Malígna pleuréza
A malígna pleuréza to je komplikácia, ktorá sa vyskytuje u 30% prípadov rakoviny pľúc. Stav sa môže vyskytnúť aj u iných novotvarov, ako sú napr rakovina prsníka a lymfómy. Pri rakovine pľúc môže byť zhubná pleuréza prvý klinický prejav neoplazie alebo sa môže vyvinúť ako neskorá komplikácia pokročilého ochorenia.
pleurisy je definované ako abnormálne množstvo tekutiny nahromadenej v priestore medzi vrstvami pleurálneho tkaniva lemujúceho pľúca. Ak sú v tejto tekutine prítomné nádorové bunky, tento stav sa nazýva malígna pleuréza.
Približne všetky druhy rakoviny môžu spôsobiť zápal pohrudnice, ak majú metastázy v hrudníku. Najčastejšie ide o rakovinu prsníka a lymfómy. Príznaky malígnej pleurisy môžu pacientovi spôsobiť nepríjemné pocity a zahŕňajú dýchavičnosť, podráždený kašeľ a bolesť na hrudníku.
U malígnej pleurisy je dôležitá správna diagnóza, pretože prognóza a liečba sú odlišné od prognózy nezhubnej pleurisy. Aj pri rakovine je až 50% pleurisy benígnych.
Malígna pleuréza je pôvodne podozrivá z dôvodu príznaky alebo predmety zistené na CT alebo rádiografii. Bude sa to cvičiť thoracentéza, postup, ktorým sa prepichne pleurálny priestor na odobratie vzorky tekutiny. Kvapalina sa posiela do cytologické vyšetrenie skontrolovať prítomnosť nádorových buniek. Ak je thoracentéza neúčinná, je to indikované torakoskopia urobiť biopsiu a diagnostikovať malígny zápal pohrudnice.
Liečba malígnej pleurisy je paliatívna zlepšenie kvality života pacienta a zmiernenie príznakov. Ak je zápal pohrudnice malý, kvantitatívne môže byť pod lekárskym dohľadom. thoracentéza sa vykonáva pre na odstránenie časti tekutiny, ktoré sa najčastejšie zotavia. To zabrániť tvorbe tekutín sa praktizuje pleurodéza, postup, pri ktorom sa medzi dva pleurálne pláty vloží chemikália, ako je mastenec, ktorá zabráni hromadeniu tekutiny. Úspešnosť zákroku je 60 - 90%.
Ak zhubná pleuréza pretrváva, je to indikované chirurgický zákrok do odvádza tekutinu do brucha alebo a pleurektómia. Chemoterapia môže pomôcť pri zápal pohrudnice v dôsledku malobunkového karcinómu pľúc, ale zdá sa, že nie je užitočná v prípade nemalobunkových buniek.
Očakávaná dĺžka života s rakovinou pľúc so zhubnou pleurézou je bohužiaľ menej ako šesť mesiacov s mediánom prežitia štyri mesiace.
Patogenéza a príčiny malígnej pleurisy
Pleurálna dutina normálne obsahuje malé množstvo tekutiny, asi 10 ml na každej strane. Pleuréza sa vyskytuje, keď existuje nerovnováha medzi rýchlosťou produkcie a rýchlosťou absorpcie, čo má za následok hromadenie prebytočnej pleurálnej tekutiny.
Pleuréza sa objavuje v dôsledku nerovnováhy produkcie a absorpcie približne 5 - 10 litrov tekutiny, ktorá prechádza pleurálnou dutinou za 24 hodín, a prekračuje 5 - 20 ml tekutiny, ktoré sú bežne v pleurálnom priestore kedykoľvek.
V patogenéze týchto typov malígnej pleurisy existujú rozdiely. U typu I vedie zvýšenie permeability pleurálnych kapilár ako zápalová reakcia dosiahnutá inváziou pleurálneho tumoru k extravazácii pleurálnej tekutiny bohatej na proteíny (exsudát). Táto tekutina sa môže hromadiť vo veľkých množstvách v dôsledku blokovania lymfatickej drenáže pleurálneho priestoru neoplastickým procesom.
Lymfatická blokáda sa môže vyskytnúť na akejkoľvek úrovni od parietálnej pleurálnej stómie po mediastinálne a vnútorné prsné lymfatické uzliny. Existujú štúdie, ktoré ukazujú, že narušená pleurálna lymfodrenáž je pravdepodobne najdôležitejším mechanizmom zodpovedným za akumuláciu veľkého množstva tekutín pri rakovine.
príznaky a symptómy
Existujú dva typy malígnej pleurisy spojené s neoplastickými ochoreniami:
- typ I - pravá malígna pleuréza
- typ II - premalígna pleuréza.
Malígna pleuréza sa vyskytuje u pacientov s potvrdeným karcinómom bez neoplastického ochorenia ovplyvňujúceho pohrudnicu (absencia neoplastických buniek v pleurálnej tekutine).
Malígna pleuréza môže predstavovať 26-61% všetkej pleurisy. Toto široké percentuálne rozpätie možno vysvetliť vplyvom geografických a ekonomických faktorov a typom populácie. Najčastejšími príčinami pleurisy sú srdcové zlyhanie, bakteriálny zápal pľúc, rakovina a pľúcna tromboembólia. Najbežnejšie druhy rakoviny spojené s malígnou pleurézou sú: rakovina pľúc, rakovina prsníka a lymfóm. Rakovina pľúc, lymfóm a rakovina zažívacieho traktu sú prvými, ktoré sa môžu podieľať na malígnej pleuréze u mužov, zatiaľ čo u žien prevláda pleuréza pri rakovine genitálií a pľúc.
Zhubná pleuréza spojená s lymfómami
Malígna pleuréza spojená s malígnym mezoteliómom
Zhubná pleuréza spojená s rakovinou pľúc
Zhubná pleuréza spojená s rakovinou prsníka
Všeobecný klinický obraz
Malá pleuréza je asymptomatická. Produkuje veľká pleuréza dýchavičnosť, kašeľ, nepríjemné pocity na hrudníku. Pri fyzickom vyšetrení sú prítomní perkutánna tuposť a znížený vezikulárny šelest. bolesť nastáva, keď neoplastický proces ovplyvňuje parietálnu pleuru alebo hrudnú stenu. Môže byť lokalizovaný striktne hrudne na úrovni oblasti invázie alebo môže vyžarovať do ramena alebo epigastria. Pri pleuríze spojenej s pokročilým karcinómom pľúc možno nahmatať nádorové lymfatické uzliny alebo prítomnosť možno zaznamenať neoplastická kachexia.
Diagnostické
Zobrazovacie štúdie
Rentgén hrude podporuje klinickú diagnózu pleurisy prostredníctvom niekoľkých charakteristických prvkov. Malá pleuréza (200 - 300 ml) spôsobuje zakalenie laterálneho kostofrenického sínusu, čo je zistiteľné na tomto rentgenovom snímke. Stredná (nad 500 ml) a veľká (nad 1 500 ml) pleuréza generuje intenzívnu, homogénnu rádiologickú nepriehľadnosť s hornou konkávnou hornou hranicou zodpovedajúcou Damoiseauovej krivke.
Pri veľkej pleuréze je rádiologická absencia kontralaterálneho posunu mediastína dôvodná pre diagnózu rakoviny. Zakalenie príslušného hemithoraxu je možné dosiahnuť aj pleurálnymi nádormi z mezoteliomu alebo rozsiahlou infiltráciou pľúcnych nádorov, ktorá napodobňuje rádiologický aspekt masívnej pleurisy.
CT má veľmi dôležitú úlohu pri vyšetrovaní malígnej pleurisy. Môže sa teda zistiť prítomnosť primárneho nádoru a dokonca sa dajú zobraziť aj pleurálne metastázy. Spolu s ultrazvukom môže prispieť k detekcii a liečbe malígnej pleurisy identifikáciou miesta punkcie alebo chirurgickým zákrokom.
PET pozitrónová emisná tomografia je nová technika, ktorá prospieva modernej medicíne v posledných rokoch a je založená na princípe metabolizmu glukózy v nádorových bunkách. Používa rádioaktívne značený analóg deoxyglukózy ako rádiofarmaceutický substrát. Táto metóda použitá samostatne alebo v kombinácii s CT vyšetrením sa dá úspešne použiť na rozlíšenie medzi benígnou a malígnou pleurézou, pri hodnotení primárnych a metastatických nádorov pleury a pri hodnotení ich odpovede na liečbu.
thoracentéza
Malígna pleuréza môže byť serózna, serózne krvavá alebo úprimne hemoragická. Hemoragický vzhľad pleurálnej tekutiny naznačuje existenciu pleurálnej neoplastickej invázie, zatiaľ čo serózny charakter môže byť daný lymfatickou blokádou nádoru alebo atelektázou sekundárne po endobronchiálnej obštrukcii. V niektorých prípadoch retrográdny lymfatický tlak spôsobuje prasknutie niektorých doplnkových lymfatických kanálov alebo dokonca hrudného potrubia s výskytom chylothoraxu.
Zápal pohrudnice spojený s rakovinou môže byť vylučovaný alebo transudovaný. Skutočná malígna pleuréza je vylučovaná s koncentráciou bielkovín nad 3 g/dl a LDH nad 200 IU. Pri prítomnosti viac ako 100 000 mikrolitrov erytrocytov v pleurálnej tekutine pri absencii traumy je najpravdepodobnejšou diagnózou rakovina. Najbežnejšie nukleové bunky pozorované v malígnom zápal pohrudnice sú lymfocyty, makrofágy a mezoteliálne bunky. Najbežnejšie používaným nádorovým markerom v pleurálnej tekutine je karcinoembryonálny antigén.
Perkutánna punkcia pleurálnej biopsie je to doplnková technika k cytologickému vyšetreniu s nižšou diagnostickou citlivosťou.
Torakoskopická pleurálna biopsia môže sa vykonávať buď v celkovej alebo lokálnej anestézii. Umožňuje vykonať viacero cielených biopsií na lézie pleury, pľúc a mediastína. Indikuje sa pri rekurentnej pleuréze bez etiologickej diagnózy cytologickým vyšetrením pleurálnej tekutiny alebo perkutánnou punkciou biopsie pleury. Táto diagnostická metóda je lepšia ako iné techniky dosahujúce citlivosť medzi 80 a 100%.
Pleurálna biopsia torakotómiou je vyhradený iba pre maximálne 20% pleurisy, ktorá zostala podľa predchádzajúcich metód nediagnostikovaná.
Liečba
Liečba malígnej pleurisy je založená na presných poznatkoch o prítomnosť alebo absencia pleurálnych metastáz. Terapeutická kontrola rakoviny vedie k eradikácii pleurisy. V prítomnosti pleurálnych metastáz sa tekutina môže hromadiť vo veľkom množstve a spôsobiť zlyhanie dýchania. V týchto prípadoch je pri liečbe pleurisy potrebné zahájiť paliatívnu starostlivosť zlepšenie životného komfortu chorých.
Pri zápal pohrudnice spojený s rakovinou pľúc u pacientov s dobrým celkovým stavom bez prítomnosti nádorových buniek z pleurálnej tekutiny alebo z fragmentov odobratých punkciou biopsie pleury musí terapeutická sekvencia obsahovať torakoskopia vykonaná v celkovej anestézii. Ak neexistujú pleurálne metastázy v rovnakej anestézii, prejdite na vykonávanie torakotómie s resekciou nádoru. V prítomnosti pleurálnych metastáz, torakoskopická pleuréza ako prostriedok nešpecifickej liečby zostáva kontrola hromadenia tekutiny.
V zápal pohrudnice v mezotelióm pleury dá sa hovoriť o a špecifická chirurgická liečba spojená s pred- a pooperačnou rádioterapiou. Úplné odstránenie primárneho nádoru je možné dosiahnuť výberom jedného z dvoch chirurgických zákrokov: pleuropneumektómia uzavretých ciev alebo odlupujúca sa pleurektómia.
V iných situáciách môže zahŕňať špecifické ošetrenie chemoterapia (pleuréza spojená s lymfómami, rakovinou prsníka alebo malobunkovými pľúcami), Hormón (rakovina prsníka) alebo rádioterapia na mediastinálnych lymfatických uzlinách postihnutých neoplastickým procesom (pleuréza v dôsledku lymfatickej blokády u malobunkového karcinómu pľúc alebo lymfómu).
Paliatívna liečba
pleurodéza
Terapia u pacientov s uväznenými pľúcami
Pacienti, u ktorých po evakuácii tekutín nedôjde k žiadnej expanzii pľúc, nie sú kandidátmi na sklerotizačnú liečbu a je nepravdepodobné, že budú mať úžitok z intrapleurálnej instilácie cytostatík. U týchto pacientov, u ktorých nemožno zastaviť produkciu tekutín, sa to vyskúša eliminácia tekutiny na zlepšenie respiračných príznakov.
Je to metóda prerušovanej evakuácie pleurálnej tekutiny montáže denverových pleuro-peritoneálnych sú s jednosmerným ventilom. Vyžaduje sa spolupráca pacienta alebo podpora rodiny; komora čerpadla namontovaná v subkutánnom vrecku cez prednú bočnú hranu rebier; vyžaduje jedno stlačenie 25 kompresií každé 4 hodiny.
Alternatívou k prerušovanému vypúšťaniu pleurálnej tekutiny je zavedenie permanentného pleurálneho drenážneho katétra, ktoré môžu byť použité pacientom doma, keď sa u pacienta prejavia príznaky.
prognóza
Malígna pleuréza má zlú prognózu. Pacienti s rakovinou pľúc, žalúdka alebo vaječníkov všeobecne prežijú iba niekoľko mesiacov po diagnostikovaní neoplastickej kožušiny. Naproti tomu pacientky s rakovinou prsníka môžu prežiť mesiace alebo roky v závislosti od ich odpovede na chemoterapiu. Pacienti s malígnou pleurézou na karte lymfómu majú sklon k prežitiu medzi rakovinou prsníka a inými karcinómami.
Podľa niektorých štúdií pacienti s malígnou pleurézou s nízkym pH a nízkou glykopleúriou prežívajú iba niekoľko mesiacov, zatiaľ čo pacienti s normálnymi hodnotami týchto parametrov môžu žiť asi rok.
- Pneumokokové infekcie
- Astma u detí
- Lobárny zápal pľúc u detí
- Akútna bronchiolitída
- Pľúcny absces
- pleurisy
- pneumotorax
- Pľúcny tromboembolizmus
- Zápal pľúc
- Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)
- Zobrazovacia diagnóza rakoviny pľúc
- Pleurisy
- pľúca
Vedci identifikovali potenciálny nový spôsob diagnostiky rakoviny pľúc: meranie teploty.
Pacienti s malobunkovým karcinómom pľúc šíriacim sa do mozgu môžu byť vyňatí z lebečnej radiačnej terapie.
Nedávna štúdia hovorí o negatívnych účinkoch radiačnej terapie indikovanej pri rakovine pľúc na srdce.