Motivačný rozhovor Odvaha zmeniť - zdravotné poradenstvo UGB
Motivačný rozhovor je jednak direktívny, jednak zameraný na pacienta. Ústredným znakom je zrieknutie sa konfrontácie a manipulácie. Terapeut sa zameriava menej na vývoj choroby ako na podmienky zmeny. Nedávno sa oblasť aplikácie rozšírila o liečbu mentálnej anorexie a iných porúch stravovania. Prvé skúsenosti sa javia ako sľubné, ale výsledky zmysluplných štúdií stále čakajú.
Na prvý pohľad sa zdá, že mentálna anorexia nemá veľa spoločného so závislosťou od alkoholu: poruchy príjmu potravy sú stále prevažne ženy a závislosť od alkoholu je zvyčajne „mužským problémom“. Anorektičky sa bez toho zaobídu, zatiaľ čo muži závislí od alkoholu si nadmerným správaním škodia - a iným - sebe; Na rozdiel od závislosti od alkoholu nie je štíhla stigmatizovaná. Napriek tomu sa terapeuti1 a odborníci v oblasti poradenstva, ktorí liečia anorektické ženy, často sťažujú na rovnaké ťažkosti ako ich kolegovia, ktorí sa snažia presvedčiť mužov závislých od alkoholu, aby sa zdržali hlasovania: ich pacienti sú neopomenuteľní a obvykle sa liečia iba nechtiac; niekto - často bezmocní príbuzní - ich vyzval, aby vyhľadali pomoc. Pacienti však prežívajú mierny tlak ako paternalizmus a vehementne sa bránia pred akýmkoľvek pokusom o obmedzenie svojej autonómie. Diagnóza je medzi pacientom a terapeutom, vzťah je už pred prvým rozhovorom napätý. Aj skúsený terapeut môže v krátkom čase urobiť veľa chýb a priviesť liečbu do slepej uličky.
Namiesto povýšenia motivujte
Čo robiť? Ako by mal terapeut zaobchádzať so zdanlivo nemotivovanými pacientmi? Môže sa (jemný) tlak zmeniť na motiváciu? Dvaja psychológovia William R. Miller (University of New Mexico) a Stephen Rollnick (University of Wales) dávajú veľmi optimistické odpovede na tieto otázky - a zdá sa, že výsledky mnohých štúdií ich potvrdzujú za správne: empatický a kompetentný terapeut môže a tiež môže zmeniť Motivujte ťažko skúšaného pacienta k trvalým zmenám v správaní. Úspech nie je zaručený, ale vyhliadky sú dobré, ak sa terapeut zdrží manipulácie a hrá s otvorenými kartami.
V roku 1991 Miller a Rollnick prvýkrát opísali novú liečebnú metódu, ktorou bol v mnohých ohľadoch ďalší rozvoj konverzačnej psychoterapie založenej Carlom R. Rogersom (1951). Výhrady pacienta nie sú zamietnuté ako odpor. Terapeut sa skôr stretáva so svojim náprotivkom na úrovni očí a snaží sa vidieť svet očami pacienta. Na podporu motivácie pacienta sa iniciuje takzvaný rozhovor o zmene (pozri príklad). Otvorené otázky terapeuta vyvolávajú hlasnú úvahu o zmene: Pacient hovorí napríklad o svojich zámeroch a cieľoch, výhodách a nevýhodách zmeny, rozporoch medzi súčasným správaním a vlastnými hodnotami, dôvere vo vlastné schopnosti. Niekedy pohľad späť („Už ste sa dlho dokázali nevzdať svojich chutí ... Ako ste to urobili? Čo sa zmenilo?“) Alebo ukážka („Ak by ste to zvládli, chute už nie.“) vzdať sa: Čo by sa vo výsledku zmenilo? “) Dajte do pohybu rozhovor o zmene. Diskusiu o motivácii pacienta môže tiež iniciovať otázka o ochote pacienta zmeniť sa (pozri obrázok 1).
Otvorené otázky vedú do slepej uličky
Terapeut posilňuje rozhovor o zmene tým, že sa dostane k jadru toho, čo počul - takže pacient počuje svoje vlastné argumenty druhýkrát v inej verzii. Terapeutove formulácie nie sú ani tak opakovaním toho, čo už bolo povedané, ale skôr presnými zhrnutiami, ktoré pacienta povzbudzujú k sebapoznávaniu, teda k presnému vnímaniu samého seba: Čo hovorí pre zmenu? Niečo proti? Mohla by som zmeniť svoje návyky, keby som chcela? . Reakcie pacienta poskytujú terapeutovi dôležité dôkazy o kvalite jeho formulácií: Nadbytočné opakovania dráždia pacienta („Povedal som len ...“) a nechajú rozhovor stáť. Na druhej strane, príslušné zhrnutia - takzvané reflexívne výroky z počúvania - pacient uznáva potvrdením („Áno, presne ...“) a väčšou účasťou na konverzácii, merateľnou okrem iného v čase reči pacienta.
Ak pacient môže znovu a znovu súhlasiť s terapeutovými interpretáciami a získa dôveru vo svoje kompetencie, sú položené základy úspešnej liečby. Okrem formulovania otvorených otázok a vhodných zhrnutí však musí terapeut zvládnuť aj množstvo ďalších techník, aby motivoval pacienta a udával smer rozhovoru. Okrem toho si musí dávať pozor na typické chyby a úskalia pri vedení rozhovoru. Napríklad pokušenie konfrontovať fakty s hlúpym pacientom môže byť veľmi veľké. Aj keď chyby terapeuta majú zvyčajne okamžitý účinok a často vyvolávajú jasnú reakciu protistrany, úspechy sa často oneskorujú a javia sa tiež menej efektné - netreba podceňovať prekážku na ceste k získaniu kompetentného terapeuta.
Príklad: Kladenie otvorených otázok
Motivačný rozhovor ako užitočný doplnok
Terapia porúch stravovania, ktorá zodpovedá zásadám opísaným Millerom a Rollnickom, v budúcnosti skôr doplní ako nahradí zavedené liečebné programy. Výcvik budúceho terapeuta však musí brať do úvahy zložitosť postupu a zahŕňať napríklad vyhodnotenie zaznamenaných rozhovorov. Rôzne úpravy kompetencie poradcu a príslušnej situácie však umožňujú uplatnenie postupu v kontexte výživového poradenstva a nevyžadujú dlhodobý psychoterapeutický výcvik. Najmä manuálny postup, ktorý nasleduje po presnom popise priebehu rozhovoru, môže jeho uskutočnenie oveľa uľahčiť.
Záver
Motivačný rozhovor je direktívny aj na pacienta zameraný postup, ktorý bol pôvodne vyvinutý na odlíšenie od konvenčnej liečby pacientov závislých od alkoholu. Počiatočné skúsenosti v rôznych liečebných centrách naznačujú, že motivačný rozhovor môže byť tiež užitočným doplnkom k liečbe anorektických pacientov. Empatia, ocenenie a zrieknutie sa hodnotenia partnera a jeho správania prispievajú k dôveryhodnému vzťahu. V priebehu rozhovoru otvárajú otvorené otázky, preskúmanie, preskúmanie a preskúmanie hodnôt a cieľov hlasnú reflexiu zmien. Zvyšuje tiež sebavedomie a sebadôveru pacienta.
Zdroj: Demmel R. UGB-Forum 1/14, s. 38-40
Foto: Robert Kneschke/Fotolia.com
Literatúra:
Demmel R. Motivačné rozhovory. In: Linden M, Hautzinger M (Ed), Behavior Therapy Manual, s. 233-237, Springer, Berlín 2011
Demmel R. Motivačné rozhovory - psychoterapia na úrovni očí. In: Batra A, Bilke-Hentsch O (vyd.). Praxisbuch Sucht: Therapy of návykových porúch v dospievaní a dospelosti, s. 38-45, Thieme, Stuttgart 2012
Demmel R, Peltenburg M. Motivačné rozhovory: komunikácia na úrovni očí [DVD] 2006. (Distribuuje Pabst Science Publishers, Eichengrund 28, 49525 Lengerich)
Lundahl B a kol. Metaanalýza motivačného rozhovoru: Dvadsať päť rokov empirických štúdií. Research on Social Work Practice 20, 137-160, 2010
Miller WR, Moyers TB. Osem etáp učenia sa motivačného pohovoru. Journal of Teaching in the Addictions 5, s. 3-17, 2007
Miller WR, Rollnick S. Motivačný rozhovor: Pomoc ľuďom pri zmene. New York, NY: The Guilford Press, 2013
Rogers CR. Terapia zameraná na klienta. Londýn: Constable 1951
Treasure J, Schmidt U. Motivačný rozhovor pri liečbe porúch stravovania. In: Arkowitz H a kol. (Pozn. Red.). Motivačný rozhovor pri liečbe psychologických problémov. Pp. 194-224, New York, NY: The Guilford Press 2008