Malígny melanóm choroidu - klinika a terapia

Kirsten H. Eibl-Lindner, očná klinika LMU Mníchov.

Malígny melanóm uvey je zriedkavé nádorové ochorenie a má incidenciu 5 - 7 na 1 milión ľudí. Najbežnejšou lokalizáciou nádoru je choroid u 50-70 ročných pacientov, možný je aj primárny prejav v dúhovke alebo mihalnici (5-15%). Diagnóza sa stanovuje klinicky (fundoskopia, sonografia, prípadne angiografia), v jednotlivých prípadoch je možné zvážiť biopsiu nádoru. Štandardnou terapiou je radiačná terapia, ktorá sa môže uskutočňovať ako brachyterapia šitím na beta alebo gama žiariči alebo ako stereotaktická rádioterapia s protónmi alebo fotónmi. Primárne odstránenie očnej gule (enukleácia) je vzácnosťou. Po liečbe sú potrebné pravidelné oftalmologické a interné kontroly, aby bolo možné včas rozpoznať očné reakcie na ožarovanie alebo metastázy.

Incidencia a klinický obraz

Uveálny melanóm je najbežnejším primárnym malígnym nádorom oka u dospelých (1). Vyskytuje sa s incidenciou 5 - 7 na 1 milión obyvateľov (2), a preto patrí medzi zriedkavé nádorové entity. Najbežnejšou lokalizáciou nádoru je choroid u 85% všetkých pacientov stredného až staršieho veku (v priemere 55 rokov). V ciliárnom tele alebo dúhovke sa nádor prejavuje významne menej často iba u 10 alebo 5% pacientov. Uveálny melanóm vzniká de novo z degenerovaných melanocytov choroidu a rastie pomaly. Pretože neexistujú typické klinické príznaky, sú pre starších pacientov obzvlášť užitočné každoročné oftalmologické vyšetrenia so širokou zrenicou (liečivá mydriáza). Ak je nádor v strede zadného pólu, pacienti si zvyčajne všimnú zhoršenie videnia alebo skreslenie obrazu (metamorphopsia). Príznaky sú však často nešpecifické a sú vnímané iba dočasne, napríklad riasinkové skotómy alebo fotopsie.

Klinický obraz je variabilný a závisí od stupňa pigmentácie (melanotická, amelanotická, zmiešaná), veľkosti (prominencia, základ nádoru) a umiestnenia v oku. Nádor sa môže prejaviť v bezprostrednej blízkosti výstupu zrakového nervu na zadnom póle (papila, makula; obr. 1a), alebo môže prerásť z periférie do optickej osi (obr. 1b). V 75% prípadov sú väčšie nádory spojené s exsudatívnym odlúčením sietnice, ktoré je spôsobené zvýšenou permeabilitou vlastných ciev nádoru, a nie retinálnym otvorom ako pri regmatogénnom odlúčení sietnice. Vďaka týmto pokročilým klinickým nálezom si pacienti zvyčajne všimnú stratu zorného poľa.

Uveálny melanóm rastie nodulárne v 90%, ale sú možné aj ploché difúzne formy rastu. Z výbežku 3 mm možno diagnostikovať 98% nádorov pomocou fundoskopie v kombinácii so štandardizovanou ultrasonografiou a v prípade potreby s angiografiou. Typický je nodulárny aspekt hmoty v cievovke, ako aj nízka vnútorná odrazivosť a pozitívne vaskularizačné znaky lézie na ultrazvuku. Angiografia sa uskutočňuje s fluoresceínovými (cirkulácia sietnice) a indokyanínovo zelenou (choroidálna cirkulácia) fluorescenčnými farbivami, aby bolo možné detegovať vlastné cievy nádoru alebo rozlíšiť nádor od čisto vaskulárnych lézií, ako je choroidálny hemangiom.

Choroidálne lézie menšieho stupňa (2–3 mm) nie je možné diagnostikovať jednoznačne. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné navzájom odlíšiť choroidálny névus, choroidálne metastázy, hamartóm, lymfóm, osteóm alebo granulóm. Ak je ultrazvuk vysoko reflexný, nedochádza k vaskularizácii a rastu nádoru v priebehu liečby (foto porovnanie a ultrazvukové vyšetrenie), choroidálny melanóm je nepravdepodobný. V jednotlivých prípadoch je však možné v tejto situácii uvažovať o biopsii nádoru s následným histologickým vyšetrením kúskov tkaniva (3). Biopsia tumoru sa vykonáva transretinálne ako súčasť pars plana vitrektómie (cez sklovitý priestor) v okrajovej oblasti lézie. Po odstránení (špeciálna pinzeta) môžu byť rezané hrany ponechané na mieste alebo koagulované s endolaserom, aby nedošlo k odlúčeniu sietnice v čase. U väčšiny pacientov sa vyvinie pooperačné krvácanie do sklovca a často pretrváva ablácia sietnice. Oba môžu po terapii spontánne ustúpiť. Vývoj katarakty alebo výsev nádoru sú však ďalšími rizikami postupu (4).

TNM klasifikácia uveálneho melanómu je založená na meraní nádoru ultrazvukom a berie do úvahy základ a dôležitosť lézie (tabuľka 1a). Ďalej postihnutie ciliárneho tela (ZKB) a extrasclerálny rast (ESW; a: žiadny ZKB a žiadny ESW, b: s ZKB, c: s ESW, d: s ZKB a ESW a priemer> 5 mm). Na základe klasifikácie TNM sa v súčasnej štúdii hodnotil výskyt metastáz u viac ako 7 000 pacientov (USA) (tabuľka 1b, podľa (5)). To úzko koreluje s prognózou celkového prežitia pacienta, pretože v súčasnosti neexistuje zavedená terapia pre výskyt metastáz. V tejto súvislosti je dôležité, aby boli pacienti s počiatočnou diagnózou uveálneho melanómu odoslaní na stagingové vyšetrenie (rodinný lekár/internista/onkológ), aby bolo možné vykonať ultrazvukové vyšetrenie pečene a určiť transaminázy v krvi. Uveálny melanóm metastázuje hematogénne do pečene (93%), pľúc (24%) a kostí (16%), zriedka do kože. Cievnatka nemá lymfatické cievy, a preto táto metastatická cesta nehrá klinickú úlohu.

melanóm
Tab. 1: a) TNM klasifikácia uveálneho melanómu, b) incidencia metastáz uveálneho melanómu.

Štandardom liečby je cielená rádioterapia so zachovaním očnej gule a rozsiahla ochrana susedných očných štruktúr s cieľom dlhodobého videnia. Primárna enukleácia je zriedkavosťou, pretože zvyčajne zostáva zvyšková ostrosť zraku a na začiatku môžu byť ožarované aj pokročilé miestne nálezy. Klinické skúsenosti ukazujú, že väčšina pacientov uprednostňuje radiačnú terapiu. V porovnaní s brachyterapiou jódom-125 primárna enukleácia oka nepredstavuje výhodu pre celkové prežitie pacienta (6-8). Radiačná terapia sa môže uskutočňovať ako brachyterapia šitím beta (aplikátor ruténium 106) alebo gama žiariča (aplikátor jódu 125; aplikátor paládium 103) alebo ako stereotaktická rádioterapia protónmi alebo fotónmi (gama nôž, kybernetický nôž). . Transpupilárna termoterapia, laserová koagulácia alebo kryokoagulácia nie sú postačujúce ako jediná terapia na kontrolu nádoru.

Pri všetkých druhoch ožarovania je nevyhnutné, aby boli pacienti pravidelne dlhodobo sledovaní oftalmológom. Dlhodobými komplikáciami rádioterapie sú katarakty, ale v priebehu prvých 3 - 5 rokov po ožarovaní sa môže vyvinúť aj radiačná retinopatia alebo radiačná optikopatia s tvorbou sekundárneho glaukómu. Pre dlhodobé uchovanie videnia je veľmi dôležité, aby sa tieto očné komplikácie rozpoznali a liečili v počiatočnom štádiu.

Po ukončení radiačnej terapie sú potrebné vyššie uvedené oftalmologické kontroly (každých 6 mesiacov) aj pravidelné interné vyšetrenia. Podľa Shields et al. (Ophthalmology 2013) 25% pacientov s nádorom T1 (výbežok 5 mm, základňa> 15 mm) má 10-ročnú mieru metastáz 49% a pacienti s nádorom T4 (extrasclerálny rast) už majú jeden po 5 rokoch Miera metastáz 51%. Medzi ďalšie klinické faktory spojené so zlou prognózou patrí postihnutie ciliárneho tela, rozsiahly alebo extrasclerálny rast nádoru a strata chromozómu 3 (monozómia 3), ako aj typ epiteloidných buniek s vysokou mierou mitotík a lymfoidná infiltrácia do bioptického materiálu.

Veľké množstvo klinických štúdií v súčasnosti uvádza použitie imunoterapeutických látok (ipilimumab (11)) a inhibítorov tyrozínkinázy (12), ktoré sa používajú pri liečbe metastatického kožného malígneho melanómu. Dlhodobé výsledky uveálneho melanómu chýbajú, malo by sa však v jednotlivých prípadoch preskúmať, či sa týchto štúdií môžu zúčastniť aj pacienti s metastatickým uveálnym melanómom. V prípade solitárnych pečeňových metastáz sa má zvážiť SIRT (selektívna intrahepatálna rádioterapia) metastáz.

Zachovanie centrálnej zrakovej ostrosti a úspešné zabránenie vzniku sekundárneho glaukómu majú osobitný význam pre kvalitu života pacientov, ako ukázala súčasná štúdia našej pracovnej skupiny (13). Pri starostlivosti o týchto pacientov je dôležitá nielen liečebná terapia, ale aj psychologická podpora pre pacienta, pre ktorého je dôležitá dobrá interdisciplinárna spolupráca (14, 15).

Záverečné slovo

Veľké poďakovanie patrí mojej pracovnej skupine (Dr. A. Klingenstein, Dr. S. Leicht, Dr. M. Nentwich, Dr. P. Foerster), spolupracujúcim kolegom z Európskeho centra kybernetických nožov v Mníchove (prof. Dr. B. Wowra A. Prof. Dr. Muacevic), na dermatologickej klinike LMU Mníchov (prof. Dr. C. Berking) a na klinike radiačnej terapie LMU Mníchov (prof. Dr. C. Belka), ako aj prof. A. Kampikovi (riaditeľ Očnej kliniky LMU Mníchov) za dobrú spoluprácu.

PD Dr. med. Kirsten H. Eibl-Lindner, FEBO

Očná klinika kampusu LMU v centre mesta Mníchov
Mathildenstrasse 8.
80336 Mníchov

Tel.: 089/5160-3811
E-mail: [email protected]


Abstrakt
Kirsten H. Eibl-Lindner, očná klinika LMU Mníchov

Uveálny melanóm je zriedkavé ochorenie s incidenciou 5 - 7 na milión. Predstavuje najbežnejší primárny malígny vnútroočný nádor dospelého človeka. U väčšiny pacientov sa nádor prejavuje na cievnatke medzi 50 a 70 rokom života. U 5-15% pacientov je primárnym prejavom dúhovky alebo mihalnice. Diagnóza sa stanoví klinicky fundoskopiou, ultrazvukom a angiografiou. Biopsia nádoru sa nevyžaduje, ale vo vybraných prípadoch je možné o nej uvažovať. Terapia uveálneho melanómu je založená na rádioterapii, ktorú je možné aplikovať ako brachyterapiu s beta alebo gama žiarením alebo stereotaktickú rádioterapiu s protónmi alebo fotónmi. Primárna enukleácia zemegule je neobvyklá. Po rádioterapii sú povinné pravidelné oftalmologické a onkologické kontrolné vyšetrenia na zistenie účinkov očného ožiarenia alebo metastatického ochorenia v počiatočnom štádiu.
Kľúčové slová: uveálny melanóm, malígny vnútroočný nádor, fundoskopia, ultrazvuk, angiografia