Metabolické dôsledky syndrómu polycystických vaječníkov - časopis Galenus

Vysokoškolský asistent, odbor biochémie,

Farmaceutická fakulta UMF „Carol Davila“ Bukurešť

Syndróm polycystických ovárií je endokrinné ochorenie so zložitou etiológiou a dôležitými kardiometabolickými dôsledkami vrátane inzulínovej rezistencie, dyslipidémie, cukrovky, obezity. Terapia zahŕňa prístup prispôsobený každému pacientovi v závislosti od jeho vlastných metabolických prejavov. Zameriava sa na adaptáciu na životný štýl a v prípade potreby možno odporučiť kombinácie estroprogestínov, antiandrogénov, liekov citlivých na inzulín, liekov znižujúcich lipidy alebo potravinových doplnkov (vitamín D, inozitol, kyselina lipoová, selén).

Kľúčové slová: syndróm polycystických ovárií, inzulínová rezistencia, endokrinné poruchy

Syndróm polycystických ovárií je endokrinné ochorenie so zložitou etiológiou a dôležitými kardiometabolickými dôsledkami vrátane inzulínovej rezistencie, dyslipidémie, cukrovky, obezity. Liečba vyžaduje pre každého pacienta osobný prístup s ohľadom na jeho metabolický profil. V prvom rade sa odporúča zmena životného štýlu a v prípade potreby je možné predpísať perorálnu antikoncepciu, antiantrogény, lieky senzibilizujúce na inzulín, statíny alebo doplnky výživy (vitamín D, inozitol, kyselina lipoová, selén).

Kľúčové slová: syndróm polycystických vaječníkov, inzulínová rezistencia, endokrinné poruchy

Úvod

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je endokrinné ochorenie s vysokou prevalenciou, charakterizované oligomenoreou, hyperandrogenizmom, akné a hirzutizmom, často sprevádzané neplodnosťou a metabolickou nerovnováhou, spôsobené genetickými, endokrinnými alebo environmentálnymi faktormi [1,2,3]. Aj keď sú prejavy v gynekologickej sfére základom pre diagnostiku patológie, PCOS sa považuje za metabolické ochorenie [1,2].

Pacienti s diagnostikovaným týmto syndrómom majú predispozíciu k rozvoju metabolických nerovnováh vrátane inzulínovej rezistencie, cukrovky typu 2, dyslipidémie, aterosklerózy, obezity s homeostázou tukového tkaniva a kardiovaskulárnych komplikácií uprostred chronického zápalu [1,4,4 6]. Okrem toho majú pacienti zvýšené riziko vzniku behaviorálnych a psychologických porúch (depresie, úzkosti), stravovania alebo sexuálnych porúch [3].

Diagnostické

Pretože pre PCOS existuje niekoľko definícií, zavedenie „rotterdamských kritérií“ viedlo k jednotnej diagnóze. Podľa nich je možné stanoviť pozitívnu diagnózu, ak sú prítomné dva z nasledujúcich príznakov: oligo/anovulácia, hyperandrogenizmus (klinický - hirzutizmus alebo biochemický - vysoké hladiny testosterónu v sére) alebo ultrazvukové zvýraznenie polycystických vaječníkov (najmenej 12 folikulov s 2- 9 mm prítomných v každom vaječníku a/alebo objeme vaječníkov viac ako 10 ml) [6,7,8].

U dospievajúcich a mladých žien nestačí na stanovenie pozitívnej diagnózy jednoduché ultrazvukové vyšetrenie polycystických vaječníkov, pretože až 70% z nich môže mať mnohopočetné ovariálne cysty, prítomnosť ďalších symptómov a/alebo na diagnostiku je potrebné použitie biochemických stanovení. správne [7].

Syndróm polycystických ovárií je možné klasifikovať v závislosti od prítomných príznakov na 4 typy:

typ A - hyperandrogenizmus, anovulácia a polycystické vaječníky;
typ B - hyperandrogenizmus a anovulácia;
typ C - hyperandrogenizmus a polycystické vaječníky;
typ D - anovulácia a polycystické vaječníky.

Najvyššia miera metabolických porúch a ich komplikácií je u pacientov s typom A [3,8].

Dôsledky PCOS

Diabetes mellitus 2. typu (DZT2)

Inzulínová rezistencia je prítomná až u 80% pacientov, čo sa zvyšuje s nadváhou, čo vyvoláva ďalšie narušenie endokrinných a kardiometabolických funkcií [2,3]. U pacientov s PCOS bolo zvýšené riziko vzniku DZT2 nezávisle od obezity, tento syndróm je nezmeniteľným rizikovým faktorom pre vznik cukrovky. Okrem toho došlo k rýchlemu progresiu cukrovky po nástupe hyperglykémie, čo výrazne zvyšovalo riziko kardiovaskulárnych komplikácií, takže je potrebné pravidelné sledovanie hladiny glukózy v krvi, najmä vo vysoko rizikových skupinách (napr. Osobná alebo rodinná anamnéza, pacienti inej ako kaukazskej rasy). [3,6].

U pacientov s nadváhou (s indexom telesnej hmotnosti - BMI> 25 kg/m 2) alebo u pacientov s normálnou hmotnosťou, ale s rodinnou anamnézou cukrovky typu 2 alebo osobného gestačného cukrovky sa odporúča vykonať glukózový tolerančný test ústne. (TTGO), čo je na stanovenie hladiny cukru v krvi dve hodiny po užití 75 gramov glukózy. Malo by sa to opakovať každý rok, ak dôjde k zmene glukózy v krvi nalačno (110 - 124,9 mg/dl) alebo ak dôjde k zmene glukózovej tolerancie (140 - 199,9 mg/dl, po TTGO) [3].

Jednoduché sledovanie glukózy v krvi môže viesť k neadekvátnej diagnostike DZT2 u významnej časti pacientov s PCOS, a preto sa odporúča aj stanovenie glykovaného hemoglobínu (HbA1C), pričom za limit sa považuje hodnota 6,5%. Najlepšou metódou hodnotenia metabolizmu uhľohydrátov u týchto pacientov však zostáva TTGO [3].

V prípade tehotných žien s diagnostikovaným syndrómom polycystických vaječníkov pred tehotenstvom je indikované testovanie na gestačný diabetes, pretože jeho prevalencia je dvakrát vyššia ako v bežnej populácii. Testovanie sa vykonáva v 24. - 28. týždni tehotenstva podaním TTGO [3].

Syndróm spánkového apnoe

Prítomnosť príznakov, ako je chrápanie, únava a denná ospalosť, môže naznačovať prítomnosť syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe, ktorý má zvýšenú prevalenciu u žien s PCOS. Zdá sa, že to úzko súvisí s hladinami androgénu v sére a inzulínovou rezistenciou. Ďalej sa ukazuje, že kontinuálna terapia pozitívnym krvným tlakom môže zlepšiť citlivosť na inzulín [3].

Srdcovo-cievne ochorenia

Konvenčné kritériá používané pri určovaní kardiovaskulárneho rizika nie sú validované v populáciách PCOS. Pri hodnotení kardiovaskulárneho rizika je potrebné brať do úvahy index telesnej hmotnosti, úroveň dennej fyzickej aktivity, fajčenie a osobnú/rodinnú anamnézu kardiometabolických porúch. Tieto by sa mali hodnotiť individuálne pre každého pacienta, pričom sa určí kardiometabiologický profil (BMI, obvod pása, krvný tlak, celkový cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceridy) pri diagnostike PCOS a následný záznam vývoja týchto parametrov [1,3].

Oligomenorea prítomná u žien s PCOS môže viesť k hyperplázii endometria a z dlhodobého hľadiska k zvýšenej predispozícii na rakovinu endometria. Na zníženie tohto rizika sa odporúča používať hormonálnu liečbu na vyvolanie menštruácie každé 3 alebo 4 mesiace. Inak je indikované ultrazvukové sledovanie endometria, pričom hrúbka menšia ako 7 mm sa považuje za normálnu. Endometriálna biopsia alebo hysterectopy je indikovaná na hyperpláziu endometria alebo na prítomnosť polypu endometria [3].

Liečba

Liečba syndrómu polycystických vaječníkov zahŕňa prístup prispôsobený každému pacientovi v závislosti od jeho vlastných metabolických prejavov. Najskôr je potrebné zvážiť zmenu životného štýlu sprevádzanú poklesom telesnej hmotnosti [2]. Pokiaľ ide o liekovú terapiu metabolických nerovnováh pri syndróme polycystických ovárií, dlhodobé údaje nie sú v literatúre početné [1].

Kontrola hmotnosti

Zmeny životného štýlu, strava a cvičenie sú v popredí liečby PCOS [1,2,7], aj keď neexistujú jednoznačné dôkazy o tom, že tento syndróm spôsobuje významné priberanie alebo sťažuje chudnutie [3]. Pacienti by však mali byť informovaní o výhodách prevencie rastu BMI po diagnostikovaní a úprave stravy a podobné odporúčanie sa odporúča aj u pacientov s diabetom 2. typu [3,9].

Strava musí mať nízky obsah tukov, najmä nasýtená, bohatá na bielkoviny a sacharidy s nízkym glykemickým indexom a musí byť zabezpečený dostatočný príjem vlákniny [1,9]. Zvýšený pomer bielkovín/uhľohydrátov vedie k nižšej adipozite v porovnaní s väčšinou diétami založenými na sacharidoch, čo zlepšuje endokrinný profil [1,2].

Všeobecné odporúčania týkajúce sa fyzickej aktivity počítajú s 90-minútovým cvičením strednej intenzity týždenne [7]. Priaznivé účinky na lipidový profil, inzulínovú rezistenciu a endotelové funkcie sa pozorovali aj v skupinách pacientov, ktorí sledovali iba cvičebný program bez zmeny stravovania, a to aj bez zmeny hmotnosti [1,9].

Strata hmotnosti 5-10% môže spôsobiť reguláciu ovulácie u pacientok s nadváhou a obezitou a zároveň znížiť riziko kardiometabolických porúch [1,2,3,7]. Pokles hladín androgénov sa pozoroval aj pri zoslabení hirzutizmu a zlepšenej citlivosti na inzulín [1]. Užívanie anorexigénnych liekov, ako je orlistat, môže byť užitočné pri znižovaní hyperandrogenizmu, ale nemení to inzulínovú rezistenciu ani lipidový profil [3].

Bariatrická chirurgia môže byť riešením pre pacientov, ktorí nedokážu schudnúť zmenou stravovania a cvičenia, alebo pre pacientov s indexom telesnej hmotnosti vyšším ako 35 kg/m 2. Intervencia spôsobuje významné chudnutie, zlepšuje vývoj cukrovky, hypertenzie a dyslipidémie, znižuje kardiovaskulárnu úmrtnosť a riziko rakoviny. Pri všetkých výhodách bariatrickej chirurgie je potrebné brať do úvahy aj riziká intervencie: črevnú obštrukciu, pooperačné infekcie, ezofagitídu a zmeny v bežnej strave, ktoré nastanú po intervencii [3].

Liečba inzulínovou rezistenciou

Inzulínová rezistencia je súčasťou modelu komplikácií syndrómu polycystických vaječníkov [2]. Existuje teda potenciál pre použitie liekov citlivých na inzulín, ako sú metformín alebo tiazolidíndióny, ktorých použitie v tomto stave nie je schválené [3].

Je známe, že ženy trpiace syndrómom polycystických vaječníkov majú poruchu metabolizmu inozitolu, ktorý je zapojený do inzulínovej kaskády. Použitie inozitolu (2 g/deň) s kyselinou listovou (200 - 400 mcg/deň) viedlo k zvýšeniu citlivosti na inzulín, zníženiu sérových hladín celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a homocysteínu (marker endotelovej dysfunkcie), spolu so zlepšením diastolického krvného tlaku. Inozitol sa okrem kyseliny listovej môže podávať spolu s monacolínom K - prírodnou látkou s podobným účinkom ako statíny alebo s kyselinou lipoovou - látkou s antioxidačnou, protizápalovou a citlivosťou na inzulín [1,2,13].

Liečba nedostatku vitamínu D (1 000 IU/deň) bežná u týchto pacientov sprevádzaná podávaním nočného ľahkého oleja (1 000 mg/deň) počas 12 týždňov mala za následok zníženie triglyceridov v sére a zlepšenie antioxidačnej obrany. serice [14]. Taktiež podávanie selénu (200 mcg/deň) počas 8 týždňov viedlo k zlepšeniu metabolického profilu so znížením inzulinémie a sérových triglyceridov [12] a doplneniu stravy koenzýmom Q10 (100 mg/deň) počas 12 týždňov. viedlo k zlepšeniu citlivosti na inzulín a lipidového profilu, zníženiu celkového cholesterolu a LDL [5].