Možnosti liečby brušnej obezity v dospelosti

Metaanalýza a systematické preskúmanie randomizovaných kontrolovaných štúdií

Možnosti liečby brušnej obezity u dospelých - metaanalýza a systematické preskúmanie randomizovaných kontrolovaných štúdií

Kesztyьs, Dorothea; Erhardt, Júlia; Schцnsteiner, Dorothйe; Kesztyьs, Tibor

brušnej obezity

Pozadie: Abdominálna obezita, hromadenie tuku v brušnej oblasti, je rizikovým faktorom pre rôzne neprenosné choroby. Cieľom tohto prehľadu je preskúmať existujúce nechirurgické možnosti liečby brušnej obezity u dospelých. Intervencie so zložkami správania, výživy, fyzickej aktivity alebo farmaceutickými zložkami sa porovnávajú s kontrolami.

Metóda: Literatúra o randomizovaných kontrolovaných štúdiách bola systematicky skúmaná v Medline, Embase a Cochrane Central Register of Controlled Trials podľa vopred stanoveného a registrovaného protokolu (PROSPERO CRD42017057898).

Výsledky: Z 2 954 článkov zostalo po skontrolovaní kritérií zahrnutia/vylúčenia 15 štúdií s 2 918 účastníkmi. Celkovo programy znížili obvod pása ako mieru brušnej obezity o -2,65 cm (95% interval spoľahlivosti [CI]: [-3,77; -1,53]). Osem behaviorálnych intervencií znížilo obvod pása o -1,88 cm (95% CI: [−2,55; −1,22]), šesť kombinovaných intervencií so zložkami správania a výživových a/alebo fyzických aktivít o −4,11 cm (95% CI: [-6,17; -2,05]). Jediná farmaceutická štúdia nezistila žiadny vplyv na obvod pása.

Záver: Zistené intervencie preukázali celkovo mierny vplyv na obvod pása. Jedným z dôvodov môže byť to, že vo väčšine štúdií bol obvod pása sekundárnym výstupným parametrom a iba malý počet zásahov zameraných predovšetkým na brušnú obezitu. Naliehavo je potrebných viac štúdií priamo zameraných na zníženie brušnej obezity.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definuje obezitu ako abnormálne alebo nadmerné hromadenie tuku, ktoré môže mať vplyv na zdravie (1). Okrem toho je obezita viditeľným znakom metabolickej poruchy spôsobenej nadmerným príjmom vysoko spracovaných potravín bohatých na cukor všetkých druhov a tukov v nezdravom pomere omega-6 k omega-3 (2). Obzvlášť abdominálna obezita úzko súvisí s väčšinou neprenosných chorôb (NCD), presnejšie s nasledujúcimi štyrmi hlavnými typmi, ktoré predpokladá WHO (3):

  • kardiovaskulárne choroby (4)
  • Cukrovka (5)
  • Rakovina (6)
  • chronické choroby dýchacích ciest (7).

Najvyššie riziko relatívnej úmrtnosti spočíva v kombinácii nízkeho indexu telesnej hmotnosti (BMI) s veľkým obvodom pása (WC) alebo pomeru pásu a bokov [ WHR]) (8). Aj keď si to veľa lekárov a ešte viac pacientov (9) nevšimne, brušná obezita predstavuje vysoko rizikovú formu obezity (10). Identifikácia účinných terapií brušnej obezity je teda dôležitá pri znižovaní nárastu prevalencie brušnej obezity a súvisiacej väčšiny neprenosných chorôb.

Meranie a prevalencia brušnej obezity

Existujú rôzne metódy merania na stanovenie brušnej obezity. Najbežnejšie je meranie obvodu pása a hodnotenie pomocou medzných hodnôt špecifických pre pohlavie. Najbežnejšie sú 80 cm pre ženy a 94 cm pre mužov (11). Novším opatrením je „pomer pása a výšky“ (WHtR), ktorý zohľadňuje odchýlky vo veľkosti tela a ponúka limitnú hodnotu (0,5) pre všetkých (12), pričom niektorí vedci odporúčajú limitnú hodnotu 0,6 pre starších ľudí.

Národne reprezentatívna vzorka dospelých v Nemecku (18–79 rokov, n = 7 013) v roku 1998 preukázala prevalenciu brušnej obezity (WC ≥ 94/80 cm) 58% u mužov a 59,7% u žien (13). Novšie údaje z Bádenska-Württemberska z roku 2010 ukazujú vysokú prevalenciu brušnej obezity („pomer pása a výšky“ [WHtR] ≥ 0,5) u detí na základných školách a ich rodičov (24 - 68 rokov, n = 1 659), so 75% pre otcov a 47% pre matky (14).

Liečba brušnej obezity môže pomôcť zlepšiť zdravie populácie a ušetriť zdroje. Vplyv cvičenia na brušný tuk už bol systematicky skúmaný (15, 16), v relevantných databázach sa nenašiel systematický prehľad životného štýlu a farmaceutických zásahov. Preto je primárnym cieľom tohto systematického prehľadu identifikovať terapeutické stratégie pre brušnú obezitu a navyše vytvoriť základňu pre ďalší výskum konkrétnych terapií. Schéma v tabuľke 1 bola vytvorená v súlade s rámcom „Účastníci, intervencie, porovnania a výsledky (PICO)“ (17).

Zápisnica z tejto kontroly bola predtým zaregistrovaná v medzinárodnom prospekte systematických prehľadov PROSPERO (www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/, registračné číslo CRD42017057898).

Medline, Embase a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) boli systematicky vyhľadávané pre randomizované kontrolované štúdie (RCT) publikované v období od januára 1990 do januára 2017. Stratégia vyhľadávania pre Medline je uvedená v eBoxe ako príklad. Táto stratégia bola prispôsobená pre Embase a CCRCT. Odkazy na literatúru boli uložené v webovom softvéri na správu literatúry RefWorks (ProQuest LCC, Ann Arbor, MI, USA) a program odstránil duplikáty.

Výber štúdie, extrakcia údajov a riziko zaujatosti

Dvaja vedci (JE, DS) skontrolovali názvy a abstrakty literárnych odkazov získaných ako výsledky vyhľadávania nezávisle na sebe podľa predtým definovaných kritérií zahrnutia a vylúčenia uvedených v tabuľke 2 a odstránili ďalšie duplikáty. Nezhody vyriešil tretí vedec (DK). Rovnaký postup sa použil aj pri kontrole úplných textov.

Údaje boli extrahované do preddefinovaných tabuliek, ktoré autori vytvorili vopred. Všetky záznamy boli skontrolované. Extrahované údaje obsahovali aj základné informácie

  • Podrobnosti o štúdiu
  • Charakteristika účastníkov
  • Podmienky intervencie a kontroly
  • Počet účastníkov v každej skupine
  • Výpadky
  • Výsledky, výsledky a vedľajšie účinky.

Chýbajúce informácie boli podľa možnosti prevzaté zo študijných protokolov alebo iných publikácií, na ktoré sa odkazuje v príslušnom texte. Primárnym meradlom výsledku bol priemerný rozdiel v pozdĺžnej zmene obvodu brucha medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou. Ak sú k dispozícii, boli na metaanalýzu použité výsledky merania po 12-mesačnom období pozorovania, bez ohľadu na trvanie intervencie.

Riziko skreslenia zahrnutých RCT bolo stanovené pomocou nástroja „riziko skreslenia“ Cochrane Collaboration (18). Dvaja vedci opäť nezávisle vyhodnotili riziko zaujatosti a nezhody sa vyriešili v diskusii s tretím vedcom. Na vyhodnotenie skreslenia publikácie sa vygeneroval lievikový diagram (lievikový diagram) a vykonal sa test korelačnej korelácie pre asymetriu.

Metaanalýza sa uskutočňovala pomocou štatistického softvérového balíka R Release 3.2.3 pre Windows (www.cran.r-project.org). Skúmali sa rozdiely medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou v zmenách obvodu pása od základnej hodnoty po 12-mesačné sledovanie. Pre viacramenné štúdie bol počet kontrol rovnomerne rozdelený. Rodovo špecifické analýzy sa uskutočňovali pre štúdie, ktoré uvádzali údaje osobitne pre mužov a ženy. Okrem toho sa korelačný koeficient podľa Pearsona vypočítal pre pevnosť vzťahu medzi stratou hmotnosti v kilogramoch a zmenšením obvodu pása.

Na zohľadnenie rozdielov medzi štúdiami sa použili modely „náhodných účinkov“. Veľkosť skupiny, trvanie a typ intervencie boli zahrnuté ako moderátorské premenné do metaregresnej analýzy „zmiešaných účinkov“. Zhromaždené priemerné rozdiely pre obvod pása v centimetroch boli vypočítané na základe hrubých priemerných rozdielov a sú hlásené ako inverzné odchýlky vážené priemery s 95% intervalmi spoľahlivosti. Na kvantifikáciu heterogenity bola vypočítaná štatistika I2 a bol použitý Cochranov Q test. Analýza citlivosti sa uskutočnila vo forme vylúčenia štúdií s extrémnymi výsledkami.

Systematické vyhľadávanie prinieslo 2 954 zásahov v troch lekárskych databázach. RefWorks identifikoval 1 477 prístupov ako jednotné číslo a potom ich skontroloval podľa predtým definovaných kritérií zahrnutia a vylúčenia. Z 262 článkov, ktoré boli obstarané na kontrolu úplných textov, zostalo 19 článkov, v ktorých sa uvádza 15 štúdií. Obrázok 1 zobrazuje vývojový diagram PRISMA pre výber štúdie.

Randomizované kontrolované štúdie sa uskutočnili v rokoch 2001 až 2011, ak sú uvedené. Uskutočnili sa dve štúdie z USA a Kanady, jedna z Austrálie a 12 z Európy. Osem z 15 štúdií uskutočnilo behaviorálnu terapiu, šesť uskutočnilo kombináciu behaviorálnej terapie, programy výživy a/alebo fyzickej aktivity a farmaceutickú liečbu. Tri štúdie testovali rôzne typy intervencie vo viac ako jednej skupine intervencie. Všetky opatrenia okrem troch sa nazývali „zásah do životného štýlu“ a zahŕňali odporúčania týkajúce sa stravovania a fyzickej aktivity. Jedna z týchto štúdií skúmala účinky stravy a fyzickej aktivity jednotlivo aj v kombinácii (e1). Porovnanie sa uskutočnilo v deviatich štúdiách so štandardnou starostlivosťou alebo bez zásahu, dve kontrolné skupiny dostali oneskorený zásah, traja vyšetrovatelia poskytli svojpomocný materiál alebo všeobecné odporúčania a farmaceutický zásah bol kontrolovaný placebom.

Počet účastníkov štúdie sa pohyboval medzi 34 a 439; do metaanalýzy boli zahrnuté celkové údaje od 2 918 účastníkov. Trvanie intervencie sa pohybovalo medzi tromi mesiacmi a tromi rokmi s mediánom 12 mesiacov. Údaje o meraní v čase 12 mesiacov boli k dispozícii v 13 štúdiách, pre jednu štúdiu bolo potrebné použiť údaje z merania po šiestich mesiacoch a pre ďalšiu štúdiu bolo potrebné použiť údaje z trojročného merania. Sedem štúdií uvádzalo východiskové a následné hodnoty, osem štúdií uvádzalo absolútne zmeny v následnom sledovaní pre intervenčné a kontrolné skupiny. Väčšina štúdií sa uskutočňovala na univerzitných klinikách alebo u rezidentných lekárov. Vo všetkých štúdiách bol obvod pása meraný v centimetroch a v ôsmich štúdiách bol uvedený ako veľkosť primárneho alebo sekundárneho cieľa. Viac podrobností nájdete v eTabuľke .

Riziko zaujatosti a miery dokončenia

Publikované protokoly zo štúdií, ak sú k dispozícii, boli zahrnuté do hodnotenia rizika zaujatosti. Všetky štúdie boli randomizované, ale zaslepenie účastníkov a personálu bolo možné iba čiastočne. Niektoré štúdie uvádzali významné základné rozdiely. Iba jedna štúdia dosiahla celkovo nízke riziko skreslenia (e1); všetky ostatné preukázali vysoké alebo nejasné riziko. Prehľad rizika skreslenia v jednotlivých štúdiách je uvedený na obrázku 2, lievikový graf v e-grafe. Poradový korelačný test nepreukázal žiadnu významnú asymetriu (Kendall's tau = 0,123; p = 0,489).

Miera dokončenia sa významne pohybovala medzi 48% a 100%. Väčšina štúdií uskutočňovala analýzy „úplných prípadov“, štyri štúdie sledovali prístup „zámer liečiť“ (e1 - e4).

Programy celkovo zmenšili obvod pása o -2,65 cm (95% interval spoľahlivosti: [-3,77; -1,53]). Výsledky metaanalýzy „náhodných účinkov“ pre všetky intervencie sú uvedené na obrázku 3. Bez jediného farmaceutického zásahu je celkový účinok o niečo vyšší (-2,78 [-3,92; -1,63]). Účastníci intervenčných intervencií zmenšili obvod pása v priemere o -1,88 cm [-2,55; −1,22], tí v kombinovaných programoch stratili priemernú hodnotu −4,11 cm [−6,17; −2,05]. Metaregresia ukázala významný rozdiel −2,39 cm (p = 0,024) medzi týmito dvoma typmi intervencie v prospech kombinovaného prístupu. Ak bola vylúčená štúdia s najväčším účinkom, rozdiel sa znížil na -1,74 cm [-3,59; 0,12] a stratila význam. Tri štúdie (e5 - e7) uvádzali rodovo špecifické podskupinové analýzy (n = 1035). Mužskí účastníci zmenšili obvod pása v priemere o -2,61 cm [−4,38; −0,83], účastníčky zmenšili obvod pása v priemere o −1,63 cm [−2,76; -0,49]. Okrem toho existovala silná korelácia medzi stratou hmotnosti v kilogramoch a zmenšením veľkosti pása (r [16] = 0,5; p konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
odovzdané: 17.11. 2017, revidovaná verzia prijatá: 3. apríla 2018

Adresa autora
DR. biol. hučanie. Dorothea Kesztyьs, MPH
Inštitút pre všeobecné lekárstvo, Univerzita v Ulme
Helmholtzstrasse 20, 89081 Ulm
[email protected]

Ako citovať
Kesztyьs D, Erhardt J, Schцnsteiner D, Kesztyьs T:
Možnosti liečby brušnej obezity u dospelých - metaanalýza a systematické preskúmanie randomizovaných kontrolovaných štúdií. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 487-93. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0487