Lieky znižujúce hladinu cholesterolu - individuálna terapia pre pacienta
Ak samotná zmena zdravého stravovania a aktívnejšieho životného štýlu (vrátane chudnutia), ako aj liečba možného základného ochorenia nie sú dostatočné na udržateľné zlepšenie hladín cholesterolu, je indikovaná lieková terapia. Rozsah účinných látok znižujúcich hladinu cholesterolu je dnes veľmi veľký a je možné ho prispôsobiť individuálnym potrebám pacientov.
Statíny
Simvastatín, lovastatín, atorvastatín, pravastatín, fluvastatín, pitavastín a rosuvastatín sú lieky zo skupiny inhibítorov CSE (CSE = enzým syntézy cholesterolu). Statíny sú najbežnejšie predpisovanou skupinou liekov na svete. Ak je hladina cholesterolu príliš vysoká, sú to štandardy, podľa ktorých sa musí merať každý nový liek. Statíny blokujú vlastnú produkciu cholesterolu v tele, čo znamená, že bunky prijímajú viac LDL cholesterolu (LDL-C) z krvi. Týmto spôsobom znižujete „zlý“ LDL cholesterol v krvi, zvyšujete „dobrý“ HDL cholesterol (HDL-C) a tým znižujete riziko srdcových infarktov a iných kardiovaskulárnych chorôb.
Statíny nielen znižujú hladinu cholesterolu, ale majú aj protizápalové účinky a stabilizujú vaskulárne usadeniny (stabilizátory plakov). To neznižuje hrúbku kalcifikácie, ale stabilizácia povrchu plátov znižuje riziko odtrhnutia cievnych usadenín. Takéto embólie sú často príčinou infarktu a mŕtvice.
Analýza celkom 19 štúdií založených na Cochranovej recenzii ukázala, že zníženie LDL cholesterolu o 40 mg/dl znižuje riziko mozgovej príhody o 22% a srdcového infarktu o 27%. Dokonca aj všeobecné riziko smrti (smrť v priebehu nasledujúcich piatich rokov, nech už to bude čokoľvek!) Klesne o 10%. Už len to je dostatočný argument na to, aby ste zvážili aspoň užívanie statínov.
Statíny môžu zvyšovať pečeňové hodnoty v 0,5 - 2% prípadov. Dvojnásobné zvýšenie pečeňových hodnôt sa stále považuje za prípustné, pretože v týchto prípadoch nebolo preukázané žiadne skutočné poškodenie pečene. Riziko cukrovky zvyšujú statíny minimálne. Zvýšené riziko je v relatívnom vyjadrení 9%, v absolútnom vyjadrení však iba 0,2%. Po štyroch rokoch liečby statínmi sa u jedného z 255 pacientov objaví cukrovka, ktorú by bez statínov nemali. Toto minimálne zvýšené riziko cukrovky je viac ako kompenzované výrazným znížením rizika srdcového infarktu, mozgovej príhody a znížením všeobecnej úmrtnosti, ako je opísané vyššie. V laboratórnych kontrolách počas liečby statínmi by sa mali kontrolovať nielen hodnoty cholesterolu, ale aj ďalšie parametre, ako sú hodnoty pečene a cukor v krvi.
Ezetimib
Na podporu liečby alebo v prípade, že statíny nie sú tolerované, je možné zvážiť liečbu ezetimibom. Inhibuje využitie cholesterolu dodávaného potravou, z tenkého čreva sa vstrebáva až o 50% menej cholesterolu.
Pretože vlastná produkcia cholesterolu v pečeni v tele je bohužiaľ stimulovaná súčasne, ezetemib v konečnom dôsledku iba znižuje hladinu cholesterolu asi o 15 až 20%. V štúdii IMPROVE-IT bol ezetemib podávaný spolu so statínom schopný znížiť LDL o ďalších 15-20% v priebehu 7 rokov. Znížilo sa tiež riziko srdcového infarktu alebo mozgovej príhody.
Kyselina bempedoová
Táto účinná látka inhibuje enzým ATP citrát-lyázu (ACL), ktorý sa podieľa na syntéze cholesterolu v pečeni. Inhibícia prebieha v štádiu pred cieľovou molekulou statínu. Ak sa k statínom pridá kyselina bempedová, dôjde k ďalšiemu zníženiu LDL o 28%. Kombinovaný produkt kyselina bempedoová a ezetimib vedie k ďalšiemu zníženiu o 38%. Kyselina bempedoová zvyšuje plazmatické koncentrácie statínov, preto by sa dávka statínu mala znížiť podľa ich účinnosti, napr. Simvastatín na 20 - 40 mg, atorvastatín na 20 - 30 mg alebo rosuvastatín na 10 - 20 mg.
Inhibítory PCSK9
Evolokumab (obchodný názov: Repatha) a alirokumab (obchodný názov: Praluent) sú protilátky, ktoré si pacient injekčne podáva injekčne s perom každých 14 dní. Tieto účinné látky schválené v rokoch 2015 a 2016 sú takzvané inhibítory PCSK9 (proproteín konvertáza subtilizín/kexín typu 9).
Inhibítory PCSK9 zabraňujú rozpadu LDL receptorov v pečeňových bunkách. Receptory zostávajú voľné a môžu opäť viazať LDL cholesterol (LDL-C). Týmto spôsobom je možné krv vyčistiť od škodlivého LDL-C. Inhibítory PCSK9 môžu znížiť hodnotu LDL o 60%. S ročnými nákladmi na terapiu 9 000 - 15 000 EUR sú tieto nové lieky viac ako stokrát také drahé ako statíny.
Vedľajšie účinky sú malé a zriedkavé. Môžu sa u vás vyskytnúť bolesti kĺbov, infekcie horných dýchacích ciest, únava, reakcie v mieste vpichu a bolesti hlavy. O dlhodobej bezpečnosti však zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne konečné údaje. Pretože v Nemecku pri súčasnej štandardnej liečbe (statíny a/alebo ezetemib) doteraz menej ako polovica vysokorizikových pacientov dosiahla požadovaný cieľový rozsah LDL, odborníci vkladajú veľké nádeje do tejto novej účinnej látky.
Inhibítory PSCK9 a statíny sa svojím účinkom ideálne vzájomne dopĺňajú, pretože statíny spomaľujú produkciu cholesterolu v pečeni a tým stimulujú LDL receptory k odfiltrovaniu cholesterolu z krvi. Bohužiaľ, koncentrácia PCSK9 sa počas liečby zvyšuje. To vysvetľuje, že zdvojnásobenie dávky statínu nezvyšuje dvojnásobný účinok na hladinu cholesterolu. Zvýšená koncentrácia PSCK9 obmedzuje účinok statínov na zníženie LDL. Inhibítory PSCK9 a statíny sa ideálne vzájomne dopĺňajú a najlepší účinok sa dosiahne, ak sa obe lieky podávajú súčasne.
Spočiatku si neboli istí, či dobré zníženie hladiny cholesterolu, ktoré poskytujú inhibítory PSCK9, má rovnako dobrý účinok na riziko srdcového infarktu a mozgovej príhody. Našťastie sa to dokázalo v roku 2017. Štúdia FOURIER s viac ako 27 000 pacientmi bola publikovaná v marci 2017 na kongrese American College of Cardiology (ACC) a súčasne v „New England Journal of Medicine“. Pomocou protilátky PCSK9 evolokumabu bolo možné znížiť LDL o 59%. Po jednom roku kleslo riziko srdcového infarktu alebo mozgovej príhody o 19% a po 3 rokoch pozorovania dokonca o 33%. Dá sa predpokladať, že so zvyšujúcou sa dĺžkou liečby budú výsledky ešte lepšie. Celková tolerancia bola dobrá až veľmi dobrá.
Terapia tiež nemá žiadny vplyv na schopnosť myslieť. Vyplýva to zo špeciálne navrhnutej štúdie EBBINGHAUS.
Pretože náklady na terapiu sú veľmi vysoké, zákonné zdravotné poisťovne ich znášajú iba vo výnimočných prípadoch. Súkromné zdravotné poisťovne na druhej strane preplácajú vysoké náklady, ak sú uvedené. Lekári v našich konzultačných hodinách pre cholesterol pre súkromných pacientov mali zvyčajne iba pozitívne skúsenosti so súkromnými zdravotnými poisťovňami a asistenčnými agentúrami, pokiaľ ide o prevzatie nákladov na túto nákladnú, ale účinnú liečbu.
Fibráty
Bezafibrát a fenofibrát tiež znižujú množstvo LDL v krvi a zvyšujú HDL cholesterol, ale predovšetkým obmedzujú produkciu triglyceridov v pečeni. Preto sú fibráty indikované predovšetkým vtedy, keď je potrebné znížiť hladinu triglyceridov.
Viac liekov na zníženie cholesterolu
Existuje niekoľko ďalších liekov, ktoré môžu znižovať hladinu cholesterolu. Patria sem deriváty kyseliny nikotínovej a takzvané aniónomeniče.
Bylinné lieky na zníženie hladiny cholesterolu
Vysoké dávky bylinných liekov na báze výťažkov z artičoku alebo cesnaku môžu v obmedzenej miere znižovať hladinu cholesterolu. Ako podpora sa môže tiež brať vláknina, ako je ľanové semienko a psyllium.
Sekundárne rastlinné látky fytosteroly sú obohatené o margaríny alebo jogurtové nápoje. U týchto výrobkov je možné znížiť hodnotu LDL o približne 10%.
Potravinové doplnky s vodou rozpustnými vláknami z ovsa alebo jačmeňa v dávke najmenej 3 g denne znižujú hladinu cholesterolu. Omega-3 mastné kyseliny majú iba malý vplyv na hladinu cholesterolu. Znižujú LDL asi o 5%, ale triglyceridy asi o 30%. Bergamot z citrusových plodov môže tiež znížiť hodnotu LDL v dávke 500 mg.
Červená ryža
Prípravky vyrobené na základe plesne červenej ryže prechádzajú cez tam obsiahnutý monakolín K, ktorý zodpovedá statínu (lovastatín). Účinok aj vedľajšie účinky sú preto rovnaké ako pri liečbe statínmi. Kvalita ponúkaných prípravkov na pleseň z červenej ryže sa veľmi líši. Samoliečba sa neodporúča kvôli profilu nežiaducich účinkov monakolínu. Prípravky z červenej ryže by sa mali užívať iba pod lekárskym dohľadom.