Metabolický syndróm a gynekológia detí a dospievajúcich s PCOS

Skúsenosti z detskej endokrinologickej konzultácie

gynekológia

Metabolický syndróm a PCOS

Príspevok do PD Dr. med. Rovnováha Annette Richterovej

z korasu č. 2, máj 2011

Zdá sa, že metabolický syndróm a syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) spolu súvisia, aj keď ide o dva odlišné klinické obrazy. Dievčatá a ženy s PCOS majú neprimerane často tiež metabolický syndróm, zatiaľ čo u tých s metabolickým syndrómom sa často vyskytuje aj PCOS. V adolescentnej gynekológii je preto kvôli zvyšujúcej sa prevalencii obezity u detí a dospievajúcich dôležité venovať pozornosť zodpovedajúcim komorbiditám, ako je porucha glukózovej tolerancie, inzulínová rezistencia, hypertenzia a dyslipidémia u dievčat s nadváhou a menštruačné nepravidelnosti.

Definície nadváhy a obezity

Pojmy nadváha a obezita sa opakovane používajú nesprávne ako synonymá. Prírastok telesnej hmotnosti alebo percento telesného tuku ako percento z celkovej telesnej hmotnosti nad normálnu hmotnosť sa označuje ako nadváha. Ak toto prekročí definované množstvo, človek je tiež obézny. Pretože presné stanovenie percenta tuku je časovo náročné, preukázal sa takzvaný index telesnej hmotnosti (BMI) [BMI = telesná hmotnosť (kg)/telesná výška ² (m²)], ktorý definuje nadváhu a obezitu u detí a dospievajúcich. Zloženie tela sa mení v dôsledku rastu a vývoja puberty. BMI preto podlieha typickým zmenám špecifickým pre vek a pohlavie. Z tohto dôvodu by sa mala nadváha a obezita v rastúcom veku určovať pomocou BMI súvisiaceho s vekom - vo forme populačných percentilov BMI pre chlapcov a dievčatá. 90. percentil špecifický pre vek a pohlavie je limitnou hodnotou na definovanie nadváhy a 97. percentil je limitnou hodnotou na definovanie obezity. Extrémna obezita je, keď je BMI 99,5. Prekračuje percentily špecifické pre vek a pohlavie (obr. 1).

Obrázok 1: Percentily pre index telesnej hmotnosti (BMI) u dievčat vo veku od 0 do 18 rokov (zdrojový odkaz: podľa Kromeyer-Hauschild K et al., Monatsschr. Kinderheilkd.; 2001)

Definícia metabolického syndrómu

Termín metabolický syndróm bol zavedený pred dobrých 20 rokmi. Zaznamenal sa častý výskyt hyperinzulinémie a rôznych kardiovaskulárnych rizikových faktorov. V dôsledku zmeny stravovacích návykov pri „rýchlom občerstvení“, kalorického občerstvenia a zvýšeného nedostatku pohybu u detí a dospievajúcich sa metabolický syndróm stáva čoraz väčším problémom aj v tejto vekovej skupine. Podľa kritérií Medzinárodnej diabetickej federácie (IDF) z roku 2005 je metabolický syndróm prítomný, ak sú splnené tieto kritériá:

  • Distribúcia tuku v bruchu (centrálna obezita), to znamená: obvod pása> = 80 cm a sú splnené dve z nasledujúcich štyroch kritérií:
    • Cukor v krvi nalačno> = 100 mg/dl
    • Systolický krvný tlak> = 130 mmHg alebo diastolický> = 85 mmHg
    • HDL cholesterol = 150 mg/dl

Tieto kritériá sú určené pre dospelých, nie pre dospievajúcich. V súčasnosti neexistuje jednotná definícia. Diskutuje sa o tom, či je obvod pása platným kritériom pre mladých ľudí alebo či je lepšie používať BMI (Mancini, 2009). Spravidla sa zistí, že dieťa alebo dospievajúci majú nadváhu. Pravidelne sa nekontroluje, či už existuje narušená glukózová tolerancia alebo inzulínová rezistencia. Zriedka sa tiež robia kontroly možnej hypertenzie, dyslipidémie alebo hyperurikémie. Z dôvodu rastúcej prevalencie obezity však budeme čoraz častejšie konfrontovaní s následkami v oveľa skoršom veku.

Definícia syndrómu polycystických vaječníkov (PCOS)

Inzulín - spojenie medzi metabolickým syndrómom a PCOS

Obrázok 2: Zastúpenie procesov v rovnováhe glukózy a inzulínu. Nepomer medzi cvičením a príjmom potravy vedie k obezite v závislosti od genetickej dispozície. Zvyšuje sa viscerálna tuková hmota. Dodávka glukózy zvyšuje inzulín, ktorý v dôsledku inzulínovej rezistencie cirkuluje dlhšie v obehu, a preto ho môžu čoraz viac absorbovať tukové bunky namiesto iných buniek tela. Lipolýzou a uvoľňovaním adipocytokínov a voľných mastných kyselín sa zvyšuje inzulínová rezistencia a narúša sa čoraz viac využitie glukózy. Inzulínová necitlivosť pečene je spôsobená glukoneogenézou, takže sa začarovaný kruh dáva do pohybu so stúpajúcimi hodnotami inzulínu a sekundárne tiež so stúpajúcimi hodnotami glukózy.

Skúsenosti z detskej endokrinologickej konzultácie na príklade dvoch dievčat

Prípadová štúdia 1
Sedemnásťročné dievča predstavuje kvôli primárnej amenoree. Výška tela je 162 cm, hmotnosť tela 87 kg, BMI 33,2 kg/m², obvod pása 102 cm, stav dospelých, bez acanthosis nigricans, mierne zvýšené primárne vlasy. Hodnoty systolického krvného tlaku vzrušeného dievčaťa sú opakovane systolické nad 140 mmHg. Ultrasonografia ukazuje, že vaječníky sú mierne zväčšené (10 až 14 ml), pričom maternica dospelého jedinca vykazuje iba úzke väzivo endometria. Laboratórne hodnoty sú uvedené v tab. V ústnom teste glukózovej tolerancie (OGTT) [7 ml/kg, čo zodpovedá 1,75 mg glukózy/kg, maximálne 300 ml], namerame nasledujúce hodnoty cukru a inzulínu v krvi: HBA1c = 5,3 percenta; HBA1CIF = 34 mmol/mol; Hodnota cukru v krvi 93 mg/dl bazálnej, 173 mg/dl po 60 minútach, hodnota cukru v krvi 135 mg/dl po 120 minútach; Bazálny inzulín 21,0 mIU/l, inzulín po 60 minútach> 500 mIU/l, inzulín po 120 minútach 206,8 mIU/l.

Prípadová štúdia 2
Dievča vo veku 16 rokov a 4 mesiace prichádza na konzultáciu so svojou matkou kvôli jej neustále rastúcim vlasom. Menštruácia bola nepravidelná, nebol to však problém. Posledné krvácanie nastalo asi tri mesiace pred predstavením a bolo veľmi dlhé. Klinicky má dospelé dievča BMI 29 kg/m² a obvod pása 81 cm a vykazuje výraznú akantózu na krku, slabinách a podpazuší. Striae distensae sú zreteľné na bruchu, prsiach a stehnách. Existuje tiež akné na tvári a krku a hirzutizmus. Sonograficky sú vnútorné pohlavné orgány v poriadku. Maternica má číry endometriálny väz. Krvný tlak je 142/87 mmHG. Odoberajú sa laboratórne hodnoty (tab. 1) a orálne sa vykonáva OGTT s nasledujúcimi hodnotami v krvi: HBA1c = 6,2 percenta; HBA1CIF = 44 mmol/mol; Hodnota cukru v krvi 98 mg/dl bazálnej, 210 mg/dl po 60 minútach, hodnota cukru v krvi 182 mg/dl po 120 minútach; Bazálny inzulín = 24,7 mIU/l, inzulín po 60 minútach 353 mIU/l, inzulín po 120 minútach 487 mIU/l.