Malobunkový karcinóm pľúc

V roku 1926, malobunkový karcinóm pľúc bol opísaný ako mediastinálny nádor epiteliálneho pôvodu ("sarkóm ovsených buniek"), histologicky je bunkový vzhľad podobný ovseným zrnkám. CPMC je slabo diferencovaný, má zvýšenú mitotickú rýchlosť 80 mitóz/2 mm2, vyznačuje sa intenzívnou proliferáciou (viac ako 10 mitóz/10 HPF - polia s vysokou silou), chýba zápalová odpoveď a prehnaný rast fibro-spojivového tkaniva peritumor stále chýba. Cytologická diagnóza má senzitivitu 60 - 90% a špecificitu viac ako 95%, morfológia je dostatočná na diagnostiku a imunohistochémia umožňuje diferenciálnu diagnostiku pomocou lymfómov alebo iných hrudných novotvarov.

karcinóm

Charakteristiky

  • zvláštny, zvláštny nádor;
  • histologický vzhľad: cytoplazma v malom/nedostatočnom množstve, malé a hyperchrómne jadrá, jemný granulovaný chromatín (soľný a pepřový chromatín), nejasné/nepozorovateľné/chýbajúce jadierka, bunky usporiadané v difúznych rozsahoch, zle definované okraje buniek;
  • neuroendokrinné markery: granule s vysokou hustotou ME, expresia chromogranínu A, neuronovo špecifická enoláza, synaptofyzín, CD56-neurónová adhézna molekula, cytokeratín, TTF-1, CD45, dopa-dekarboxyláza, Leu-7, IGF-1;
  • epitelové markery: epitelová membrána Ag, karcinoembryonálny Ag, intermediárne cytokeratínové vlákna;
  • sekrécia polypeptidových hormónov, ktoré spôsobujú paraneoplastické syndrómy: adrenokortikotropný hormón, antidiuretický hormón, peptid uvoľňujúci gastrín, kalcitonín;
  • abnormality tumor supresorového génu: delécie 3p (> 90%), mutácie Rb (90%), mutácie p16/CDKN2A (10%), mutácie P53 (> 90%);
  • dominantné abnormality onkogénu: zriedkavé mutácie KRAS;
  • nepriaznivejšia prognóza ako v prípade adenokarcinómov alebo spinocelulárnych karcinómov;
  • diseminácia v čase diagnózy, napriek objaveniu sa primárneho nádoru (malého a lokalizovaného);
  • veľmi agresívna malignita, neliečené prežívanie niekoľko týždňov;
  • úmrtnosť asi 95%;
  • 5-ročné prežitie 5-10%;
  • chemosenzitívne, často úplné odpovede na chemoterapiu a ožarovanie, sa vždy opakujú;
  • Napriek liečbe je priemerná miera prežitia 12 mesiacov.

Biológia nádorov

Malobunkový karcinóm pľúc má najvyššiu mieru mutácií zo všetkých druhov rakoviny, 7,4 mutácií na milión párov báz, v porovnaní s melanómom, ktorý má 6,3 alebo inými tuhými/tekutými nádormi s rýchlosťou 0, od 4 do 1,5.

Najbežnejšou genetickou abnormalitou v CPMC je strata chromozomálneho materiálu spojená s inaktiváciou špecifických supresorových génov.

Nádorové bunky produkujú neuromedín B a GRP-autokrinný prostriedok, ekvivalent cicavcov hormónu obojživelníka nazývaného bombesín.

Prírodná história

CPMC predstavuje skoré rozšírenie a smrť, poškodenie je systémové od okamihu stanovenia diagnózy, môže postihnúť akýkoľvek orgán, najčastejšie sú postihnuté pečeň, kosti, miecha a centrálny nervový systém.

Bez liečby majú zjavne lokalizované hrudné formy prežitie 4 - 6 mesiacov a metastatické formy 5 - 9 týždňov. Chemoterapia zvyšuje očakávanú dĺžku života na 10 - 20 mesiacov pri obmedzených formách a 7 - 10 mesiacov pri metastatických formách. Prežitie po dvoch až troch rokoch je v prvom prípade 10 - 25% a u pacientov s metastatickým ochorením menej ako 5%. Agresívna liečba môže pri obmedzených formách zvýšiť prežitie na 2 roky až o 40%.

Klinický obraz

Malobunkový karcinóm pľúc má veľmi rýchle symptomatické obdobie kvôli rýchlemu šíreniu choroby. Medzi príznaky patrí: kašeľ, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, zachrípnutie, hemoptýza. CPMC je často lokalizovaná endobronchiálne, a preto je u týchto pacientov častá postobštruktívna pneumónia alebo atelektáza. Ďalšími prejavmi sú: slabosť, anorexia, chudnutie, zriedka horúčka. Metastatické miesta sú sprevádzané špecifickými príznakmi: bolesť hlavy alebo kŕče v mozgových metastázach, bolesť brucha alebo kostí v pečeňových/kostných metastázach.

Pri fyzickom vyšetrení pacienta možno zistiť príznaky CHOCHP, lymfadenopatie, hepatomegálie, krehkosti kostí v dôsledku osteolýzy s patologickými zlomeninami kostí. Pri tomto type rakoviny môže byť syndróm hornej dutej žily charakterizovaný distenziou žíl krku (jugular turgid) a hrudnej steny, cyanózou, dyspnoe, dysfágiou, edémom tváre a hornou časťou hrudníka.

Paraneoplastické syndrómy charakteristické pre CPMC sa delia do dvoch kategórií. Endokrinné paraneoplastické syndrómy - ADH a Cushingov syndróm neadekvátne vylučovanie a neurologické syndrómy - limbická encefalitída, paraneoplastická cerebelárna degenerácia, Lambert-Eatonov myastenický syndróm, subakútna senzorická neuropatia a autonómna neuropatia.

prognóza

Najdôležitejším a najrelevantnejším prognostickým faktorom je štádium ochorenia, obmedzená forma alebo predĺžená forma. Pri rozšírenom ochorení nižšie percento pacientov reaguje na chemoterapiu a prežitie je nižšie.

Niektoré štúdie naznačujú, že ženy majú lepšiu mieru prežitia v CPMC vzhľadom na obmedzenú formu ochorenia a vek do 60 rokov.

Sérová koncentrácia LDH, ktorá je nešpecifickým markerom zápalu pľúc a premeny buniek, má tiež prognostickú hodnotu. LDH je zvýšený u 33 - 57% malobunkových karcinómov pľúc a u viac ako 85% rozšírených foriem ochorenia.

Pokračujúce fajčenie je negatívnym prognostickým faktorom a nikotín pôsobí ako rastový faktor pre niektoré bunkové línie CPMC.

Liečba

V prípade malobunkového karcinómu pľúc je terapia kombináciou chirurgického zákroku, chemoterapie a rádioterapie.

Chirurgická liečba pozostávajúca z resekcie primárnej nádorovej hmoty je účinná iba u pacientov s veľmi obmedzeným štádiom ochorenia (VLS - veľmi obmedzené štádium), pri ktorých sa tiež využíva adjuvantná chemoterapia. Ak je choroba v štádiu I, päťročné prežitie je 40 - 86%. Resekcia sa vykonáva iba v štádiu I (T1/T2, N0, M0), ak je pľúcna a srdcová funkcia dostatočná.

Chemoterapia v obmedzených formách spojená s ožarovaním hrudníka má odpoveď v 80-90% prípadov, v 40-60% situácií je odpoveď úplná.

Dvojkombinovaná chemoterapia, cisplatina-etopozid (PE), je v CPMC základná a má nižšiu toxicitu ako kombinácia cyklofosfamid-doxorubicín-vinkristín (CAV). PE sa podáva 3 dni (cisplatina v 1. deň a etopozid v 1. - 3. deň) každé 3 týždne počas 4 - 6 cyklov.

Karboplatina má nižšiu toxicitu ako cisplatina, je menej nefrotoxická, ototoxická, neurotoxická a vylučuje. Kombinácia karboplatina-etopozid sa teda používa na predĺžené formy ochorenia a na spojenie PE v obmedzených formách.

Ďalšími použitými chemoterapeutikami sú paklitaxel, ifosfamid, cyklofosfamid, epirubicín v 3-4 liekových režimoch alebo dvojkombinácia cisplatina-irinotekan.

CPMC sú citlivé na rádioterapiu, ktorá zahŕňa hrudné ožarovanie s odpoveďou v 75% prípadov (5% úplných odpovedí) a profylaktické lebečné ožarovanie.

Neskoré komplikácie

Radiačná terapia vyvoláva skoré vedľajšie účinky - ezofagitídu, poškodenie pľúc, povrchové popáleniny kože a neskoro - pľúcnu fibrózu, poškodenie srdca. Chemoterapia spôsobuje alopéciu, nevoľnosť, zvracanie, myelosupresiu.

U pacientov, ktorí naďalej fajčia, sa objavia častejšie aerodigestívne rakoviny, sekundárne leukémie a trpia reaktiváciami alebo dokonca objavením sa nových CPMC.