Metyl-malónová acidémia na Univerzite zriedkavých chorôb

Adela Chiriță-Emandi

Synonymá: Metylmalonová acidémia spôsobená nedostatkom metylmalonyl CoA mutázy; MUT typu metylmalonovej acidúrie.

metyl-malónová

Definícia: Metylmalonová acidémia je heterogénne genetické ochorenie, ktoré ovplyvňuje metabolizmus metylmalonátu a kobalamínu. Pacienti s týmto ochorením nemôžu správne metabolizovať bielkoviny a tieto látky sa hromadia v krvi, moči, ale aj v tkanivách a ovplyvňujú zdravie, rast a neurologický vývoj.

Špecifické riziká v núdzových situáciách: Hlavné núdzové problémy pri metylmalonovej acidémii súvisia s hlbokou ketoacidózou a hypoglykémiou.

Bežné dlhodobé liečby: V závislosti od veku pacienta, typu ochorenia (metylmalonová acidémia - reagujúci alebo nereagujúci vitamín B12) izoleucín. Okrem toho sa vitamín B12 podáva, ak ide o citlivú formu vitamínu B12, karnitínu (100 mg/kg/deň) a antibiotika 10 dní/mesiac na zníženie črevnej flóry, ďalších vitamínov a minerálov.

komplikácie: neliečenou metabolickou dekompenzáciou môžu nastať závažné komplikácie od kómy po zastavenie srdca a dýchania a smrť. Ďalšie komplikácie môžu súvisieť s neúčinnosťou pečene alebo obličiek a akútnymi neurologickými alebo pankreatickými komplikáciami.

Špecifická prednemocničná lekárska starostlivosť: Úplné zastavenie podávania bielkovín, zvýšenie dávky orálneho karnitínu až do 200 mg/kg/deň.

Odporúčania pre nemocničné pohotovostné oddelenia:

  • Vyhodnotenie hypoglykémie, vitálnych funkcií, kardiovaskulárnej stability, stavu hydratácie, prítomnosti horúčky, hepatomegálie, neurologického stavu, príznakov intrakraniálnej hypertenzie.
  • Úplné zastavenie podávania bielkovín na 24 - 48 hodín.
  • Podávanie glukózy +/- inzulínu na zastavenie katabolizmu (hyperglykémia zvyšuje osmolaritu a je mimoriadne nebezpečná).
  • Monitorovanie amoniaku každé 3 hodiny.
  • Hľadáte centrum so skúsenosťami s liečbou metabolických chorôb.
  • Odber vzoriek krvi (DNA a vysušenej krvnej škvrny) na diagnostiku (ak ochorenie nie je pacientovi známe).

Núdzová diagnostika: v prípade klinického obrazu metabolickej acidózy, hypoglykémie, kómy, zlyhania viacerých orgánov a zvýšeného amoniaku je potrebné podozrenie na vrodenú metabolickú chybu.

Núdzové vyšetrovanie:

V krvi: ASTRUP, elektrolyty, glykémia, sérový amoniak (rýchly transport do laboratória na ľade), GOT, GPT, alkalická fosfatáza, časy zrážania, diferenciácia aminokyselín v plazme, sérový karnitín, krvný obraz.

V moči: aminokyseliny rozlišujúce moč, ketolátky, kultivácia moču .

. POZNÁMKA: Akumulácia organických kyselín v krvi a zvýšený amoniak môžu spôsobiť mozgový edém. Je potrebné starostlivo zvážiť potrebu lumbálnej punkcie.

Okamžité ošetrenie: Akútna liečba metabolickej dekompenzácie pri metylmalonovej acidémii (ale aj pri iných organických kyselinách) zahŕňa:

2. Korekcia abnormalít elektrolytov (metabolická acidóza, hyperamonémia, hypoglykémia)

3. Zastavenie katabolizmu a podpora anabolizmu

4. Eliminácia toxických metabolitov

5. Liečba spúšťacích mechanizmov (infekcia, nadmerný príjem bielkovín)

6. Ďalšie kofaktory

1. hydratácia

  • Intravenózne tekutiny, ktoré poskytujú dostatok glukózy (10%) na zastavenie katabolizmu, a hydrogenuhličitanu (1,25 - 1,5-krát viac, ako je potrebné) na úpravu acidózy úpravou a zmenou rytmu. Ak je funkcia obličiek dobrá, pridáva sa KCl.

Roztok laktátu Ringer sa u týchto pacientov NIKDY nesmie používať.

2. Korekcia anomálií elektrolytov

i) Hypoglykémia - podanie 33% glukózy iv 1 - 2 g/kg, po ktorom nasleduje 10% roztok glukózy

ii) Metabolická acidóza - bolus NaHCO3 (1 mEq/kg) v prípade acidózy s pH 600 μmol/l alebo trvale zvýšenými hladinami, je potrebné zvážiť dialýzu.

3. Zastavenie katabolizmu a podpora anabolizmu

i) GLUKÓZA: Katabolizmus je možné zastaviť podaním veľkého množstva glukózy (10%).

(ii) PROTEÍNY: Celkové zastavenie podávania bielkovín na 24 - 72 hodín. Ak neurologický stav nie je narušený, môžu sa enterálne podávať formulácie aminokyselín bez obsahu izoleucínu, treonínu, metionínu a leucínu.

(iii) LIPIDY: Môžu sa podať intralipidy, ktoré poskytnú extra kalórie.

(iv) KALÓRIE: Kalorická potreba počas dekompenzačného obdobia, aby sa podporil anabolizmus, by bola o 20% vyššia ako bežné potreby údržby.

4. VYLÚČENIE TOXICKÝCH METABOLITOV

Liečba akútnych metabolických porúch (acidóza, hypoglykémia) môže pomôcť pri liečbe encefalopatie spojenej s akútnou metabolickou krízou.

(I) L-karnitín Hladiny karnitínu sú v organických acidémiách nízke kvôli zvýšenej esterifikácii s metabolitmi organických kyselín. Podáva sa v zmesi s 10% glukózou a podáva sa ako infúzia, aby sa získalo 100 mg/kg počas 24 hodín (max. = 5 gramov/deň). Keď sú orálne tekutiny tolerované, môže sa karnitín podávať PO v dávke 100 mg/kg telesnej hmotnosti/deň.
(II) antibiotiká: Črevné baktérie sú dôležitým zdrojom syntézy organických kyselín (napr. Kyseliny propiónovej). Eradikácia črevnej flóry perorálnymi antibiotikami môže urýchliť zotavenie u pacienta v akútnej kríze.

(III) hemodialýza: Ak je pacient v kóme, je indikovaná dialýza, ktorá uľahčuje rýchlejší klírens metabolických toxínov.

5. LIEČBA SPUŠŤOV (infekcia, nadmerný príjem bielkovín)

6. DOPLNENIE KOFAKTORMI

Orientácia: Núdzová liečba u pacientov s metylmalonovou acidémiou by sa mala ideálne vykonávať na jednotkách intenzívnej starostlivosti so skúsenosťami s liečením vrodených metabolických chýb.

Liekové interakcie: U pacientov s metylmalonovou acidémiou sa treba čo najviac vyhýbať liekom obsahujúcim propionát, valproát, kyselinu pivalovú, nefrotoxické látky.

anestézia: Pred anestéziou sa odporúča metabolické hodnotenie vrátane amoniaku, pH, krvných plynov. Ak sú abnormálne alebo je ich stav zhoršený, je potrebné plánované zákroky odložiť. Pred zákrokom sa prívod zastaví a nahradí sa 10% glukózy a elektrolytov, podáva sa vitamín B12, karnitín. Post-intervenčný manažment je založený na metabolickej stabilite.

Preventívne opatrenia: Vyhýbanie sa dlhodobému pôstu, infekciám - čo najviac, pravidelné hodnotenie v odborných centrách.

Ďalšie terapeutické opatrenia: Biotínová terapia - tam, kde je dostupná a vyskúšaná.

Dokumentárne zdroje:

Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA a kol. Navrhované pokyny pre diagnostiku a liečbu metylmalonovej a propiónovej acidémie. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9: 130.