Liečba srdcového zlyhania; che; Zástava srdca; che; Choroby; Internisti na nete
Terapia srdcového zlyhania je primárne zameraná na zlepšenie kvality života pacientov a zníženie úmrtnosti, t. J. Zvýšenie priemernej dĺžky života so zreteľom na všeobecne závažnú prognózu. Cieľom je zmierniť príznaky srdcového zlyhania, zlepšiť odolnosť pacienta a zabrániť alebo skrátiť pobyt v nemocnici. Na tento účel sú k dispozícii všeobecné a lekárske opatrenia. Je však potrebné povedať, že liekové opatrenia na zlepšenie prognózy srdcového zlyhania so zachovanou funkciou pumpy (HFpEF) boli na rozdiel od srdcového zlyhania so zníženou funkciou pumpy (HFrEF) zatiaľ malé alebo žiadne.
Základná lieková terapia
ACE inhibítory
Inhibítory ACE hrajú dôležitú úlohu v liečbe srdcového zlyhania. Pre tieto lieky sa preukázal priaznivý vplyv na účinky choroby a zníženie úmrtnosti. ACE inhibítory (napr. Kaptopril, enalapril, ramipril, perindopril) blokujú takzvaný angiotenzínový konverzný enzým, a tým znižujú tvorbu angiotenzínu II z angiotenzínu I. To zasahuje do dôležitého medzikroku v hormonálnej kaskáde - takzvaného renínu Systém angiotenzín-aldosterón, ktorý je komplexným spôsobom zodpovedný za vylučovanie vody a reguláciu krvného tlaku. Stručne povedané: ACE inhibítory znižujú zúženie krvných ciev (pokles tlaku), znižujú sa nepriaznivé zmeny srdcového svalu a v tele sa zadržiava menej sodíka a vody.
Najbežnejším vedľajším účinkom ACE inhibítorov je suchý kašeľ, ktorý sa vyskytuje u približne 5 - 10% postihnutých. V takom prípade môžete prejsť na skupinu aktívnych zložiek sartany, antagonisty receptora angiotenzínu II alebo blokátory receptora AT1, ktoré majú veľmi podobný účinok.
Blokátory beta receptorov („beta blokátory“)
Beta-blokátory (napr. Bisoprolol, karvedilol, metoprolol) predstavujú druhý hlavný pilier liečby srdcového zlyhania a vo veľkom počte štúdií preukázali jasný prognostický prínos.
Beta blokátory sú lieky, ktoré blokujú v tele takzvané beta receptory. Toto tlmí účinky určitých stresových hormónov. Tieto stresové hormóny (noradrenalín, adrenalín) majú zvyčajne stimulačný účinok na rôzne orgány (vrátane srdca). Ak sú zablokované, klesá srdcová frekvencia a krvný tlak. Srdce bije trochu pomalšie a uľavilo sa mu. Je dôležité, aby sa denná dávka betablokátora zvyšovala len veľmi pomaly v priebehu niekoľkých týždňov, aby sa zabránilo negatívnym účinkom na tlkot srdca.
Diuretiká
Medzi tieto lieky pôsobiace na obličky patria tiazidy a kľučkové diuretiká a draslík šetriace diuretiká. Zvyšujú vylučovanie kuchynskej soli a vody obličkami. Tieto látky, často označované ako „odvodňovacie tablety“, spôsobujú rýchle symptomatické zlepšenie pri všetkých stupňoch srdcového zlyhania. Dýchavičnosť a opuchy ustupujú, zvyšuje sa odolnosť, zvyšuje sa kvalita života. Prognóza, t. J. Úmrtnosť, sa však nemôže zlepšiť.
Pri miernom až stredne ťažkom srdcovom zlyhaní a normálnej funkcii obličiek a pečene je liekom voľby dlhodobo pôsobiace tiazidové diuretikum (napr. Hydrochlorotiazid). Pri závažnejších príznakoch a zhoršenej funkcii obličiek sa musia použiť krátkodobo pôsobiace kľučkové diuretiká (napr. Bumetamid, kyselina etakrynová, furosemid, piretanid, torasemid). Pri závažnom srdcovom zlyhaní je možné na doplnenie účinkov použiť kombináciu tiazidov a slučkových diuretík. Počas liečby sa musia často kontrolovať funkcie obličiek, elektrolyty (sodík, draslík) a hmotnosť.
V prípade vyšších diuretických dávok je potrebné zvlášť dbať na to, aby krvný tlak, ktorý je zvyčajne nízky pri chronickom srdcovom zlyhaní, neklesol ešte nižšie, aby sa vyskytli závraty a tendencia k mdlobám.
Antagonisty aldosterónu
Antagonisty aldosterónu (spironolaktón, eplerenón) sú - podobne ako ACE inhibítory - lieky, ktoré zasahujú do hormonálnej rovnováhy a zvyšujú vylučovanie vody z tela. Môžu zlepšiť prognózu (pokiaľ ide o zhoršenie výkonnosti a úmrtnosť) u pacientov so srdcovým zlyhaním stupňa III-IV podľa NYHA. Antagonisty aldosterónu sú preto teraz súčasťou základnej liečby srdcového zlyhania. Je dôležité pravidelne kontrolovať hladinu draslíka a funkciu obličiek a minimálne na začiatku je potrebné zvoliť nízku dávku.
Digitalis/perorálne srdcové glykozidy
Digoxín sa môže podávať pacientom so sínusovým rytmom, ak aj napriek liečbe ACE inhibítorom (alebo antagonistom AT1), betablokátorom a antagonistami aldosterónu zostávajú bez príznakov, aby sa znížila frekvencia pobytov v nemocnici.
Srdcové zlyhanie so sprievodnou tachyarytmiou absoluta pri fibrilácii predsiení je dôležitým dôvodom použitia digitalisu, čo je porucha rytmu, ktorá je zreteľná zvlášť rýchlymi srdcovými frekvenciami a v dôsledku toho navyše znižuje srdcový výdaj. Ak arytmiu nie je možné upraviť, môžu prípravky digitalisu pomôcť znížiť srdcovú frekvenciu na znesiteľnú mieru.
Angiotenzínový receptor/inhibítor neprilyzínu (ARNI)
Liečivo sakrubitril/valsartan, ktoré sa nedávno úspešne zaviedlo pri liečbe srdcového zlyhania so zníženou ejekčnou schopnosťou (HFrEF), je nevyhnutné, ak má pacient príznaky aj napriek optimálnej liečbe inhibítorom ACE (alebo antagonistom AT1), betablokátorom a antagonistom aldosterónu. V komparatívnej štúdii s ACE inhibítorom enalaprilom bolo liečivo lepšie z hľadiska priebehu srdcového zlyhania, kardiovaskulárnej mortality a mortality z akýchkoľvek príčin. Je dôležité prestať užívať ACE inhibítor najmenej 24 hodín pred začatím liečby týmto liekom. Možným vedľajším účinkom, najmä u starších pacientov, je symptomatický pokles krvného tlaku.
Ivabradín
Ivabradín, takzvaný inhibítor I-kanála, sa používa na liečbu chronického srdcového zlyhania u pacientov s sínusovým rytmom so srdcovou frekvenciou> 70/min, aby sa dosiahla cieľová rýchlosť okolo 60/min. Ivabridín sa môže v prípade potreby podávať v kombinácii s betablokátorom. Je dokázané, že zníženie frekvencie môže znížiť riziko hospitalizácie súvisiacej so srdcovým zlyhaním a kardiovaskulárnej smrti u symptomatických pacientov.
Liečba resynchronizáciou srdca
U pacientov so závažným srdcovým zlyhaním (a preukázaným nedostatkom železa), ktorí napriek optimálnej liekovej liečbe stále majú príznaky, sa za určitých podmienok (sínusový rytmus, šírka QRS v EKG> 130 ms, blokáda vetvy ľavého zväzku, ejekčná frakcia ľavej komory 35%), takzvaná resynchronizačná liečba stimuláciou kardiostimulátorom sa používajú v pravej a ľavej komore na zlepšenie príznakov a prognózy. Táto forma liečby sa často kombinuje s implantáciou kardioverteru/defibrilátora, aby sa chránila pred smrteľnými srdcovými arytmiami. V poslednej dobe sa však ľudia o čosi zdráhajú implantovať defibrilátor, ak zlyhanie srdca nie je spôsobené srdcovými chorobami.
Chirurgické opatrenia
V prítomnosti vaskulárnych konstrikcií v dôsledku srdcových chorôb sa dá prietok krvi v koronárnych artériách zlepšiť vazodilatáciou (dilatácia balónika s možným zavedením stentu) alebo bypassom. V prípade závažných ochorení chlopní je nevyhnutná operácia s rekonštrukciou chlopne alebo jej nahradením biologickou alebo mechanickou protézou chlopne.
Transplantácia srdca je poslednou, ale pevne zakotvenou formou liečby najťažšieho srdcového zlyhania, pretože v porovnaní s konvenčnou liečbou zlepšuje mieru prežitia, odolnosť a kvalitu života u týchto ťažko chorých pacientov. Na preklenutie čakacej doby pred transplantáciou srdca je možné použiť umelé srdce alebo takzvané ventrikulárne asistenčné systémy.
Výsledky za posledných 10 rokov ukazujú mieru prežitia 85% a päťročnú mieru prežitia asi 70% po prvom roku transplantácie. Transplantácia srdca si vyžaduje intenzívnu pooperačnú starostlivosť a dôkladnú terapiu takzvanými imunosupresívami, aby sa zabránilo reakcii na odmietnutie.
Odborník: Veda Poradenstvo a spracovanie: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, Mníchov
Literatúra:
Efektívna diagnostika a terapia v internom lekárstve v 2 priečinkoch Meyer, J. a kol. (Vyd.)
Elsevier 5/2017