Na porovnanie, amitriptylín, topiramát a placebo v skupine migr; nie v detstve
Skúška prevencie detskej a dospievajúcej migrény (CHAMP)
Mnoho detí a dospievajúcich trpí migrénami, ktoré sú rovnako ako u dospelých spojené so značnými stratami na kvalite života. Pokyny pre liečbu sú založené skôr na konsenze ako na dôkazoch. V „Štúdii prevencie detskej a adolescentnej migrény (CHAMP)“ autori porovnávali účinnosť terapie amitriptylínom a topiramátom navzájom a s placebom. Boli preskúmané tri hypotézy: Po prvé, amitriptylín je účinnejší ako placebo. Po druhé, topiramát je účinnejší ako placebo. Po tretie, jedna z dvoch účinných látok je účinnejšia ako druhá.
Autori uskutočnili randomizovanú, placebom kontrolovanú, dvojito zaslepenú štúdiu s amit-riptylínom (1 mg na kilogram telesnej hmotnosti za deň), topiramátom (2 mg na kilogram telesnej hmotnosti za deň) a placebom u detí a dospievajúcich s migrénami vo veku od 8 do 8 rokov. -17 rokov. Pacienti boli randomizovaní do skupiny liečenej liekom a placebom v pomere 2: 2: 1. Primárnym cieľom bolo zaznamenať relatívne zníženie o 50% alebo viac dní bez bolesti hlavy v porovnaní s 28-dennou základnou sadzbou na začiatku štúdie. Sekundárne výstupné ciele boli zaznamenať vplyv na kvalitu života spôsobený bolesťami hlavy, počet dní bolesti hlavy, počet pacientov, ktorí sa štúdie zúčastnili až do konca, a počet závažných vedľajších účinkov.
Do štúdie bolo zahrnutých celkovo 361 pacientov a randomizovaní do troch liečebných ramien. Z nich 328 mohlo byť zahrnutých do primárnej analýzy účinnosti (132 v skupine s amitriptylínom, 130 v skupine s topiramátom a 66 v skupine s placebom). Štúdia bola predčasne ukončená po predbežnej analýze.
Hodnotenie nepreukázalo žiadne významné rozdiely (amitriptylín 52%, topiramát 55%, placebo 61%) v relatívnom znížení bolesti hlavy medzi jednotlivými skupinami (amitriptylín oproti placebu, P = 0,26; topiramát oproti placebu, P = 0,48; amit-riptylín oproti topiramátu, p = 0,49). Taktiež sa nezistili rozdiely v zhoršení bolesti hlavy, v počte dní bolesti hlavy a v podiele pacientov, ktorí sa zúčastňovali 24-týždňovej liečby až do konca liečby. Pacienti, ktorí dostávali buď amitriptylín alebo topiramát, mali viac vedľajších účinkov v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali placebo. Pacienti užívajúci amitriptylín sa v porovnaní s placebom častejšie sťažovali na únavu (30% oproti 14%) a sucho v ústach (25% oproti 12%). V skupine s topiramátom mali pacienti vyššiu pravdepodobnosť parestézie (31% oproti 8%) a úbytku hmotnosti (8% oproti 0%). Závažné duševné poruchy sa vyskytli u troch pacientov v skupine s amitriptylínom a jeden pacient v skupine s topiramátom sa pokúsil o samovraždu.
Celkovo nedošlo v priebehu 24 týždňov k poklesu frekvencie bolesti hlavy v žiadnom z troch liečebných ramien. Pretože farmakologický zásah nemal žiadny účinok a bol spojený s vysokými vedľajšími účinkami, štúdia bola predčasne ukončená.
Komentár:
U detí je menej pravdepodobné, že by rodičia a lekári používali dennú preventívnu farmakoterapiu na prevenciu migrény. Časté záchvaty migrény nezaťažujú iba dospelých, ale aj deti, ktoré majú obmedzené školské a spoločenské aktivity. Doposiaľ sa s terapeuticky vhodnými látkami v detstve uskutočňovali hlavne pozorovacie a ťažko kontrolované štúdie. Výsledky štúdie CHAMP za 24 týždňov ukazujú nulový účinok pre dve použité látky amitriptylín a topiramát v porovnaní s placebom pre deti a dospievajúcich vo veku od 8 do 17 rokov, čo sa neočakávalo. Štúdia bola preto oprávnene predčasne ukončená. Z hľadiska vedľajších účinkov je výsledkom negatívny profil prínosu a rizika. Zdá sa, že deti majú na obe látky odlišnú odpoveď od dospelých, u ktorých sa preukázal prínos. Ďalšie látky, ako je propranolol, verapamil, kyselina valproová a možno aj melatonín, sa ponúkajú ako terapeutické alternatívy pre deti pri teste účinnosti v ďalších štúdiách. Môžeme sa tešiť na výsledky.
Text: Dr. med. Jürgen Hower, špecialista na detskú a adolescentnú medicínu
Zdroje: Powers, SW a kol. Skúška amitriptylínu, topiramátu a placeba pri detskej migréne. N Engl J Med 2016 27. októbra (epub pred tlačou)
Rizzoli, P. Preventívna farmakoterapia pri migréne. Bolesť hlavy 2014 február; 54 (2): 364-9
Hickman, C a kol. Prevencia detskej a adolescentnej migrény. Bolesť hlavy 2015 november-december; 55 (10): 1371-81