Liečba tyreotoxikózy; Časopis Galenus
Gravesova choroba (BG) a toxická nodulárna struma (GN) sú väčšinou prípadov tyreotoxikózy spojenej s hypertyroidizmom. Hypertyreóza sa potvrdzuje meraním nízkej koncentrácie sérového hormónu štítnej žľazy (TSH) spojeného so zvýšenými hodnotami voľných hormónov štítnej žľazy. Tri možnosti liečby sú antityroidné lieky, rádioaktívny jód a chirurgický zákrok. Tionamidy dosahujú dlhodobú remisiu v 35% prípadov. Mnoho centier podáva fixné dávky jódu-131; vyššie dávky vedú k zlepšeniu miery vyliečenia s cenou hypotyreózy. O chirurgickom zákroku sa zvyčajne uvažuje u pacientov, ktorí majú veľkú strumu, príznaky kompresie alebo významnú oftalmopatiu.
Úvod
Tyreotoxikóza popisuje poruchy nadbytku hormónov štítnej žľazy so zvýšenou syntézou hormónov štítnej žľazy alebo bez nej (hypertyreóza). Prevalencia predtým diagnostikovanej a nediagnostikovanej dysfunkcie štítnej žľazy sa hodnotila v 9 štúdiách s priemerným výsledkom hypertyreózy 0,75% (0,73% - 0,77%) [1]. Výskyt dysfunkcie štítnej žľazy bol hodnotený v 7 štúdiách s priemerným výsledkom hypertyreózy 51 (49,23–52,88) na 100 000 ročne [1]. Výskyt je najvyšší u belochov a oblastí s nedostatkom jódu a zvyšuje sa s vekom [2].
etiológie
Gravesova choroba (BG) a toxická nodulárna struma (GN) sú väčšinou prípadov tyreotoxikózy spojenej s hypertyroidizmom. BG predstavuje asi 80% prípadov v oblastiach s nedostatkom jódu, zatiaľ čo GN predstavuje 50% prípadov v oblastiach s nedostatkom jódu [3]. (Tabuľka 1).
stôl 1. Príčiny tyreotoxikózy
Tyreotoxikóza spojená s hypertyroidizmom
Bežné etiológie
Menej časté (zriedkavé) etiológie
Tyreotoxikóza nie je spojená s hypertyroidizmom
Bežné etiológie
Menej časté (zriedkavé) etiológie
Prezentácia
Závažnosť symptómov demonštruje miernu koreláciu so závažnosťou biochemických hodnôt [4] a často prevládajú kardiovaskulárne znaky (Tabuľka 2). Staroba, mužské pohlavie a súvisiace kardiovaskulárne choroby sú rizikovými faktormi fibrilácie predsiení (FiA) [5], nezávislého prediktora úmrtnosti. U starších pacientov je väčšia pravdepodobnosť úbytku hmotnosti a kardiovaskulárnej dekompenzácie [6].
Tabuľka 2. Príznaky a príznaky tyreotoxikózy
Tachykardia, hypertenzia, predsieňové arytmie, zlyhanie srdca
Emocionálna labilita, rozčúlenie, ťažkosti s koncentráciou
Očná bulva (zvyčajne v BG)
Periorbitálny edém, zatiahnutie očných viečok a asynergizmus očí, zápal spojiviek, oftalmoplegia
Potenie, horúca intolerancia
Oligomenorea, znížená plodnosť (ženy)
Biochemické a zobrazovacie skúšky
Frustrovaná hypertyreóza sa potvrdzuje meraním sérovej koncentrácie hormónu štítnej žľazy (TSH), ktorá je zvyčajne nedetegovateľná (3), čo je najhorší vedľajší účinok, ktorý sa vyskytuje asi u 1-3/1 000. Je idiosynkratický, najčastejšie sa však vyskytuje na začiatku liečby a pri vyšších dávkach (> 40 mg karbimazolu). Zdá sa, že PTU v akejkoľvek dávke pravdepodobne spôsobí agranulocytózu v porovnaní s nízkymi dávkami karbimazolu [10]. Všetci pacienti, ktorým bol predpísaný tionamid, by mali byť poučení a mali by im byť poskytnuté písomné informácie o ukončení liečby thionamidom a o urgentnom vykonaní krvného obrazu, ak majú horúčku alebo bolesť hrdla. Rutinné sledovanie počtu leukocytov sa neodporúča.
hepatotoxicita
Hepatotoxicita karbimazolu môže byť cholestatická alebo hepatocelulárna. PTU môže spôsobiť fulminantnú nekrózu pečene, ktorá môže byť smrteľná a v niektorých prípadoch si vyžaduje transplantáciu pečene [11].
Liečba rádioaktívnym jódom
Jód-131 sa môže použiť ako terapia prvej voľby pri tyreotoxikóze spôsobenej BG. Je to liečba prvej voľby pri chorobe GN a v mnohých prípadoch s relapsom BG. Je kontraindikovaný v tehotenstve (pretože môže znižovať hladinu štítnej žľazy plodu) a v dojčení (kvôli koncentrácii v materskom mlieku). U pacientov so stabilnou oftalmopatiou, ktorým bola predpísaná liečba rádiojódom, sa často podáva liečba glukokortikoidmi, aby sa znížila pravdepodobnosť klinického zhoršenia.
Podávanie rádioaktívneho jódu
Nie je možné presne titrovať dávky rádiojódu (odhadom veľkosti štítnej žľazy alebo meraním absorpcie izotopov), aby sa zabezpečilo hojenie pomocou vyhýbania sa hypotyreóze. Mnoho centier podáva fixné dávky jódu-131 (370–740 MBq). Iní sa rozhodnú pre vyššie dávky, čo vedie k lepšej kontrole tyreotoxikózy za cenu hypotyreózy. Po liečbe rádiojódom bez hypotyreózy bol zaznamenaný dlhodobý nárast kardiovaskulárnej a cerebrovaskulárnej smrti [12].
Tionamidy sa majú vysadiť najmenej 4 dni pred a po podaní rádiojódu [13]. U pacientov s miernou tyreotoxikózou nemusí byť potrebné predbežné ošetrenie karbimazolom; zatiaľ čo v iných je možné eutyreoidizmus obnoviť, aby sa znížilo nízke riziko tyreotoxickej krízy spojenej s tyroiditídou vyvolanou žiarením. Medzi neobvyklé vedľajšie účinky patrí zvýšený objem štítnej žľazy a bolesť hrdla. Funkcia štítnej žľazy sa má prehodnotiť 4 - 6 týždňov po liečbe jódom-131 a potom v podobných intervaloch 6 mesiacov alebo dovtedy, kým sa u pacienta nezníži štítna žľaza a stabilita pri nahradení štítnej žľazy. Štúdie nepreukázali zvýšené riziko rakoviny po liečbe tyreotoxikózou rádiojódom [14]. Možné, ale nevýznamné zvýšenie rizika rakoviny štítnej žľazy bude pravdepodobne odrážať skôr základné ochorenie štítnej žľazy ako účinok jódu-131. Ukazuje sa, že pacienti s GN majú po liečbe jódom-131 vyšší výskyt malignít štítnej žľazy a extratyroidov v porovnaní s pacientmi s BG, ale môže to byť spôsobené zmätočným vplyvom fajčenia a veku.
Rádioaktivitu môžu podávať iba autorizovaní pracovníci a na niektorých oddeleniach nukleárnej medicíny. Pacienti sú varovaní pred obmedzeniami blízkeho fyzického kontaktu s inými subjektmi až na štyri týždne, najmä ak sa používajú vyššie dávky. Vďaka potrebe starostlivosti o telo alebo komorbiditám, ako sú kognitívne poruchy alebo inkontinencia, sú dlhodobé tionamidy (5 - 10 mg denne) vhodnejšie pre niektorých starších a slabých pacientov.
Chirurgia
O operácii sa zvyčajne uvažuje u pacientov, ktorí majú veľkú strumu, príznaky kompresie alebo významnú oftalmopatiu alebo ktorí si pred tehotenstvom vyžadujú rýchle zahojenie. Pacienti by mali byť predoperačne euthyroidní, aby sa znížilo riziko tyreotoxickej krízy. Lugolov roztok sa môže podať 10 dní pred chirurgickým zákrokom na BG, pri ktorom je pri liečbe použitá totálna tyroidektómia.
Komplikácie ako opakované poškodenie hrtanového nervu, hypoparatyreoidizmus a krvácanie vyžadujúce reoperáciu sú menej časté ( Pre PREDPLATNÉ a ŠPECIÁLNE PÔŽIČKY kliknite TU!