Lieky znižujúce hladinu lipidov

Používajú sa lieky znižujúce hladinu lipidov zníženie neobvykle vysokej hladiny určitých krvných lipidov (cholesterol, triglyceridy). Liečba hyperlipidémií sa vykonáva predovšetkým optimalizácia životného štýlu - primeraná strava a pravidelná športová aktivita. Pridanie liekov je možné vykonať, keď zmeny životného štýlu nestačia. Ak sú však cholesterol alebo triglyceridy veľmi vysoké alebo existujú ďalšie faktory srdcového rizika, môžu sa od diagnostikovania indikovať lieky znižujúce hladinu lipidov.

hladinu

Lieky znižujúce hladinu lipidov majú rôzne mechanizmy účinku a niektoré pôsobia bez toho, aby boli absorbované z čreva. Najbežnejšie používané látky v tejto triede sú statíny (simvastatín, atorvastatín), ktoré významne znižujú množstvo LDL-cholesterolu v krvi („zlý“ cholesterol). Medzi ďalšie liečivá patrí: niacín, cholestyramín, deriváty omega 3 mastných kyselín.

Nepriaznivé účinky Najbežnejšie lieky znižujúce hladinu lipidov sú gastrointestinálne poruchy (bolesti brucha, hnačky, nadúvanie, nevoľnosť). Grapefruit a prírodná šťava z tohto ovocia môžu interagovať s absorpciou liekov znižujúcich lipidy.

Klasifikácia

Podľa chemickej štruktúry a mechanizmu účinku patria lieky na zníženie lipidov do nasledujúcich tried:
• Inhibítory HMG-coA-reduktázy (statíny): atorvastatín, fluvastatín, rosuvastatín, lovastatín, simvastatín
• Selektívna intestinálna absorpcia absorpcie cholesterolu: ezetimib
• Iónomeničové živice (sekvestranty žlčových kyselín): cholestyramín, kolestipol
• Kyselina nikotínová (niacín)
• Fibráty: fenofibrát, gemfibrozil, klofibrát
• Deriváty omega 3: etylestery omega 3 mastných kyselín, morské zlúčeniny omega 3 polynenasýtených mastných kyselín

Mechanizmus akcie

Inhibítory HMG-coA reduktázy (statíny): Pri biosyntéze cholesterolu v pečeni je jedným z obmedzujúcich krokov premena 3-hydroxy-3-metyl-glutaryl-koenzýmu A na mevalonát. Tento proces je katalyzovaný špecifickým enzýmom, HMG-coA reduktázou, a jeho inhibícia významne zníži hladinu LDL-cholesterolu v sére a v menšej miere triglyceridy a lipoproteín apo-B.

Selektívne inhibítory intestinálnej absorpcie cholesterolu: Novo vyvinutá trieda látok znižujúcich lipidy má v súčasnosti na trhu iba jedného zástupcu. Tento liek účinkuje blokovaním proteínu nachádzajúceho sa na okraji kefky buniek sliznice jejuna, ktorý je zodpovedný za absorpciu cholesterolu z čreva. Vzhľadom na špecifický mechanizmus účinku majú ezetimib a statíny aditívne účinky a môžu sa v terapii používať spoločne.

Iónomeničové živice (Sekvestranty žlčových kyselín): Tieto lieky sa kombinujú s žlčovými kyselinami vylučovanými do dvanástnika tak, že vytvárajú neabsorbovateľné komplexy, ktoré sa vylučujú stolicou. Týmto spôsobom sa zníži enterohepatálny prechod žlčových kyselín a stimuluje sa premena cholesterolu na žlčové kyseliny.

Kyselina nikotínová: Tiež známy ako niacín a vitamín B3, kyselina nikotínová znižuje koncentráciu celkového cholesterolu v krvi, ak sa podáva vo veľkých dávkach (niekoľko gramov denne). Mechanizmus, ktorým niacín redukuje LDL-cholesterol, triglyceridy a lipoproteín A, nie je úplne známy. Existuje podozrenie na stimuláciu aktivity lipoproteínovej lipázy alebo na inhibíciu uvoľňovania voľných mastných kyselín z tukového tkaniva.

fibráty: Inhibujú syntézu triglyceridov v pečeni pôsobením na PPAR-alfa receptor a lipoproteín lipázu. Zároveň v malej miere zvyšujú plazmatickú koncentráciu HDL-cholesterolu. Pretože fibráty stimulujú absorpciu a metabolizmus plazmatického VLDL-cholesterolu, možno u pacientov s veľmi vysokými hladinami triglyceridov pozorovať zvýšenie LDL-cholesterolu.

Deriváty polynenasýtených mastných kyselín Omega 3: Znižujú syntézu VLDL-triglyceridov v pečeni a stimulujú elimináciu triglyceridov z plazmy. Existuje niekoľko hypotéz týkajúcich sa spôsobu účinku: stimulácia lipoproteín lipázy, zrýchlená degradácia apo-B, inhibícia enzýmu fosfohydrolázy, ktorá sa podieľa na syntéze triglyceridov. Na dosiahnutie týchto účinkov na lipidový profil je potrebná vysoká dávka polynenasýtených mastných kyselín Omega 3 (2 - 4 gramy denne), výrazne vyššia ako tá, ktorá sa bežne nachádza v zdravej výžive. [1, 3, 4, 5]

farmakokinetika

Lieky znižujúce hladinu lipidov sa podáva orálne a vstrebávajú sa v rôznych koncentráciách alebo sú určené na pôsobenie priamo v zažívacom trakte.

statíny rýchlo sa vstrebávajú z gastrointestinálneho traktu a maximálnu plazmatickú koncentráciu dosiahnu asi za 4 hodiny po požití. Biologická dostupnosť týchto liekov je všeobecne nízka, pravdepodobne v dôsledku silného účinku prvého prechodu pečeňou, ale nezdá sa, že by to znižovalo ich účinnosť. Denný čas, keď sa podáva, je dôležitý pre účinnosť krátkodobo pôsobiacich farmaceutických látok (fluastatín, cerivastatín), ktoré sa výhodne podávajú večer. Metabolizmus inhibítorov HMG-coA reduktázy je v systéme cytochrómu PP450 (enzým CYP3A4) prevažne pečeňový. Ich eliminácia je spôsobená hlavne žlčou a hepatálna dysfunkcia zvyšuje toxicitu účinných látok v tejto triede, s výnimkou rosuvastatínu.

ezetimib sa metabolizuje v čreve a pečeni glukuronidáciou a táto nová zlúčenina vstupuje do enterohepatálneho okruhu s polčasom približne 24 hodín. Jeho metabolizmus je z veľkej časti mimo systému cytochrómu P450. Väčšina účinnej látky sa vylučuje gastrointestinálnym traktom a 10% sa vylučuje obličkami.

Iónomeničové živice sú nerozpustné vo vode a nie sú enzymaticky hydrolyzované a absorbované z črevného traktu. Sú enterálne odstránené.
Niacínové prípravky, ktoré sa podávajú spolu s jedlom, sa vstrebávajú v množstve 60 - 70%. Kyselina nikotínová sa metabolizuje v pečeni a vylučuje sa močom v podiele 60 - 90%.

Črevná absorpcia a fibráty sa líši: fenofibrát sa absorbuje vo väčšom množstve, keď sa podáva s jedlom, a gemfibrizol, ak sa užíva pol hodiny pred jedlom. Tieto látky cirkulujú z 99% naviazané na plazmatické bielkoviny, sú metabolizované pečeňou a eliminované hlavne obličkami. [3, 6, 7, 8]

Smery

• Statíny: familiárna hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia, zmiešaná dyslipidémia, primárna dysbetalipoproteinémia, primárna hypercholesterolémia, primárna a sekundárna prevencia koronárnych a kardiovaskulárnych príhod.
• Selektívna intestinálna absorpcia absorpcie cholesterolu: primárna hypercholesterolémia (samotná alebo v kombinácii so statínmi), homozygotná familiárna hypercholesterolémia, homozygotná sitosterolémia
• Iónomeničové živice: primárna hypercholesterolémia (adjuvantná liečba), svrbenie spôsobené čiastočnou obštrukciou žlčových ciest (cholestyramín).
• Kyselina nikotínová (niacín): hypercholesterolémia, hyperlipidémia typu IV, V, pelagra
• Fibráty: hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia
• Deriváty omega 3: hypertriglyceridémia (adjuvantná liečba)

Celkovo sa pri liečbe dyslipidémií môžu v závislosti od ich typu a závažnosti použiť tieto látky:
• Polygénna alebo familiárna hypercholesterolémia s normálnymi hodnotami HDL-cholesterolu a triglyceridov: statíny, ionomeničové živice alebo niacín
• Polygénna hypercholesterolémia s nízkym HDL: statíny alebo niacín
• Zmiešaná hyperlipémia u pacientov bez cukrovky: statíny, fibráty alebo niacín
• Zmiešaná hyperlipémia u pacientov s cukrovkou: statíny alebo niacín [3]

Kontraindikácie a preventívne opatrenia

Kontraindikácie pri liečbe liekmi znižujúcimi lipidy sú špecifické pre každú farmaceutickú triedu a pre každý jednotlivý prípravok. Celkovo, Sú to:
• Precitlivenosť na jednu zo zlúčenín
• Dysfunkcia pečene
• Renálna dysfunkcia
• Tehotenstvo alebo dojčenie

Iónomeničové živice sú absolútne kontraindikované u pacientov s triglyceridmi vyššími ako 400 mg/dl. Cholestyramín je tiež kontraindikovaný v prípade úplnej obštrukcie žlčníka.
niacín je kontraindikovaný pri peptickom vredu a dne s ťažkými prejavmi. Pri podávaní pacientom s cukrovkou alebo hyperurikémiou je potrebná opatrnosť.
Omega 3 mastné kyseliny morského pôvodu sú kontraindikované u ľudí s alergiou na ryby alebo mäkkýše. V prípade diabetikov je nevyhnutná prísna kontrola glykémie, pretože tieto prípravky môžu zvyšovať hladinu cukru v krvi. [2, 3, 9]

Nepriaznivé účinky

Lieky znižujúce hladinu lipidov môžu mať veľa vedľajších účinkov. Prečítajte si príbalový leták každého produktu a opýtajte sa svojho lekára, keď po začatí liečby spozorujete nový príznak.

Nepriaznivé účinky liekov znižujúcich lipidy môžu byť:
• Alergické reakcie
• Hnačka
• Zápcha
• Dyspepsia
• Bolesť žalúdka a/alebo skorá plnosť
• Nevoľnosť, zvracanie
• Nafukovanie
• Únava
• Bolesť svalov alebo kĺbov
• Bolesť hlavy
• Srdcové arytmie
• Svrbenie
• Sčervenanie, náhle teplo

Tehotenstvo a dojčenie

statíny sú kontraindikované počas tehotenstva a laktácie. Nie sú k dispozícii dostatočné štúdie o použití u ľudí počas týchto období, ale pri pokusoch na zvieratách sa pozorovali abnormality plodu.

Teoreticky administratíva iónomeničové živice počas laktácie môže spôsobiť slabé vstrebávanie vitamínov potrebných pre matku a zmeniť kvalitu mlieka. Nie sú k dispozícii údaje o ich použití v gravidite; sú teoreticky bezpečné, pretože nie sú absorbované systémovo.

O použití je málo údajov fibráty, hesitimib alebo kyselina nikotínová počas tehotenstva. Niekoľko štúdií na zvieratách však naznačuje významné teratogénne riziko. [3, 10]

interakcie

statíny metabolizované v systéme cytochrómu P450 interagujú s inými liekmi metabolizovanými rovnakým enzýmom, vrátane cyklosporínu, určitých antifungálnych látok (azoly), makrolidových antibiotík, proteázových inhibítorov, amiodarónu, verapamilu. Kombinácia statínov s veľkým množstvom grapefruitového džúsu, určitých fibrátov alebo kyseliny nikotínovej zvyšuje riziko myopatie ako nežiaduceho účinku.

Iónomeničové živice môže znížiť koncentráciu iných liekov ich sekvestráciou v čreve a zabránením vstrebávania. Interakcie s: antikoagulanciami, mykofenolátmofetilom, verapamilom, analógmi hormónov štítnej žľazy, furosemidom, propranololom, tetracyklínmi. Preto sa liek podáva v tejto triede s odstupom od dávky liekov znižujúcich lipidy. Zároveň sa môže počas liečby sekvestrantmi žlčových kyselín vyskytnúť rôzne hypovitaminózy (kyselina listová, A, D, E, K).

Kyselina nikotínová môže v kombinácii s vazodilatanciami alebo adrenergnými blokátormi vyvolať posturálnu hypotenziu. Pitie alkoholu alebo horúcich nápojov v blízkej budúcnosti niacín stimuluje vedľajšie účinky - svrbenie alebo začervenanie tváre.

fibráty môže vytlačiť antikoagulanciá z plazmatických proteínov, čo interferuje s antikoagulačnou liečbou a zvyšuje riziko trombózy. Zároveň znižujú syntézu koagulačných faktorov závislých od vitamínu K. Používanie imunosupresív v kombinácii s fibrátmi by sa malo vykonávať s veľkou opatrnosťou, pretože sa významne zvyšuje riziko nefrotoxicity.

Deriváty Omega 3 môže stimulovať účinok antikoagulancií a protidoštičkových látok vrátane aspirínu a môže spôsobiť riziko krvácania. Výhodnou interakciou je zníženie nefrotoxicity cyklosporínu a štúdia na zvieratách preukázala zníženie výskytu peptického vredu v dôsledku chronickej liečby nesteroidnými protizápalovými liekmi. [2, 3, 11]