Medizinfo® paliatívna medicína Ascites (ascites) v paliatívnej medicíne
Zoznam kníh: Paliatívna medicína
Všeobecné aspekty paliatívnej medicíny
Tím paliatívnej starostlivosti
Špeciálne:
Starší ľudia v paliatívnej medicíne
Deti v paliatívnej starostlivosti
Fáza umierania
Eutanázia, starostlivosť o zomierajúcich, pokroková smernica
Ošetrovateľstvo v poslednej fáze života
Sťažnosti:
Dermatologické ťažkosti
Výživa a hydratácia
Gastrointestinálne ťažkosti
Pľúca a dýchacie ťažkosti
Neurologické sťažnosti
Duševné a duchovné ťažkosti
Urologické sťažnosti
Prehľad obsahu:
Význam a príčiny
sťažnosti
Diagnóza
terapia
Význam a príčiny
Pacienti s rakovinou sú postihnutí často
U tridsať percent všetkých pacientov s nádorovým ochorením sa v priebehu ochorenia objaví ascit. Rozumie sa to nahromadenie vody vo voľnej brušnej dutine.
Nádory na pobrušnici
U paliatívnych pacientov môžu mať rôzne príčiny ascitu. Patrí sem vývoj dcérskych nádorov nádoru na pobrušnici. Peritoneum lemuje vnútro brušnej dutiny a obklopuje orgány umiestnené v brušnej dutine. Takéto metastázy sa vyskytujú najmä u malígnych nádorov vaječníkov, sliznice maternice a gastrointestinálneho traktu. Uvoľňujú tekutinu do voľnej brušnej dutiny.
Metastázy do pečene, žalúdka alebo pankreasu
Ďalšou možnou príčinou ascitu u pacientov s paliatívnou starostlivosťou sú metastázy v pečeni a v miestach pripojenia pobrušnice k zadnej stene brušnej dutiny, ako aj veľké zhubné nádory žalúdka alebo pankreasu. Takéto metastázy a nádory bránia odtoku lymfatickej tekutiny a krvi z črevnej steny. To spôsobuje hromadenie lymfatickej tekutiny a krvi v lymfatických cievach a v cievach (žilách) črevnej steny. Protitlak spôsobuje, že z nich krvné a lymfatické cievy vytláčajú tekutinu, aby sa znížil tlak v nich. Vytlačená tekutina sa zhromažďuje v brušnej dutine a vytvára základ ascitu.
Nedostatok bielkovín
Ascites môže byť tiež spôsobený nedostatkom bielkovín, napríklad v priebehu všeobecnej podvýživy u ťažko chorých pacientov. Bielkoviny sa nachádzajú v ľudskom tele okrem iného aj v krvi, kde viažu kvapaliny a tuhé látky (napríklad lieky). Pri všeobecnom nedostatku bielkovín klesá aj koncentrácia bielkovín v krvi. Výsledkom je, že krv má k dispozícii menej bielkovín na viazanie tekutín, takže viac tekutiny uniká z ciev, vrátane ciev, ktoré pretekajú v brušnej dutine. Táto unikajúca tekutina sa zhromažďuje aj v brušnej dutine a prispieva k rozvoju ascitu.
Portálna hypertenzia
Okrem toho môže byť ascit u paliatívnych pacientov spôsobený cirhózou pečene, ktorá vedie k zvýšeniu tlaku v žilách brucha (portálna hypertenzia/portálna hypertenzia). Zvýšenie tlaku v žilách brucha spôsobuje únik tekutiny z týchto žíl. Uniknutá tekutina sa hromadí v bruchu, čo podporuje rozvoj ascitu. V tejto súvislosti je dôležité poznamenať, že mnoho pacientov s paliatívnou starostlivosťou trpí ochorením pečene spojeným s cirhózou, napríklad v súvislosti s alkoholizmom.
Pankreatitída
sťažnosti
Rýchle hromadenie vody vedie k závažnejším príznakom
Príznaky, ktoré sú spôsobené ascitom u pacienta liečeného paliatívnou starostlivosťou, závisia od rôznych faktorov:
- Rýchlosť vývoja ascitu (pri pomalom zvyšovaní množstva vody vo voľnej brušnej dutine sa telo dokáže lepšie prispôsobiť výslednému zväčšeniu objemu a tlaku ako pri rýchlom zvýšení množstva tekutiny v brušnej dutine)
- Prítomnosť nádorov alebo metastáz nádoru v brušnej dutine, ktoré tiež zaberajú priestor, a preto zvyšujú tlak v brušnej dutine
- Množstvo (a teda objem) stolice v čreve
- Prítomnosť črevného zúženia, ktoré zhoršuje ďalší transport stolice cez črevo a vylučovanie stolice, a tým zvyšuje množstvo stolice v čreve.
Plnosť, bolesť, nevoľnosť, vracanie, dýchavičnosť, pálenie záhy
Spravidla ascit u paliatívneho pacienta vykazuje typické príznaky. Patria sem okrem iného pocit plnosti v bruchu a bolesť, keď sa množstvo tekutiny v brušnej dutine rýchlo zvyšuje. Mnoho postihnutých pacientov navyše trpí stratou chuti do jedla, nevoľnosťou, vracaním, dýchavičnosťou a pálením záhy. Zvracanie, dýchavičnosť a pálenie záhy sú spôsobené zvýšením tlaku v brušnej dutine: Žalúdok je stlačený veľkým množstvom tekutiny v brušnej dutine, takže žalúdočný obsah prechádza do pažeráka a je zvracaný. Okrem toho obsah žalúdka vtlačený do pažeráka - najmä žalúdočná kyselina, ktorú obsahuje - spôsobuje poškodenie výstelky pažeráka, čo následne vedie k páleniu záhy. Dýchavičnosť je spôsobená skutočnosťou, že vysoký tlak v bruchu spôsobuje, že pľúca sa už nerozťahujú natoľko, aby nasávali dostatok vzduchu.
Diagnóza
Fyzikálne vyšetrenie
Prítomnosť ascitu sa dá zistiť pri fyzikálnej prehliadke z množstva približne jedného litra. Obhliadajúci lekár drží dlane na pravej a ľavej strane brucha pacienta. Ak teraz dlaňou ruky trhne pravou alebo ľavou stranou brucha, voda v brušnej dutine sa uvedie do pohybu. Vo výsledku sa „prehrabne“ cez brušnú dutinu, čo je cítiť, keď sa voda zrazí na druhej strane brucha s rukou tam ležiacou.
Ultrazvukové
Presné množstvo tekutiny, ktorá sa nahromadila v brušnej dutine v dôsledku ascitu, je možné najlepšie určiť pomocou ultrazvukového vyšetrenia (sonografie) brušnej dutiny. Ultrazvukové vyšetrenie môže odhaliť aj možné príčiny ascitu.
Punkcia znižuje nepríjemné pocity
Ultrazvukové vyšetrenie sa tiež terapeuticky používa na určenie najlepšieho miesta na punkciu na zníženie množstva tekutiny. Toto nelieči ascitu. Zníženie množstva tekutiny však znižuje záťaž organizmu a zlepšuje príznaky pacienta. Punkcia sa vykonáva zavedením dutej ihly do brucha a odvedením tekutiny z ascitu cez túto ihlu.
Vyšetrenie punkčnej tekutiny
Vyšetrenie prepichnutej tekutiny z ascitu môže tiež poskytnúť ďalšie informácie o príčine vzniku ascitu. Napríklad, ak sa pozriete na tekutinu voľným okom, môžete si všimnúť prímesi krvi (spôsobiť rast nádoru), zakalenie v dôsledku zmiešanej lymfatickej tekutiny (poruchy odtoku lymfy) alebo vlákna z proteínu fibrínu zrážajúceho krv (spôsobiť peritonitídu).
Laboratórne parametre
Okrem pozorovania tekutín ascitu voľným okom má veľký význam laboratórne vyšetrenie tekutiny. Napríklad zvýšená koncentrácia bielkovín a veľké množstvo bielych krviniek (leukocytov) v tekutine naznačuje zápal, napr. B. pobrušnice alebo pankreasu. Detekcia baktérií, ktoré sú pôvodcami možnej infekcie, sa dosahuje aplikáciou ascitickej tekutiny na takzvané živné médium, na ktorom sa môžu množiť baktérie. Infekciu však nemožno s istotou vylúčiť, aj keď diagnóza výživnej pôdy neumožňuje detekciu baktérií.
Nádorové bunky pod mikroskopom
Je tiež užitočné skúmať bunky obsiahnuté v tekutine ascitu pod mikroskopom. Jednotlivé nádorové bunky môžu byť okrem iného identifikované ako indikácia rastu nádorov alebo metastáz.
terapia
Zmierniť príznaky
U paliatívnych pacientov s ascitom už nie je liečenie v popredí kvôli pokročilému stavu základného ochorenia. Ide skôr o zmiernenie príznakov, ktoré sú pre pacienta stresujúce, ako je tlak v bruchu, bolesť a dýchavičnosť. Plánovanie liečby je založené na príčine ascitu.
Diuretiká pre portálnu hypertenziu
Trojcestný ventil na vypúšťanie tekutiny pacientom
Diuretiká by sa nemali používať, ak bol vodnateľnosť spôsobená nádormi alebo metastázami. V takom prípade potom diuretiká spôsobujú únik väčšieho množstva tekutín z krvných ciev do brucha. To by zase viedlo k poškodeniu obehu a poruchám stopových prvkov v domácnosti. V prípade nádorov alebo metastáz je pacient prepichnutý, aby sa pacientovi zmiernili nepríjemné pocity. Ak sa však množstvo tekutiny po prepichnutí ascitickej tekutiny opäť veľmi rýchlo zvýši, je potrebné zvážiť inštaláciu drenážnej trubice, ktorá zostáva trvale v brušnej dutine. K tejto hadici je možné pripojiť typ ventilu (trojcestný ventil). Pacient môže pomocou ventilu vypustiť z brušnej dutiny toľko tekutiny, koľko sa cíti pohodlne. Keď dôjde k silnej tvorbe novej tekutiny z ascitu, tekutina sa stratí v cievach. Potom je narušená funkcia obehu a obličiek. V takom prípade je potrebné stratu tekutín kompenzovať väčším pitím alebo infúziami.
Priama injekcia cytotoxických liekov do brušnej dutiny
V prípade ascitu spôsobeného nádormi sa môžu do brušnej dutiny injikovať aj takzvané chemoterapeutické látky (cytostatiká). Ide o lieky, ktoré sa používajú pri chemoterapii na ničenie rakovinových buniek. Ak sa tieto látky injikujú priamo do brušnej dutiny, môžu spomaliť rast nádorov a dcérskych nádorov zodpovedných za vývoj a udržiavanie ascitu. Tento postup však nie je vždy úspešný a mal by sa zvážiť iba u pacientov, ktorí sú v celkovom dobrom fyzickom stave a ktorých priemerná dĺžka života je viac ako 2 až 3 mesiace.