Mitrálna regurgitácia Včasná operácia predlžuje životnosť
Streda 14. augusta 2013
Rochester - Chirurgická oprava srdcovej chlopne pri mitrálnej regurgitácii môže byť lepšia ako čakať a uvidieť, aj keď pacient ešte nemá príznaky. Analýza registrov pacientov v americkom lekárskom časopise JAMA (2013; 310: 609-616) ukazuje, že u pacientov je menšia pravdepodobnosť srdcového zlyhania a dlhšia dĺžka života po skorej oprave.
Odhaduje sa, že u 2 percent všetkých ľudí sa počas života vyvinie nedostatočnosť mitrálnej chlopne. Výsledkom každej systoly je viac alebo menej výrazný spätný tok krvi do ľavej predsiene. Táto regurgitácia spočiatku nevedie k prejavom príznakov a pred zavedením echokardiografie bola často nepovšimnutá (napriek typickému nálezu auskultácie).
Medzitým je choroba diagnostikovaná čoraz častejšie a otázka, kedy je potrebné operovať, najmä preto, že v počiatočných štádiách je stále možná chirurgická oprava, predstavuje čoraz väčší problém. Za určitých okolností sa vyhýba neskoršej náhradnej operácii so svojimi známymi nevýhodami (zvýšené chirurgické riziko pre symptomatických pacientov, pooperačná antikoagulácia po kovovej chlopni, obmedzená životnosť bio chlopní). Usmernenie USA už uprednostňuje včasný chirurgický zákrok, zatiaľ čo európski kardiológovia sú opatrnejší.
O tejto otázke neexistujú väčšie prospektívne klinické štúdie, takže dôkazy musia vychádzať z výsledkov nakoniec retrospektívnych analýz registrov pacientov. Medzinárodná databáza mitrálnej regurgitácie (MIDA) sumarizuje skúsenosti zo šiestich terciárnych centier vo Francúzsku, Taliansku, Belgicku a USA. V rokoch 1980 až 2004 tu bolo liečených 2 097 pacientov. Týkalo sa to 1021 pacientov, u ktorých sa predtým neobjavilo srdcové zlyhanie alebo poruchy ľavej komory.
Deutsches Дrzteblatt tlač
aerzteblatt.de
Rakesh Suri z Mayo Clinic v Rochesteri a spolupracovníci obmedzili svoje analýzy na týchto pacientov, pre ktorých je indikácia operácie v súčasnosti najkontroverznejšou medzi odborníkmi. U 575 pacientov, kardiológov a pacientov sa rozhodli neopraviť srdcovú chlopňu, ďalších 446 pacientov bolo operovaných do 3 mesiacov od stanovenia diagnózy.
Chirurgické riziká boli zvládnuteľné: 5 pacientov (1,1%) zomrelo po operácii a u 5 (0,9%) sa vyskytlo srdcové zlyhanie. Tieto komplikácie sa však vyskytli aj v porovnávacej skupine. Medzi pacientmi liečenými liekmi boli 3 úmrtia (0,5%) v prvých troch mesiacoch a u ďalších 5 pacientov sa vyskytlo srdcové zlyhanie.
Z dlhodobého hľadiska mali operovaní pacienti lepšiu prognózu. Po 5 rokoch zostalo nažive 95 percent, po 10 rokoch ešte 86 percent a 63 percent prežilo opravu srdcovej chlopne 20 rokov. Z pacientov, ktorí boli pôvodne liečení liekmi, bola miera prežitia po 5 rokoch 84 percent, po 10 rokoch 69 percent a po 20 rokoch iba 41 percent.
Priame porovnanie týchto dvoch skupín je však náchylné na skreslenie. Chirurgovia sa teda mohli rozhodnúť prednostne operovať pacientov s priaznivými rizikami. Suri sa snaží vyvrátiť tieto námietky tromi rôznymi štatistickými metódami. Upravená analýza výpočtovo kompenzuje rôzne charakteristiky pacienta, analýza sklonu porovnáva pacientov s podobnými charakteristikami ako model a takzvaná „inverzná pravdepodobnostne vážená analýza“ sa pokúša napraviť poruchu spôsobenú chýbajúcimi údajmi o pacientovi.
Vo všetkých troch analýzach môže Suri potvrdiť výhody včasnej operácie. Podľa analýzy sklonu, ktorá je pravdepodobne najinformatívnejšou z týchto troch metód, včasná oprava mitrálnej chlopne znižuje dlhodobé riziko úmrtia o 48 percent (miera rizika HR 0,52; 95-percentný interval spoľahlivosti 0,35-0,79). Navyše 56% pacientov malo menšiu pravdepodobnosť vzniku srdcového zlyhania. Počet pacientov s fibriláciou predsiení (možný dôsledok regurgitácie) sa však s istotou nedal znížiť.