Metabolická liečba stabilnej anginóznej námahy Štúdia TRUE (trimetazidín MR unizue napr
METABOLICKÉ SPRACOVANIE ÚSILNEJ STABILNEJ ANGÍNY
SKUTOČNÁ ŠTÚDIA (TRIMETAZIDÍN MR JEDINEČNÁ ÚČINNOSŤ V STABILNEJ ANGÍNE)
Prof. Dr. Ion I. Bruckner (pre vyšetrovateľov štúdie TRUE)
ÚVOD
MATERIÁL A SPÔSOB
Protokol o štúdii
Táto štúdia je otvorenou multicentrickou štúdiou. Vyšetrovatelia náhodne vybrali 30 kardiológov z rôznych geografických oblastí, aby sa zabezpečilo čo najpresnejšie zastúpenie populácie s chronickou angínou pectoris liečenej ambulantne. Každý vyšetrovateľ zahŕňal až 22 pacientov prezentovaných postupne na konzultácii (spontánnych alebo plánovaných), ktorí splnili kritériá na zaradenie a vylúčenie. Tieto kritériá sú uvedené v tabuľke 1.
Tabuľka 1. Kritériá na zaradenie a vylúčenie zo štúdie.
| Kritériá pre zaradenie | Kritériá vylúčenia |
| vek nad 18 rokov | -predchádzajúca liečba trimetazidínom |
| vykonávať angínu pectoris diagnostikovanú najmenej 3 mesiace | nestabilná angína pectoris za posledný mesiac |
| stabilná angína pectoris liečená jedným alebo viacerými liekmi | tehotenstvo |
| minimálne 3 angínové záchvaty týždenne | prítomnosť iného chronického stavu, ktorý by obmedzoval obdobie sledovania |
| písomný súhlas s účasťou na štúdii |
Všetci pacienti v čase zaradenia podpísali informovaný súhlas s účasťou na štúdii.
Pacienti zahrnutí do štúdie boli sledovaní 60 dní s 3 lekárskymi návštevami: počiatočnou, 30 a 60 dňovou.
Pri prvej (iniciačnej) návšteve boli pacienti informovaní o štúdii a podpísali súhlas s účasťou. Podrobili sa kompletnému klinickému vyšetreniu, vyplnili dotazník kvality života, dostali denník záchvatov angíny pectoris a užívania nitroglycerínu (boli poučení o tom, ako ho doplniť) a dostali študijný liek (tablety Preductal MR 2)./deň).
Pri následných návštevách (30 a 60 dní) sa vypočítal priemerný týždenný počet záchvatov angíny a priemerná týždenná spotreba nitroglycerínu (podľa časopisu), kvalita života sa hodnotila pomocou toho istého dotazníka a zaznamenali sa akékoľvek zmeny v liečbe.
Seattle Angina Questionnaire hodnotí 5 parametrov:
1. Fyzické obmedzenie. 9 otázok
2. Stabilita angíny pectoris (prejav pri určitom stupni námahy). 1 otazka
3. Frekvencia záchvatov angíny. 2 otázky
4. Spokojnosť s liečbou. 4 otázky
5. Vnímanie choroby. 3 otázky.
Každá odpoveď je ohodnotená od 1 (najhoršia) do 6 (najlepšia) a odpovede sú sčítané a normalizované v percentách podľa konkrétnych vzorcov.
Štatistické metódy
Ciele štúdie
Primárnymi cieľovými ukazovateľmi štúdie bolo zníženie priemerného týždenného počtu záchvatov angíny a spotreby nitroglycerínu (o 25%) a výrazné zvýšenie kvality života.
Sekundárnymi cieľmi bolo vyhodnotenie bezpečnosti a prijateľnosti liečby.
Štúdijná populácia
Do štúdie bolo zahrnutých 384 pacientov, z ktorých iba 336 vyplnilo dotazník kvality života pri zaradení, 378 bolo hodnotených po 30 dňoch a 373 po 60 dňoch, iba 319 vyplnilo dotazník na konci štúdie (obrázok 1).
384 pacientov zahrnutých do štúdie (hodnotených kardiológom)
336 (87,5% vyplnilo dotazník)
378 vyhodnotených za 30 dní (98,45%)
373 hodnotení za 60 dní (97,13%)
319 (83%) vyplnilo dotazník
Charakteristiky pacientov zahrnutých do štúdie v čase zaradenia sú uvedené v tabuľke 2.
| Vek | 60 ± 10 rokov |
| Pohlavie (počet,%) | 164 (42,7) |
| Muž | 220 (57,3) |
| Žena | 80,2 ± 14,4 kg |
| Váha | 167,4 ± 8,4 cm |
| Výška | 75 ± 9,7 úderov za minútu |
| Tep srdca | |
| Krvný tlak | 143 ± 2,4 mm Hg |
| systolický | 82 ± 1,8 mm Hg |
| diastola | 311 (81%) |
| Hypertenzia (počet,%) | 60 (15,6%) |
| Diabetes mellitus (počet,%) | 48 (12,5%) |
| Fajčiari (počet,%) | 46 (12%) |
| Spotrebitelia alkoholu (počet,%) | 35 (9,1%) |
| Periférna arteriopatia (počet,%) | 24 (6,3%) |
| Cerebrovaskulárne ochorenie (počet,%) |
S výnimkou zaradenia vyššieho percenta žien distribúcia rizikových faktorov a všeobecných charakteristík zodpovedá distribúcii v súčasnej lekárskej praxi. Osobitne treba spomenúť vysokú prevalenciu hypertenzie (81,0%) a najmä nedostatočnú úroveň terapeutickej kontroly, ktorá sa odráža na všeobecných priemerných hodnotách krvného tlaku, ale najmä na skutočnosti (obrázok 2), že 232 pacientov (60,4%) malo rovnaký systolický krvný tlak. alebo nad 140 mm Hg a 136 (35,4%) pri rovnakom diastolickom alebo nad 90 mmHg.
Obrázok 2. Histogram stresových hodnôt pri nábore
Značný počet pacientov mal v anamnéze aterosklerotické, koronárne, cerebrálne alebo periférne vaskulárne ochorenie a 27 (7%) podstúpilo revaskularizačné procedúry: 23 angioplastiky a 4 bypassy koronárnych artérií (tabuľka 3).
Tabuľka 3. Vaskulárna anamnéza subjektov pri zaradení
| Nestabilná angína pectoris | 17,7% |
| Infarkt myokardu | 13,8% |
| AVC | 4,2% |
| AIT | 5,2% |
| Periférne vaskulárne ochorenie | 9,1% |
| PRE TO | 6,0% |
| CABG | 1,0% |
Angina pectoris bola prítomná v priemere 24 mesiacov (so štandardnou odchýlkou 31 mesiacov) s priemerom 7 záchvatov týždenne (SD 5,8), spadajúcich do kanadských tried 2 a 3 v 98,5% prípadov (tabuľka 4).
| Trvanie angíny pectoris | 24 ± 5,8 mesiacov |
| Trieda angíny | |
| Trieda 1 | 4 pacienti (1,1%) |
| Trieda 2 | 293 pacientov (76,3%) |
| Trieda 3 | 87 pacientov (22,6%) |
Základná liečba zahŕňala β-blokátory (88,3%), antagonisty kalciového kanála (24,5%), dusičnany (49,2%), ku ktorým boli pridané inhibítory konverzného enzýmu (69%), blokátory receptorov angiotenzínu ( sartany - 8,6%), statíny (45,6%), fibráty (4,7%), protidoštičkové látky (71,4%) a perorálne antikoagulanciá (7,6%). (Obrázok 3)
Obrázok 3. Lieky na zaradenie do štúdie
Primárnym cieľom štúdie bolo znížiť týždenný počet záchvatov angíny, spotrebu nitroglycerínu a zvýšiť kvalitu života.
Pokiaľ ide o počet záchvatov anginy pectoris, od prvého týždňa sa znižoval, pokles zostal kontinuálny a zdá sa, že sa stabilizoval asi po 8 týždňoch. Zjavný nárast zaznamenávame v 2. týždni vysvetlený štatistickou črtou - záznam o počte prístupov sa uskutočňoval v kalendárnych týždňoch a v prvom týždni bolo počas týždňa zahrnutých viac pacientov, takže hodnotenie bolo vykonané na menej ako 7 dní, a preto celkovo predstavovali menej záchvatov angíny; ďalšie vysvetlenie by bolo možné zvýšením úsilia vynaloženého pacientmi po úľave od príznakov. (Obrázok 4).
Obrázok 4. Vývoj záchvatov angíny
Spotreba nitroglycerínu vykázala podobný vývoj (obrázok 5). V obidvoch prípadoch boli poklesy významné v porovnaní s náborovými situáciami, počnúc 5. a 4. týždňom, a v porovnaní s poklesom v prvom týždni liečby.
Obrázok 5. Vývoj spotreby nitroglycerínu
Po dvoch mesiacoch liečby je zrejmé, že sa zlepšili rôzne indexy kvality života, a to vo všetkých významných pomeroch (obrázky 6 a 7).
Obrázok 6. Vývoj kvality života
Obrázok 7. Plnenie primárneho cieľa
Pokiaľ ide o klasifikáciu angíny pectoris v kanadských triedach závažnosti, došlo k zlepšeniu oproti 1. triede z menej ako 5% pri zaradení na viac ako 40% a pokles z triedy 3 z 25% na menej ako 5% (obrázok 8).
Obrázok 8. Vývoj závažnosti angíny
Je potrebné poznamenať významné zlepšenie kardiovaskulárnych parametrov (krvný tlak a srdcová frekvencia) (obrázok 9).
Obrázok 9. Vývoj kardiovaskulárnych parametrov
Z hľadiska dodržiavania liečby bol veľmi dobrý (viac ako 99%) a vedľajšie účinky boli úplne nevýznamné. (Tabuľka 5).
Tabuľka 5. Súlad a nepriaznivé účinky v štúdii TRUE
| Súlad po 2 mesiacoch | 99,8% |
| Nepriaznivé účinky | |
| Za 1 mesiac | 1 pacient s nevoľnosťou, vracaním a bolesťami brucha |
| 1 pacient so závratmi | |
| Za 2 mesiace | 1 pacient so závratmi |
| Závažné vedľajšie účinky | 0 |
Je nepochybne zrejmé, že sa dosiahol hlavný cieľ štúdie TRUE, ktorá dokazuje, že trimetazidín MR (Preductal MR) vedie k významnému zníženiu frekvencie záchvatov angíny pectoris so zníženou spotrebou nitroglycerínu a zlepšenou kvalitou života. Je to z hľadiska bezpečného ošetrenia, prakticky bez vedľajších účinkov a pozoruhodného súladu.
Je však potrebné prediskutovať niekoľko otázok.
Štúdia zahŕňala viac žien ako mužov, čo úplne nezodpovedá distribúcii ischemickej choroby srdca v populácii. Zahrnutí boli však iba ľudia s potvrdenou angínou pectoris a prevalencia osobnej anamnézy aterosklerotických ciev potvrdzuje realitu angíny pectoris. Aj keď sa dá predpokladať, že prípady angíny s priepustnou epikardiálnou korunáciou boli zahrnuté do skupiny žien, terapeutický prínos zostáva istý.
Analýza účinnosti liečby rozdelenej podľa pohlavia (obrázok 10) ukazuje podobný vývoj týždennej frekvencie záchvatov angíny u mužov i žien. To minimalizuje možné zasahovanie tejto osobitosti skupinového výberu (prevaha žien) do reality výsledku u oboch pohlaví.
Liečba chronickej anginy pectoris, ktorú sledujú pacienti zahrnutí do našej štúdie, sa nelíši, pretože triedy liekov sa líšia od skupín liekov predstavovaných vo veľkých štúdiách alebo odporúčaných v liečebných pokynoch (8,12) a ich percentá použitia sú podobné ako v prípade skupín liekov. úroveň bežnej populácie Rumunska (14) .
Obrázok 10. Vývoj záchvatov angíny podľa pohlavia
Je potrebné urobiť ešte ďalšie pozorovanie, že hoci je hypertenzia rizikovým faktorom a komorbiditou u väčšiny pacientov zahrnutých do štúdie, stupeň kontroly krvného tlaku nie je uspokojivý. To je za predpokladu, že pacienti dostali správny liek v súlade s odporúčaniami obsiahnutými v súčasných pokynoch. Podanie trimetazidínu viedlo k korekcii hypertenzného hemodynamického profilu za podmienok zníženého príjmu dusičnanov. To by sa dalo vysvetliť možnou korekciou nadmerného množstva aktivácie sympatiku zlepšením srdcového výkonu a/alebo znížením ischemickej záťaže. Posledné štúdie (11) preukázali priaznivý účinok chronického podávania trimetazidínu pri srdcovom zlyhaní s výrazným poklesom úmrtnosti, čo robí uvedené vysvetlenie pravdepodobným.
Liečba trimetazidínom s predĺženým uvoľňovaním (Preductal MR) je veľmi užitočná pri liečbe chronickej anginy pectoris, čo vedie k zníženiu frekvencie záchvatov angíny, zníženiu spotreby nitroglycerínu, zvýšeniu záťaže a zlepšeniu kvality života. Liečba je dobre znášaná a zaisťuje dobrú súlad s predpismi.
vyšetrovatelia
Prof. Dr. Ion Bruckner, Dr. Viorel Stanciu, Doc. Prof. Dr. Lucian Petrescu, asistent Univ.Dr. Petru Marius Turcan, vedúca práce Dr. Rodica Mihalache. Florin Maghiar, Dr. Romi Filip Bolohan, Dr. Dan Răzvan Ruicănescu, Dr. Mihai Axenoi, Dr. Mircea Zăgreanu, Dr. George Croitoru, Dr. Monica Magheruşan, Dr. Marcela Rau, Dr. Viviana Ivan, Dr. Mihaela Chiriac, Dr. Luminiţa Şerban, prof. Dr. Dan Dominic Ionescu, Dr. Roxana Lepădatu, Dr. Paul Ionescu, Dr. Alina Giuca, Dr. Constantin Militaru, Dr. Greta Velican, Dr. Georgeta Ittu, Dr. Iuliana Apostol, Dr. Florin Mitu, Dr. Bogdan Minescu, Dr. Adrian Gavrila, Belgin Salim, Dr. Luminita Matei, Diana Tint, Irina Elena Antohi.