vložky. Často nasleduje fixácia žalúdka na bránicu. Tým sa zabráni jej skĺznutiu nahor do hrudnej dutiny. Po operácii dochádza k rýchlemu nárastu stravy. V ideálnom prípade je možné liečbu vysadiť.

Zatiaľ čo konzervatívna liečba sa snaží iba znížiť množstvo nahromadenej žalúdočnej kyseliny, chirurgický zákrok je jediný spôsob, ako eliminovať príčinu ochorenia. Ak nie je ezofagitída adekvátne liečená, existuje riziko zmeny sliznice dolného pažeráka s rizikom malígnej degenerácie.

Operácia je veľmi dobre tolerovaná kvôli minimálne invazívnemu zákroku uvedenému vyššie. Prvý deň môže pacient piť a začať jesť. Stacionárny pobyt trvá niekoľko dní.

Rakovina pažeráka

Príčiny rakoviny pažeráka sú fajčenie, konzumácia koncentrovaného alkoholu a pretváranie sliznice pri refluxnej chorobe (pozri tam). Jediným príznakom je často strata hmotnosti alebo prehĺtanie, ktoré sa, bohužiaľ, objavia neskoro.

Diagnóza sa stanoví endoskopicky (zrkadlením) odberom vzorky. Pokiaľ ide o tkanivo, rozlišuje sa adeno a spinocelulárny karcinóm. Ďalej sa vykonáva endosonografia (ultrazvuk cez pažerák). Okrem toho je nevyhnutný normálny ultrazvuk brucha a počítačová tomografia.

Ak neexistujú dôkazy o rozšírení nádoru, vykoná sa chirurgická resekcia (čiastočné odstránenie) pažeráka. Mali by sa však vylúčiť aj závažné všeobecné choroby. V prípade karcinómu dlaždicových buniek môže byť niekedy užitočná radiačná terapia na zmenšenie veľkosti nádoru pred chirurgickým zákrokom (neoadjuvantná liečba).

Operácia sa zvyčajne začína otvorením brušnej dutiny a odhalením pažeráka z brucha. Ak je nádor veľmi blízko žalúdka, resekcia sa dá často dosiahnuť iba týmto rezom. V opačnom prípade sa musí urobiť ďalší rez buď na krku alebo na hrudi, cez ktorý sa uskutoční ďalšie odstránenie.

Ako náhrada pažeráka sa používa žalúdok pretvorený do tuby. Ak nie je možné použiť žalúdok, použije sa náhrada hrubého čreva. Po operácii je pacient premiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Vložené odtoky sa v nasledujúcich dňoch postupne odstraňujú. V prípade problémov po operácii je potrebné venovať osobitnú pozornosť slabému švu. Následná starostlivosť spočíva v kontrole, či neexistujú žiadne nádory, napríklad pomocou ultrazvuku.

Divertikul pažeráka

Divertikuly sú výbežky celej steny dutého orgánu (pravý divertikul) alebo iba vnútorných vrstiev spôsobených medzerou vo svale (nesprávny divertikul). Takéto divertikuly sa nachádzajú aj v pažeráku v oblasti krku. Pacienti sa často sťažujú na ťažkosti s prehĺtaním a zvracaním nestráveného jedla a potom na nepríjemný zápach z úst.

Röntgenové vyšetrenie s kontrastnou látkou a pažerákom sa vykonáva diagnosticky. Z dôvodu nepohodlia a rizika komplikácií (prasknutie, krvácanie) je operácia na odstránenie príčiny oprávnená.

Divertikul v oblasti krku

Divertikul pažeráka sa vždy odstráni v celkovej anestézii. Rez na odhalenie patologických nálezov sa robí na prednom okraji šikmých svalov krku. Pri obnažení pažeráka musí byť obnažený a ušetrený nerv hlasivky. Ako je pri operáciách štítnej žľazy zvykom, na ochranu nervov hlasiviek používame špeciálne monitorovacie zariadenie (neuromonotoring). Slepý vak sa odstráni buď nožnicami a následným pozdĺžnym zošitím pažeráka alebo špeciálnym zošívacím zariadením.

Divertikuly v strednej a dolnej časti pažeráka

Otvorenie hrudnej dutiny je často nevyhnutné na odstránenie divertikulov v strednej časti pažeráka. Divertikul sa dá zvyčajne bezpečne odstrániť pomocou zošívačky. Problémy po operácii môžu byť poranenie hlasivkového nervu (pozri vyššie) alebo slabý šev.

Achalázia pažeráka

Toto je zriedkavé neuromuskulárne ochorenie celého pažeráka spôsobené degeneráciou vegetatívneho nervového traktu. To znamená, že nedochádza k pravidelnému sťahovaniu pažerákových svalov v smere do žalúdka a k ochrnutiu dolného zvierača pažeráka (ústia pažeráka) pri prechode do žalúdka.

To vedie k ťažkostiam s prehĺtaním alebo k bolestiam za hrudnou kosťou. Diagnózu tvoria lastovička kontrastnej látky s röntgenovým zobrazením a reflexia pažeráka pomocou manometrie (meranie tlaku). Najskôr sa zaháji lieková terapia s ďalšou endoskopickou expanziou (dilatáciou) ústia pažeráka. Ak sú však opakované naťahovania neúspešné, je nutná operácia. Aj v nejasných prípadoch môže byť nevyhnutné operovať, pretože za zúžením sa mohol vytvoriť zhubný nádor.

Chirurgicky sú svaly v chorej dolnej oblasti pažeráka pozdĺžne rozdelené, pričom chránia sliznicu. Horná časť žalúdka sa potom omotá okolo rozdelenia a pripevní sa k prednej stene žalúdka (fundoplikácia). Operáciu je možné často vykonať technikou kľúčovej dierky (laparoskopickou).

Poranenie pažeráka

Zranenia pažeráka môžu spôsobiť predmety (napr. Prehltnuté cudzie telá), bodné rany, nehoda alebo chemické popáleniny kyselinou alebo lúhom. Zriedkavejšou príčinou je takzvaný Boerhaaveov syndróm, pri ktorom pažerák praskne po silnom zvracaní po výdatnom jedle a požití alkoholu. Medzi príznaky patrí zvracanie krvi, dýchavičnosť, horúčka alebo dýchavičnosť. Musí sa vykonať prehltnutie kontrastnej látky s röntgenom alebo endoskopiou (zrkadlením).

Včasná terapia je zásadná. Menšie poranenia sa dajú liečiť predovšetkým konzervatívne (abstinencia od potravy, výživa žilovým prístupom, antibiotická liečba). V prípade poranenia kyselinou alebo zásadami sa musí vykonať rozsiahle zavlažovanie pažeráka a žalúdka veľkým množstvom vody. Ak dôjde k závažnému poraneniu pažeráka s úplnou perforáciou a rozsiahlym zápalom okolia, musí sa často zvoliť chirurgický prístup.

V závislosti od lokalizácie lézie je zvolený prístup cez krk alebo hrudník. Menšie a novšie poranenia je možné liečiť miestnym stehom. Rozsiahlejšie nálezy s okolitým zápalom si často vyžadujú radikálnejší prístup s odstránením postihnutých častí pažeráka a drenážou pažeráka v oblasti krku. Výživa potom môže dočasne prebiehať prostredníctvom napájacej trubice zavedenej cez brušnú pokožku. Rekonštrukciu (prestavbu) je možné vykonať neskôr jeho nahradením upravenou žalúdočnou sondou.

Jednou z najdôležitejších komplikácií jedného z týchto ochorení je mediastinitída (zápal priestoru medzi pľúcami), ktorá sa ťažko lieči a má vysokú úmrtnosť.