Liečba syndrómu polycystických vaječníkov
Stručný prehľad terapií syndrómu PCO
Terapeutické prístupy, ktoré sa v súčasnosti používajú pri liečbe pacientov so syndrómom polycystických vaječníkov, sú primárne založené na existujúcich klinických príznakoch. Ak je hirsutisum alebo menštruačná porucha hlavnou klinickou charakteristikou a hlavným problémom pacienta, doposiaľ sa používali antikoncepčné tabletky. Aby sa zabránilo zhrubnutiu výstelky maternice (hyperplázia endometria), malo by sa cyklicky podávať estrogény alebo žlté telesné hormóny.
V jednotlivých prípadoch je možné na potlačenie produkcie mužských pohlavných hormónov v nadobličkách použiť nízke dávky kortizónu. V prípade obezity by prvým terapeutickým cieľom malo byť zníženie hmotnosti. Niekoľko vedeckých štúdií ukazuje zlepšenie reprodukčných (túžba mať deti) a metabolických (cukrovka, vysoký krvný tlak) parametrov u pacientov so syndrómom polycystických vaječníkov so stredným poklesom telesnej hmotnosti medzi 2 a 5%. Ak je hlavným problémom nesplnená túžba mať deti, ovulácia sa po chudnutí zvyčajne vyvolá klomifénom. Ďalej sa podľa medzinárodných odporúčaní na zlepšenie inzulínovej rezistencie má pôvodne používať účinná látka metformín (Glucophage).
Liečba syndrómu polycystických vaječníkov podrobne
1. Osvedčené (zavedené) terapeutické metódy
Terapeutické prístupy, ktoré sa doteraz praktikujú a klinicky testujú pri liečbe syndrómu polycystických vaječníkov, sú primárne založené na klinických symptómoch v popredí.
Hirzutizmus akné alopécia
Ak je hlavnou klinickou charakteristikou hirzutizmus (zvýšené ochlpenie na tele), uprednostňuje sa perorálna antikoncepčná liečba (antikoncepčné tablety) s prevažne antiandrogénnymi zložkami (napr. Diane mite®). To má priaznivý vplyv na akné a vypadávanie vlasov. V prípade terapie akné sa používajú prípravky s rel. vysoký obsah estrogénu sa odporúča. Nízke dávky glukokortikoidov (napr. 0,25 mg dexametazónu denne) sa môžu v jednotlivých prípadoch použiť na potlačenie tvorby a uvoľňovania mužských pohlavných hormónov v nadobličkách.
Obezita (nadváha)
Chudnutie by sa malo považovať za prvý terapeutický cieľ u pacientok so syndrómom polycystických vaječníkov s nadváhou. Štúdie ukazujú zlepšenie reprodukčných (pravidelný cyklus, túžba mať deti) a metabolických (diabetes mellitus, vysoký krvný tlak) parametrov syndrómu polycystických ovárií s priemerným poklesom telesnej hmotnosti medzi 2 a 5%. Štíhle ženy, ktoré nie sú rezistentné na inzulín, by si mali udržiavať obsah sacharidov na úrovni 50 - 55%, u pacientov s inzulínovou rezistenciou s nadváhou by mal byť obsah sacharidov nastavený o niečo nižší, maximálne na 40%.
Štúdie ukazujú zlepšenie parametrov inzulínovej rezistencie pri nižšom príjme karbohydrantu. Okrem toho by sa mali uprednostňovať sacharidy s nízkym glykemickým indexom. Mal by sa zabezpečiť dostatočný príjem vlákniny. Chudnutie sa dá dosiahnuť iba šetrením kalórií, ale možno odporučiť ďalšiu fyzickú aktivitu na stabilizáciu a udržanie dosiahnutej telesnej hmotnosti.
Regulácia cyklu
Antikoncepčné látky (antikoncepčné pilulky) by sa mali používať aj u pacientov, ktorí sú inak väčšinou bez symptómov, aby sa zabránilo malígnemu ochoreniu v oblasti maternice (rakovina endometria) alebo zhrubnutiu sliznice maternice. Ďalšou možnosťou je cyklický príjem progestínov (žltých hormónov tela). To tiež zabraňuje nekontrolovanému množeniu výstelky maternice.
Nesplnená túžba mať deti
V prípade anovulačných cyklov, to znamená cyklov bez ovulácie, je možné ovuláciu spustiť pomocou klomifénu. Klomifén je k dispozícii už viac ako 30 rokov a spôsobuje ovuláciu v 70-85% všetkých prípadov, potom je miera tehotenstva iba 40%. Existuje tiež zvýšené riziko viacpočetného tehotenstva (približne 10%). Liečba klomifénom by mala trvať celkovo iba šesť cyklov. Potom by malo dôjsť k prechodu na stimuláciu pomocou prípravkov FSH alebo LH/FSH. Toto si musí vyhradiť špecializované centrum, pretože existuje značné riziko syndrómu ovariálnej hyperstimulácie (Ovariálny hyperstimulačný syndróm [OHSS]). Ak táto liečba zlyhá, musí sa použiť oplodnenie in vitro (IVF). Je však potrebné zdôrazniť, že primárnou liečbou by mala byť tiež liečba metformínom (Glucophage). To zlepšuje reakciu tela na inzulín a tým zvyšuje rýchlosť ovulácie.
Možnosti chirurgickej terapie - laparoskopia (laparoskopia)
Chirurgický prístup k liečbe žien so syndrómom polycystických vaječníkov sa datuje do 30. rokov 20. storočia. V tom čase sa uskutočňovala klinová resekcia oboch vaječníkov, aby sa zvýšila miera ovulácie a tehotenstva. Úloha chirurgického zákroku poklesla vo veku možností farmakoterapie. V niektorých prípadoch je však nevyhnutné a rozumné použiť určitú chirurgickú techniku. V súčasnosti sa odporúča laparoskopia a takzvaný prepichnutie vaječníkov. Výhodou tejto možnosti terapie je, že nie je nutná žiadna ďalšia lieková terapia a dosahuje sa rovnako vysoká miera gravidity. Ďalšou výhodou je nižšia miera gravidity dvojčiat a tripletov v porovnaní s liečbou gonadotropínmi. Nevýhodou laparoskopie je samozrejme to, že ide o invazívny zákrok v celkovej anestézii so všetkými možnými komplikáciami. Štandardná liečba syndrómu polycystických ovárií v súčasnosti nie je chirurgická, v niektorých prípadoch je však možné operáciu využiť rozumne.
2. Nové (inovatívne) terapeutické prístupy
Hirzutizmus akné alopécia
Na ošetrenie hustých vlasov sa môže použiť účinná látka zvaná finasterid. Dávka 2,5 až 5 mg počas šiestich mesiacov môže viesť k významnému zlepšeniu hirzutizmu. Existujú aj nové antikoncepčné pilulky, ktoré obsahujú spironolaktón ako progestínovú zložku. Tieto pôsobia podobne ako staršie antikoncepčné pilulky na zväčšené ochlpenie na tele.
Inzulínová rezistencia - metabolický syndróm
Aj keď inzulínová rezistencia nie je jedinou príčinou vývoja syndrómu polycystických vaječníkov, súčasná hyperinzulinémia spôsobuje zvýšenie produkcie mužských pohlavných hormónov v oblasti vaječníkov a nadobličiek. Z tohto dôvodu sa čoraz viac používa inzulínový senzibilizátor metformín (Glucophage). Touto terapiou je možné dosiahnuť zníženie androgénov, zvýšenie SHBG a tým normalizáciu menštruačného cyklu alebo zvýšenú mieru ovulácie, a teda aj tehotenstvo.
Počiatočné údaje tiež ukazujú, že pacienti, ktorí nemajú inzulínovú rezistenciu, t. J. Nemajú abnormálny test OGTT, majú prospech z liečby metformínom. Metformín tiež zlepšuje parametre metabolického syndrómu, najmä inzulínovej rezistencie. Obzvlášť pozoruhodný je pokles hmotnosti u mnohých pacientov so syndrómom PCO v priemere 6 - 10 kg za šesť mesiacov. Metformín tiež vedie k zníženiu triglyceridov, systolickému krvnému tlaku a zvýšeniu HDL cholesterolu. Metformín sa v súčasnosti stále považuje za potenciálne teratogénny (škodlivý pre nenarodené dieťa) a v súčasnosti sa nepredpisuje počas tehotenstva. Počiatočné štúdie o použití metformínu u tehotných žien však nepreukázali zvýšenú mieru oneskorenia alebo malformácií vývoja.
Ukazuje však zníženie v prípade tehotenstva hladiny cukru v krvi a zníženie miery spontánneho potratu zo 62 na 26%. O ďalšom podávaní metformínu počas tehotenstva sa v súčasnosti diskutuje kontroverzne a v súčasnosti sa všeobecne neodporúča. Vzhľadom na pozitívne údaje sa o tom však dá uvažovať u žien s predčasnými potratmi alebo s vysokou hladinou cukru v krvi počas tehotenstva.
Praktická poznámka:
Pred predpísaním liečby metformínom je potrebné skontrolovať funkciu obličiek odberom krvi. Aby sa minimalizovala nevoľnosť a hnačka, čo sú typické vedľajšie účinky, metformín sa má v prvom týždni užiť iba v polovičnej dávke. Dávka sa môže v prípade potreby pomaly zvyšovať. Terapia sa odporúča dlhodobo s dávkou 1 000 mg denne (telesná hmotnosť 60 kg, ale 100 kg). Mala by sa užiť po jedle. Metformín sa nesmie užívať s alkoholom.
Lokálne (miestne) terapeutické metódy
Hirzutizmus
Eflornitín sa používa ako lokálna látka pri hirzutizme, najmä v oblasti tváre. Účinkuje tak, že brzdí rast vlasov. Po priemernom trvaní liečby 8 týždňov 60% pacientov popisuje viditeľné zlepšenie.
Postupy mechanickej a tepelnej terapie
Je možné rozlišovať medzi epiláciou (to znamená úplné zničenie vlasovej šachty) a depiláciou (to znamená zničením viditeľnej časti vlasov). Mechanická terapia sa môže uskutočniť voskom, holením alebo ťahom (pinzeta, epilačné prístroje). Nevýhodou voskovania a vyťahovania chĺpkov v porovnaní s holením je, že môže stimulovať následný rast vlasov. Existuje tiež niekoľko tepelných metód na odstraňovanie chĺpkov vrátane laserovej technológie. Napriek sľubným výsledkom zatiaľ nemožno urobiť nijaké vyhlásenie o dlhodobom úspechu.
Benzoylperoxid je antimikrobiálny (proti baktériám) a slabo komedolytický (oddelenie rohovej vrstvy), takže pri akné pôsobí proti poruchám rohovky v mazových žľazách. Úspešnosť terapie môže navyše vylepšiť UV svetlo, laser alebo kryoterapia.
Alopécia
Minoxidil, pôvodne vyvinutý ako liek proti vysokému krvnému tlaku, stimuluje rast vlasov pri androgénnej alopécii (vypadávanie vlasov mužského typu), keď sa aplikuje dvakrát denne ako roztok. Presný mechanizmus zatiaľ nie je objasnený.
Terapeutiká v skratke
Liečba syndrómu polycystických vaječníkov (PCO) (PCOS)
Perorálne kontraceptíva (antikoncepčné pilulky)
Na vyvolanie normálneho cyklu sa na liečbu žien so syndrómom polycystických vaječníkov najčastejšie používajú perorálne kontraceptíva (antikoncepčné pilulky). Okrem toho chránia sliznicu maternice pred patologickým rastom, pri ktorom sa spúšťa mesačné krvácanie. Niektoré perorálne kontraceptíva sú tiež účinné pri liečbe hirzutizmu (nadmerného ochlpenia na tele) a akné.
Ženy so syndrómom polycystických vaječníkov môžu ovulovať bez liečby; perorálna antikoncepcia ich v prípade potreby chráni pred otehotnením. Aj keď antikoncepčné tabletky spôsobujú mesačné krvácanie, neznamená to, že syndróm polycystických vaječníkov je liečený príčinne, t. J. Pri koreni. Terapia tabletkami proti dojčeniu je skôr čisto symptomatická. Nepravidelná menštruácia zvyčajne začína hneď po ukončení užívania tabliet. Pred začatím užívania antikoncepčných tabliet by sa malo vykonať gynekologické vyšetrenie papierovým sterom. Ak bolo posledné krvácanie pred viac ako šiestimi týždňami, má zmysel spustiť menštruáciu pomocou hormónu nazývaného medroxy-progesterón-acetát.
Vedľajšími účinkami antikoncepčných tabliet sú nedostatok menštruácie alebo medzimenštruačné krvácanie. Intermenštruačné krvácanie zvyčajne zmizne samo po niekoľkých menštruáciách. Mnoho žien sa obáva, že počas užívania tabletiek priberú. To však neplatí pre nové pilulky s nízkym obsahom estrogénu. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí nevoľnosť, citlivosť prsníkov a plnosť. Tieto príznaky sa takmer vždy zlepšia po dvoch až troch mesiacoch. V zriedkavých prípadoch je potrebné prejsť na iný prípravok. Antikoncepčná tabletka je veľmi bezpečná a efektívna, v niektorých prípadoch však môže zvýšiť krvný tlak, hladinu cholesterolu, cukru v krvi a hladinu inzulínu. To zvyčajne nerobí nič pre zdravé ženy, ale môže to byť problém pre niektoré ženy s PCO, ktoré sú tiež obézne. Je preto dôležité, aby ženy zostali pravidelne u gynekológa. U niektorých žien má zmysel kontrolovať krvný tlak a pravidelne kontrolovať hladinu cukru v krvi a hladinu cholesterolu v krvi. Antikoncepčné tablety mierne zvyšujú riziko trombózy (krvných zrazenín). U mladých žien je to však zriedkavá komplikácia. Riziko je vyššie u žien nad 35 rokov a fajčiarok.
Žlté telesné hormóny
Ďalším spôsobom, ako liečiť nepravidelnosti cyklu, je pravidelný príjem progestínov (hormónov žltého tela) po dobu 10 - 14 dní v jednom cykle. To vedie k menštruácii takmer u všetkých žien so syndrómom polycystických vaječníkov. Táto kúra však nepomáha proti kozmetickým problémom (nadmerný rast vlasov a akné) a samozrejme nie je žiadnou ochranou pred počatím.
"Strata váhy"
Je veľmi dôležité zdôrazniť, že u mnohých žien s PCOS vedie chudnutie k normalizácii krvácania. Napríklad ženy s nadváhou so syndrómom polycystických vaječníkov, ktoré stratia iba 5 - 10% svojej hmotnosti, majú vysokú pravdepodobnosť pravidelného krvácania bez liečby liekom.
Senzibilizátor inzulínu
Metformín je liek, ktorý stimuluje absorpciu glukózy (cukru) do buniek a zlepšuje účinnosť inzulínu. Metformín sa zvyčajne používa na liečbu diabetes mellitus (cukrovky). V posledných rokoch sa však zistil aj významný účinok pri liečbe syndrómu PCO. Liečba metformínom pomáha asi polovici všetkých pacientok so syndrómom polycystických vaječníkov dosiahnuť normálnu menštruáciu. Hladiny mužských pohlavných hormónov v krvi sa tiež znižujú liečbou metformínom.
Menej dobrý účinok sa dosiahne pri hirzutizme a akné. Okrem toho metformín samozrejme nie je antikoncepciou. Naopak, môže vyvolať normálnu ovuláciu u mnohých žien so syndrómom polycystických vaječníkov. Z tohto dôvodu sa tento liek často úspešne používa u žien, ktoré túžia mať deti a majú syndróm polycystických vaječníkov. Metformín môže tiež podporovať akékoľvek plánované chudnutie.
Liečba plodnosti
Ženy s syndrómom polycystických vaječníkov majú často problémy s otehotnením. Na začiatku liečby je objasnenie pacienta aj partnera. Toto objasnenie zahŕňa niekoľko krvných testov, infekčné tampóny, ultrazvuk, rakovinové nátery a analýzu spermií partnera. Častou príčinou neplodnosti u žien s PCO syndrómom je zlyhanie pravidelnej ovulácie. To sa dá ľahko skontrolovať pomocou prúžkového močového testu podobného tehotenskému testu (kontrola ovulácie). V zásade existujú v tomto prípade tri možnosti liečby na vyvolanie ovulácie a tým na dosiahnutie tehotenstva. Je potrebné zdôrazniť, že aj mierne chudnutie zefektívni tieto liečby.
Klomiféncitrát
Najčastejšie používaným liekom na liečbu neplodnosti je klomiféncitrát, ktorý ovuluje u 80% všetkých pacientov so syndrómom polycystických vaječníkov a 50% všetkých postihnutých pacientok otehotnie pri tejto liečbe. U žien, ktoré užívajú klomiféncitrát, možno ovuláciu potvrdiť vyšetrením krvi alebo moču. Ak pôvodne predpísaná dávka nemá za následok ovuláciu, možno predpísať vyššiu dávku. Vyššie uvedený liek metformín zvyčajne zvyšuje účinnosť liečby klomifénom a môže sa používať súčasne.
Gonadotropín
Ak pacienti s PCO nemajú ovuláciu pri liečbe klomifénom, môžu sa použiť gonadotropíny. Jedná sa o luthenizačný hormón (LH) a folikuly stimulujúci hormón (FSH). Liečba týmito takzvanými gonadotropínmi vedie k ovulácii takmer u všetkých žien a k tehotenstvu u 60% všetkých pacientok.
Obe terapie klomifénom alebo gonadotropínmi majú ako „vedľajší účinok“ zvýšené tehotenstvo dvojičiek a trojičiek. Je nevyhnutné spomenúť to pred začatím liečby.