Liečba syndrómu polycystických vaječníkov v praxi
ARS MEDICI - švajčiarsky časopis pre rodinné lekárstvo, poskytuje viac ako 100 rokov fundované a spoľahlivé informácie pre lekárov primárnej starostlivosti a je podľa MAmeda číslo 1 za SAeZ medzi nemecky hovoriacimi švajčiarskymi praktickými lekármi. ARS MEDICI vychádza 21-krát ročne v náklade asi 7500 kópií.
navigácia
displej
Meta informácie
Prepis
VÝCVIK
Syndróm polycystických ovárií: manažment v praxi
Diferenciálna diagnostika a terapia
Syndróm syndrómu polycystických ovárií (PCO), jedna z najbežnejších endokrinologických dysfunkcií, sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku súvisiacej androgenizácie. Je potrebné poznamenať, že hyperandrogenémia iného pôvodu môže tiež viesť k syndrómu sekundárneho polycystických ovárií. Preto je klinicky dôležité chápať syndróm v kontexte iných príčin androgenizácie.
MICHAEL VON WOLFF
Syndróm polycystických ovárií sa vyskytuje s prevalenciou 10 percent funkčných porúch, ktoré sú spojené s androgenizáciou. Pretože tak patogenéza, ako aj prejav syndrómu sú veľmi zložité, je pre terapiu a hodnotenie rizika nevyhnutná presná diferenciálna diagnostika.
Diferenciálne diagnózy androgenizácie Jedným z kľúčových príznakov syndrómu polycystických ovárií je androgenizácia. Zodpovedajúcim spôsobom najbežnejšie diferenciálne diagnózy (obrázok 1) zahŕňajú: 1. syndróm PCO (prevalencia asi 10%) 2. syndróm PCO s metabolickým syndrómom (pred-
valencia približne 5%)
3. Adrenogenitálny syndróm (AGS) (prevalencia max. 5%) 4. Nádory vaječníkov a Ne produkujúce androgény.-
obličkové (prevalencia 2 x horná norma)
Hyperandrogenizmus alebo etnický pôvod
Pokúste sa o antiandrogénnu terapiu; Túžba po deťoch?: Možné vyvolanie ovulácie
Diagnóza
Kritérium rozhodnutia
Diagnostická terapia
Mutácia CYP21 u mužov a žien?
Ak je to potrebné, ovulácia ind. a príp.
Dexametazón (v CYP21 poz.)
Antiandrogénna terapia
Atď.
Obvod bedier, krvné lipidy, krvný tlak, glukóza nalačno
Metab. Syndróm: bedrový kĺb a ↑, triglyk. ↑,
HDL ↓, RR ↑, glukóza ↑
Ak je to potrebné, metformín, ovulácie, vŕtanie vaječníkov
Antiandrogénová terapia
Atď.
Obrázok 1: Vývojový diagram na diferenciálnu diagnostiku symptómov androgenizácie
Sono vaječníky, MRI nadoblička
Androg. ↑↑↑ alebo zvýšiť
Možno selektívna venózna kat., Scinti., Operat. prieskum
Stôl 1:
Mutácie metabolizmu androgénov v AGS
enzým
21-hydroxyláza 11-hydroxyláza 3-p-hydroxysteroid dehydrogenáza 17-hydroxyláza
Gén CYP21A2 CYP11B1 HSD3B2
CYP17
Olovnatý steroid
17-hydroxyprogesterón 11-deoxykortizol 17-hydroxypregnenolón DHEA 11-deoxykortokosterón
❖ Neskorý nástup AGS Toto je AGS bez narušenia syntézy minerálnych kortikoidov. Najčastejšie sa vyskytuje heterozygotná mutácia génu CYP21. Prvé príznaky sa zvyčajne prejavia po puberte. Prevalencia je najviac 5 percent.
❖ Cryptic AGS Toto je väčšinou heterozygotná mutácia génu CYP21 bez androgenizácie. Prevalencia heterozygotnej mutácie je 1:50.
Diagnóza klasického AGS sa robí zriedka v dospievaní a dospelosti. Okrem príznakov androgenizácie často chýba alebo
narušená puberta alebo primárna amenorea. Syndróm straty soli sa nenachádza, ak je diagnostikovaný v dospievaní alebo v dospelosti. Test ACTH je v týchto prípadoch jednoznačný a mal by byť doplnený molekulárnou genetickou diagnostikou (najmä vylúčením mutácie CYP21A2, tabuľka 1). AGS s neskorým nástupom môže mať naopak diskrétne príznaky.
Nádory produkujúce androgény Nádory typicky vynikajú vďaka obzvlášť rýchlemu rozvoju symptómov androgenizácie. Najspoľahlivejším príznakom je hirsutizmus, zatiaľ čo virilizácia sa často vyskytuje až po dlhodobej expozícii androgénu. Ďalšie klinické príznaky sú: ❖ nové akné ❖ nová centroparietálna alopécia ❖ sekundárna amenorea spôsobená potlačením gonáda-
tvorba tropínu ❖ zvýšenie libida, emočná nerovnováha.
Diagnostika Klinická diagnostika Klinickými príznakmi androgenizácie sú: ❖ androgénna alopécia so zriedením vlasov,
hlavne v oblasti hlavy a occiputu
❖ Hirzutizmus (promócia, napr. Podľa Barona, 1974: stupeň I: vlasová línia od oblasti genitálií po pupok, ochlpenie hornej pery a perimammary; stupeň II: ako stupeň I plus chlpatosť brady a vnútornej strany stehna; stupeň III: ako stupeň II plus chlpatosť Predprirodzená oblasť, chrbát, zadok a plecia)
❖ Akné/seborrhea (post-pubertálne) ❖ Virilizácia (prehĺbenie hlasu, zväčšenie
Hrtan, mužské proporcie tela, zväčšenie podnebia približne> 10 mm), hirzutizmus.
Základná endokrinologická diagnostika Vzorka krvi sa odoberá 2. až 5. deň cyklu. V prípade amenorey je možné vykonať krvný test v ktorýkoľvek deň bez predchádzajúcej menštruácie. Je potrebné určiť nasledovné: ❖ celkový testosterón ❖ DHEA-S ❖ hydroxy- (OH-) progesterón ❖ LH/FSH ❖ estradiol (okrem iného na vylúčenie folikulogenézy pri
odber krvi, čo vedie k zmene hodnôt gonadotropínu) ❖ s oligo-/amenoreou navyše TSH a prolaktín na diferenciálnu diagnostiku často prítomnej oligo alebo amenorey.
Za jednotlivé diferenciálne diagnózy hovoria nasledujúce laboratórne konštelácie: ❖ PCO syndróm: celkový testosterón ↑, kvocient LH/FSH> 2 ❖ AGS: celkový testosterón ↑, DHEAS ↑, OH-progesterón ↑ ❖ nádor produkujúci androgén: celkový testosterón> 2 ×
horná normálna hranica.
Pokúste sa pochopiť syndróm. Medzi najnovšie kritériá patria kritériá Medzinárodnej diabetickej federácie z roku 2006 (3): ❖ centrálna obezita: obvod bedra> 80 cm (Európania,
Ženy z južnej Ázie, Číňanky) plus ≥ 2 z nasledujúcich príznakov: - zvýšené triglyceridy v plazme: ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) - nízky HDL cholesterol: 0,85. „Hruškový typ“ s distribúciou tuku v bedrovom kĺbe má podstatne nižšie súvisiace riziká.
Ďalšia špecifická diagnostika Na stanovenie inzulínovej rezistencie - pri podozrení na PCO syndróm/metabolický syndróm - je nalačno rozhodujúci HOMA-index (Homeostasis Model Assessment-Index):
Diagnostika syndrómu polycystických ovárií Podľa revidovaných rotterdamských kritérií (2) z roku 2006 musia byť pri diagnostike syndrómu polycystických ovárií prítomné dve z nasledujúcich troch kritérií: ❖ oligo- alebo anovulácia ❖ klinické a/alebo biochemické príznaky hyper-
androgénnosť ❖ polycystické vaječníky.
Na jednej strane je dôležité, aby diagnóza syndrómu PCO nevyžadovala hyperandrogenémiu. Na diagnostiku sú postačujúce príznaky, ktoré sa zvyčajne vyskytujú pri hyperandrogenémii bez zistenia zvýšených koncentrácií androgénu (= hyperandrogenizmus). Na druhej strane je dôležité vylúčiť inú príčinu, ako je AGS, nádor produkujúci androgén a tak ďalej, pretože hyperandrogenémia sa vyskytuje aj v AGS a nádoroch produkujúcich androgény. To isté platí pre oligo alebo anovuláciu. Na záver si treba uvedomiť, že akákoľvek hyperandrogenémia môže viesť k syndrómu polycystických vaječníkov.
Diagnóza metabolického syndrómu Na diagnostiku metabolického syndrómu sú dané rôzne kritériá, ktoré určujú jeho zložitosť
HOMA index (nalačno) = inzulín (μU/ml) × cukor v krvi (mg/dl)/405.
Ak je index HOMA> 2, existuje podozrenie na periférnu inzulínovú rezistenciu. Ak je index HOMA nad 2, môže stresový test na glukózu alebo stanovenie HBA1c indikovať prediabetes (HbA1c> 5,6%) alebo cukrovku (HbA1c> 6,5%). Prediabetes a metabolický syndróm (diagnóza pozri nižšie) by mal byť ďalej objasnený internistom. Na test ACTH - pri podozrení na AGS - sa podáva intravenózne 250 μg ACTH (napr. Synacthen®). Kortizol a 17a-hydroxyprogesterón sa stanovia krátko pred injekciou a po 60 minútach. Zvýšenie 17a-hydroxyprogesterónu o viac ako 2,5 ng/ml naznačuje defekt 21-hydroxylázy. Ak je test ACTH pozitívny, najmä ak chcete mať deti, je možné vylúčiť mutáciu CYP21A2. Zobrazovacia a invazívna diagnostika - ak existuje podozrenie na nádor produkujúci androgén - zahŕňajú: ❖ sonografiu vaječníkov ❖ MRI nadobličiek ❖ (ak je to potrebné) venóznu katetrizáciu na bočné oddelenie-
zvýšených androgénov v príslušných odtokových žilách vaječníkov a nadobličiek
Tabuľka 3:
Vlastnosti nádorov produkujúcich androgény (s výnimkou nádorov vyvolaných tehotenstvom) (11, 12)
nádor
Sertoliho bunkové nádory
Leydigove bunkové nádory Tecomy Granulózové bunkové nádory Stromálne luteómy Nadobličkové kortikálne nádory
Predispozičný vek
Dospievanie/Mladá dospelosť Postmenopauza Peri/Postmenopauza Peri/Postmenopauza Peri/Postmenopauza Detstvo a perimenopauza
Tvorba androgénu
často
často zriedka zriedka (väčšinou E2) zriedka (väčšinou E2) často
Zhubná degenerácia je dosť zriedkavá
málokedy málokedy
50%
V tejto indikácii je chirurgické odstránenie terapeutické-
požadovaný. V prípade operatívneho zásahu:
Zohľadňujú sa charakteristiky nádorov (tabuľka 3).
Celkovo je incidencia nádorov produkujúcich androgény
nízka. Nádory z granulózových buniek a teómy sa vyskytujú u
frekvencia 1 až 2 percent všetkých nádorov vaječníkov.
Všetky ostatné spomenuté nádory a nádory maloletých-
obličková kôra je ešte vzácnejšia.
Klinicky je potrebné poznamenať, že nádory z Leydigových buniek sú väčšinou-
veľkosť najmenej menej ako 2 cm, a preto je ťažké ho lokalizovať-
ren sú. Nakopávajú s frekvenciou okolo 10 percent
obojstranne. Všetky ostatné nádory majú diagnózu-
poloha zvyčajne veľkosť 5 až 10 cm a sú prevažne-
Prof. Dr. med. Michael von Wolff Katedra gynekologickej endokrinológie a reprodukčnej medicíny Univerzita žien Klinika Bern 3010 Bern Email: [email protected]