Myasthenia gravis: diagnostika, príznaky a terapia

V preklade znamená myasthenia gravis „ťažká svalová slabosť". Ochorenie spôsobuje fázovú a od stresu závislú slabosť svalov. Vhodnou terapiou možno dobre zvládnuť príznaky myasthenia gravis.

Myasthenia gravis je narušenie prenosu signálu medzi nervovým systémom a svalmi, ktoré je založené na autoimunitnej reakcii. Príznaky sa dajú liečiť, ale ochorenie myasthenia gravis ešte nie je vyliečené.

Stručný obsah článku:

Čo je myasthenia gravis?

Myasthenia gravis je nervové ochorenie, pri ktorom autoimunologické procesy narušujú prenos signálu medzi nervovým systémom a svalmi. Toto ochorenie nie je nákazlivé ani dedičné.

Nervy prenášajú svoje impulzy do svalov uvoľňovaním chemickej látky prenášajúcej látky (neurotransmiter) v miestach prechodu medzi nervom a svalom. Elektrický signál v nervu sa stáva chemickým signálom, ktorý stimuluje svaly. Neurotransmiter sa viaže na špecifické dokovacie miesta (receptory) na svalových bunkách. Neurotransmiter acetylcholín stimuluje svalové receptory a svaly sa sťahujú. Mnoho takýchto signálov je navzájom kombinovaných pre cielený pohyb.

U ľudí s myasthenia gravis je narušený prenos signálov medzi nervovým systémom a svalmi, pretože vlastný imunitný systém tela napáda svoje receptory pre acetylcholín, ktorý narúša komunikáciu medzi nervovými bunkami a svalmi. Presný dôvod tejto autoimunitnej reakcie nie je známy.

Narušený prenos signálov medzi nervovým systémom a svalmi vedie rýchlo k únave, slabosti alebo úplnému zlyhaniu jednotlivých svalov. Myasthenia gravis nevedie k pretrvávajúcim príznakom, ale k periodickej slabosti, ako aj k dysfunkcii jednotlivých svalov alebo celých svalových skupín. Ovplyvnené sú iba priečne svaly, zatiaľ čo srdcový sval alebo hladké svaly orgánov nie sú ovplyvnené. Slabosť sa niekedy objaví spontánne alebo sa zvyšuje v priebehu dňa.

Myasthenia gravis sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale je obzvlášť častá u žien vo veku od 20 do 40 rokov a u mužov vo veku od 50 do 80 rokov. S frekvenciou až šesť ľudí zo 100 000 ľudí sa silná svalová slabosť považuje za zriedkavú. Zvyšujúci sa počet hlásených chorôb nie je spôsobený nárastom skutočných prípadov ochorenia, ale je spôsobený vyššou úrovňou povedomia o myasthenia gravis.

Príčiny myasthenia gravis

Prečo sú receptory na svalových bunkách čiastočne alebo úplne blokované alebo dokonca zničené pri myasthenia gravis, je známe len čiastočne. Príčinou zníženia počtu receptorov sú nesprávne nasmerované aktivity vlastného imunitného systému tela.

Protilátky sa vytvárajú proti vlastným acetylcholínovým receptorom, ktoré ich ničia. Preto sa myasthenia gravis nazýva autoimunitné ochorenie. Myasthenia gravis je nápadne častá u ľudí, ktorí majú iné autoimunitné ochorenia, ako je reumatoidná artritída alebo Hashimotova tyroiditída.

Diskutuje sa o úlohe nesprávnej činnosti týmusu pri chorobe. V týmuse sa bunky imunitného systému naučia rozlišovať medzi vlastnými a cudzími látkami v tele. Je známe, že 65 percent postihnutých má zväčšený týmus (hyperplázia) a desať percent benígny alebo malígny nádor týmusu. Spojenie sa zdá byť isté aj preto, že u 80 percent postihnutých operatívne odstránenie týmusu prináša zlepšenie symptómov.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré sa považujú za spúšťače myasthenia gravis alebo ktoré môžu existujúcu svalovú slabosť ešte zhoršiť. Sú to:

Infekcia a zápal
Operácie
niektoré lieky ako nifedipín alebo verapamil (na vysoký krvný tlak), chinín (na maláriu), prokaínamid (na poruchy srdcového rytmu) a rôzne lieky proti bolesti, antibiotiká alebo antidepresíva
Vplyvy prostredia
emocionálny a psychický stres

U detí je potrebné rozlišovať medzi dvoma formami myasténie, ktoré majú rôzne príčiny:

Novorodenecká myasténia alebo neonatálna myasténia: Vrodená forma myasthenia gravis postihuje asi dvanásť percent detí chorých žien. Materské protilátky sa prenášajú na nenarodené dieťa cez placentu (placenta). Deti sa narodia so svalovou slabosťou, ktorá ustúpi v priebehu niekoľkých dní až týždňov.

Vrodená myasténia: Toto je zriedkavé autozomálne recesívne dedičstvo, ktoré sa stáva symptomatickým v detstve. Nejde o autoimunitné ochorenie, ide o vrodenú abnormalitu v signalizačnom systéme.

Aké sú príznaky myasthenia gravis?

Choroba sa zvyčajne vyvíja pomaly. Spočiatku existujú poruchy videnia, ktoré sa vyskytujú najmä vtedy, keď ste unavení. Postihnutí zaznamenali striedavé dvojité videnie a pocit únavy v horných viečkach. Najmä na konci dňa môžu cudzinci pozorovať takzvaný pohľad do spálne, oči, ktoré sú nerovnomerne otvorené, alebo oči, ktoré sa nedajú úplne zavrieť. Očné príznaky sú prvým príznakom pre väčšinu postihnutých.

Svaly tváre sú tiež často ovplyvnené svalovou slabosťou v počiatočnej fáze. Ľudia majú ťažkosti so smiechom, správnym zatváraním úst alebo rozprávaním. Keď sa svalová slabosť rozšíri do žuvacích a hrdlových svalov, nastanú problémy s jedením a prehĺtaním.

Ak sú poškodené krčné svaly, je pre postihnutých ťažké držať hlavu vzpriamene. Neskôr sa ochorenie môže rozšíriť do hornej časti tela, paží a nôh a sťažiť vykonávanie cielených pohybov a chôdze. Ak ochorenie postihuje dýchacie svaly, môže to viesť k životu nebezpečnej situácii.

Intenzita príznakov kolíše, zvyčajne sú príznaky najvýraznejšie vo večerných hodinách. Ak pacient odpočíva, príznaky sa zvyčajne zlepšia v krátkom čase. Okrem namáhania svalov môžu lieky a špeciálne okolnosti, ako je choroba, stres alebo tehotenstvo, viesť k dočasnému zhoršeniu príznakov ochorenia.

Slabosť očných svalov sa objavuje ako počiatočný príznak u 40 percent chorých a očné svaly sú postihnuté celkovo u 85 percent chorých. V 15 percentách prípadov sú oči jedinou postihnutou oblasťou. Ak sa po očných príznakoch myasténia rozšíri do zvyšku tela, zvyčajne sa to stane do troch rokov.

Stručný prehľad typických príznakov myasthenia gravis:

Slabosť svalov, ktorá závisí od namáhania svalov a zvyčajne sa začína malými svalmi, ako sú zdvíhače očných viečok a svaly očí.

rýchle zlepšenie svalovej slabosti prostredníctvom svalového zotavenia

Zmiernenie príznakov za studena

Zhoršenie príznakov počas dňa

Spočiatku ovisnuté jedno alebo obe strany viečka a dvojité videnie

hrudkovitý a nosový jazyk

Chudnutie v dôsledku slabosti prístroja na žuvanie a prehĺtanie

Pokles výrazov tváre (tzv. Facies myopathica)

Slabosť svalov v oblasti ramenného pletenca, svalov krku, rúk a nôh

Pokles svalovej hmoty

vo výrazných prípadoch slabosť dýchacích svalov

zapojenie svalov neriadi zrozumiteľným systémom

závažnosť svalovej slabosti a priebeh ochorenia môžu kolísať každú minútu, hodinu alebo každý deň

nie je žiadna bolesť

Myastenická kríza

Asi 15 až 20 percent postihnutých má najmenej jednu závažnú epizódu, takzvanú myastenickú krízu. Jeden z týchto záchvatov je často vyvolaný infekciou, ktorá výrazne aktivuje imunitný systém.

Ruky a nohy sú veľmi slabé a dýchacie svaly a bránica sú často oslabené, čo je život ohrozujúci stav. Slabosť dýchacích svalov môže veľmi rýchlo viesť k zlyhaniu dýchania.

Myastenická kríza je lekárska pohotovosť, ktorá si vyžaduje intenzívne lekárske ošetrenie. Postihnuté sú najmä staršie osoby s viacerými komorbiditami, úmrtnosť je pri intenzívnej lekárskej liečbe štyri až desať percent.

Známky myastenickej krízy:

náhly nástup slabého dýchania (respiračná nedostatočnosť) a riziko udusenia (riziko aspirácie)

svalová slabosť v celom tele

Jednostranné alebo obojstranné rozšírenie zrenice (mydriáza), úplné alebo čiastočné zvesenie jedného alebo oboch horných viečok (ptóza)

rýchly tlkot srdca (tachykardia)

Poruchy prehĺtania a dýchania

Spúšťačmi sú zvyčajne infekcie, nesprávne prijaté lieky alebo náhle ukončenie liečby, ako aj operácie v celkovej anestézii

Ako sa stanovuje diagnóza?

Ak má rodinný lekár podozrenie, že môže ísť o myasthenia gravis, môže toto podozrenie potvrdiť podrobnou anamnézou a jednoduchými testami. Vo väčšine prípadov konečnú diagnózu stanoví špecialista na neurológiu.

Pri užívaní anamnézy je možné sa opýtať na problémy s dvojitým videním, žuvaním a prehĺtaním a denné výkyvy svalovej sily. Pohyblivosť očí, šírka očného viečka a sila svalov na rukách a nohách sa dajú zistiť jednoduchými testami.

Simpsonov test vyžaduje, aby ľudia čo najdlhšie vzhliadali a doširoka otvorili viečka. Po podaní určitého lieku (Tensilon) môžu postihnutí nechať oči otvorené podstatne dlhšie. Umiestnenie ľadového vrecka na oko môže tiež výrazne zlepšiť slabosť očných viečok u chorých ľudí.

Ďalšie vyšetrovania:

Elektromyografia (stimuluje svaly a potom zaznamenáva ich elektrickú aktivitu): Opakovaná elektrická stimulácia nervu vedie k zvýšeniu vyčerpania súvisiaceho svalu.

Krvné testy na stanovenie protilátok proti acetylcholínovým receptorom a niekedy aj proti protilátkam špecifickým pre dané ochorenie. Okrem toho je možné laboratórne vyšetriť vzorku svalového tkaniva (svalová biopsia).

Krvné testy na iné choroby, ktoré môžu mať tiež autoimunitné pozadie (napríklad ochorenie štítnej žľazy)

Posúdenie funkcie žuvacích a krčných svalov logopédom s cieľom lepšie vyhodnotiť stupeň myasthenia gravis

Počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI) hrudníka na vyšetrenie týmusu a zistenie prípadného zväčšenia.

Ako sa lieči myasthenia gravis?

Myasthenia gravis sa lieči hlavne liekmi, z ktorých niektoré sú veľmi nové. Jedinou chirurgickou metódou terapie je odstránenie týmusovej žľazy.

Úlohou používaných liekov je pozitívne ovplyvňovať prenos nervových impulzov do svalových buniek. Existujú nasledujúce prístupy:

Liečba príznakov inhibítormi cholínesterázy

Podávanie pyridostigmínu alebo prostigmínu inhibuje odbúravanie acetylcholínu. Zvýšená koncentrácia prenášača nervových impulzov potom zvyčajne vedie k zlepšeniu svalovej sily. Niektoré príznaky, ako sú poruchy prehĺtania, sa dajú zmierniť celé hodiny.

Problém užívania tohto lieku spočíva v tom, že nie všetky príznaky naň reagujú a že môže viesť k určitému návykovému účinku a že inhibítory cholínesterázy už ďalej nefungujú rovnako. Liečba môže byť tiež veľmi nebezpečná, pretože príliš veľa z tohto lieku môže samo o sebe viesť k svalovej slabosti ako vedľajšiemu účinku lieku.

Predávkovanie môže spôsobiť takzvanú cholinergnú krízu. Toto je lekárska pohotovosť, ktorá môže v ťažkých formách viesť k výraznému oslabeniu dýchacích svalov vyvolanému liekmi a bude preto nevyhnutná intenzívna lekárska starostlivosť.

Tlmenie imunitného systému/imunitná modulácia

Na potlačenie autoimunitnej reakcie a spomalenie priebehu ochorenia sa používajú nasledujúce lieky:

Kortikosteroidy (prednizón): Liečba kortikosteroidmi musí byť niekedy celoživotná.

Imunosupresíva (mykofenolátmofetil, cyklosporín alebo azatioprín): často v kombinácii s kortikosteroidmi

monoklonálne protilátky (rituximab alebo ekulizumab): Protilátky vyrobené človekom môžu zacieliť na špecifické časti imunitného systému a potlačiť ich.

Imunoglobulíny: Roztok mnohých rôznych protilátok odobratých od skupiny darcov

Ďalšie možnosti terapie

chirurgické odstránenie týmusovej žľazy (tymektómia): Presný mechanizmus účinku nie je jasný, ale odstránenie týmusu môže v mnohých prípadoch výrazne zlepšiť príznaky alebo znížiť potrebnú dávku kortikosteroidov.

Plazmová výmena (plazmaferéza): Abnormálne protilátky sú odfiltrované z krvi. Jedná sa o intenzívne lekárske ošetrenie v obzvlášť závažných prípadoch

Intubácia a umelá ventilácia: Je nevyhnutná ako pohotovostná liečba pre ľudí s respiračnou nedostatočnosťou

Priebeh a závažnosť príznakov sú pri myasthenia gravis veľmi odlišné. Pre dosiahnutie optimálneho liečebného úspechu je vždy potrebné zvoliť individuálnu kombináciu možností liečby. Špeciálna strava nemá žiadne výhody.

Priebeh a prognóza myasthenia gravis

Myasthenia gravis je zriedkavé ochorenie, ktoré na každého postihnutého človeka účinkuje inak. Okrem toho existujú veľké výkyvy v závažnosti symptómov a postihnutých častí tela, takže klinický obraz sa môže meniť zo dňa na deň. Medzi dôvody patrí fyzický a psychický stres, ktorý môže príznaky zhoršovať.

Vo väčšine prípadov sa však príznaky choroby dajú dobre zvládnuť dostupnými možnosťami liečby. Chorí ľudia môžu viesť prevažne normálny život a stredná dĺžka života sa neznižuje. Svalovú silu je možné úplne obnoviť iba v zriedkavých prípadoch. Niektorí ľudia, ktorých sa to týka, musia žiť s prísnejšími obmedzeniami a so skráteným pracovným časom alebo s potrebou podpory domácnosti.

Gravidita je možná s myasthenia gravis. Tehotenstvo, pôrod a dojčenie sú spojené s určitými zvláštnosťami, ale obvykle nepredstavujú znateľne zvýšené riziko, ak sa prijmú príslušné preventívne opatrenia.

Ak sa však choroba nelieči, postupuje a môže viesť k závažným ťažkostiam a v extrémnych prípadoch až k smrteľným problémom s dýchaním. Vďaka zvýšenej pozornosti venovanej myasthenia gravis a dobrým terapeutickým možnostiam sa závažné cykly stali vzácnosťou.