Nádej pre pacientov s chronickou zápchou Univerzita v Lübecku
Vypuklé hrubé črevo pred operáciou tlačí bočne (vpravo dole) na konečník a blokuje vyprázdňovanie
„Črevný mozog“ poskytuje rozhodujúce stopy pre úspech operácie
Na Lekárskej univerzite v Lübecku (MUL) sa v súčasnosti vyvíja nový postup, ktorý sľubuje väčšie šance na vyliečenie z problémov s tvrdohlavou zápchou. Zároveň sa tým otvára nová kapitola zameraná na zlepšenie zdravia žien. Vylepšený diagnostický postup využívajúci vzorky črevného tkaniva umožňuje cielenejšie chirurgické ošetrenie pacientov s chronickou zápchou na MUL. To ovplyvňuje ženy takmer bez výnimky: v Nemecku sa odhaduje na 800 000 žien. Momentálne nikto presne nevie, aký veľký je podiel žien, ktoré skutočne potrebujú operáciu. Ale pre mnoho z tvrdohlavých prípadov s dlhou históriou utrpenia ponúka nový postup skutočnú šancu na zotavenie.
V anglicky hovoriacich krajinách ľudia hovoria o pomalej tranzitnej zápche, pretože dužina zostáva v čreve neobvykle dlho: často iba 150 hodín v hrubom čreve - dvakrát dlhšie ako u zdravého človeka. Lübeckským lekárom sa teraz podarilo vypátrať častú príčinu tejto poruchy v nervovom plexu čreva. Je pravda, že črevné nervy boli objavené pred viac ako sto rokmi. Ale až teraz človek začne chápať, ako funguje prevažne nezávislý „črevný mozog“.
Pracovná skupina v Lübecku okolo anatóma Thila Wedela sa tomu venuje už šesť rokov. Zostavila zbierku vzoriek črevného nervového tkaniva a teraz je presvedčená, že je dobre pripravená na systematickú diagnostiku porúch defekácie. „Črevný mozog riadi komplikované pohyby čriev, známe ako peristaltika, do značnej miery autonómne bez pomoci centrálneho nervového systému,“ hovorí Thilo Wedel. Medzi dvoma nervovými systémami je akýsi červený telefón iba pre prípad núdze. Cez túto linku napríklad črevný mozog spúšťa centrálne riadené zvracanie pri otrave jedlom.
Wedel a jeho kolegovia dokázali presne opísať individuálnu štruktúru črevného nervového systému pomocou rovnako originálnych a prepracovaných prípravkov na pokožku (rozsiahle pretiahnutie črevnej steny) a týmto spôsobom identifikovať dôležité poruchy. Jeho metóda je charakterizovaná skutočnosťou, že používa čerstvé ľudské tkanivo, ktoré sa musí dodávať priamo z operačnej sály. Na okraji chirurgicky odstránených nádorov zostáva dostatok zdravého tkaniva, ktoré je možné so súhlasom pacienta použiť na anatomické štúdie.
Thilo Wedel: „Potrebujeme vzorky veľké niekoľko centimetrov, čo zvyšuje výpovednú hodnotu.“ Zdravá črevná stena, ktorú Wedel starostlivo skúma, sa vo vlhkom prostredí rozpadá na najjemnejšie vrstvy. Každý z deviatich sieťových nervových plexusov v črevnej stene sa vyšetruje individuálne a každý nález je presne zdokumentovaný. Týmto spôsobom sa postupne vytvára ustavične rastúca databáza vzorov, ktorá má slúžiť ako základ pre porovnanie intestinálnych biopsií, ktoré možno rýchlo diagnostikovať.
Wedelova skupina dokázala zhromaždiť dostatok dôkazov o tom, že poruchy tohto nervového systému môžu byť jednou z dlho hľadaných príčin chronických ničivých črevných pohybov. „Je zrejmé, že musí existovať kritické množstvo nervových buniek,“ hovorí Wedel, „aby sa zabezpečil správny pohyb čriev.“ Predmetné poruchy sa vždy týkajú nedostatočných nervových plexusov, či už vrodených alebo získaných v priebehu života.
V extrémnych prípadoch sa hovorí o aganglionóze, vrodenej Hirschsprungovej chorobe. Črevné nervové bunky úplne chýbajú a nevytvára sa dostatok látok nervového posla. Výsledok: nedostatok inhibičných látok prenášajúcich látky, čo prirodzene vedie k trvalým kŕčom v čreve. Nad takýmto spastickým úsekom čreva peristaltika neustále pracuje proti odporu, ktorý po chvíli vedie k vyčerpaniu a niekedy k obrovským výčnelkom čreva (megakolón) - typický obraz Hirschsprungovej choroby.
„Na začiatku to bol jeden extrém pre naše porovnanie rozpoznávania vzorov,“ vysvetľuje Wedel, „na druhom póle je normálna konfigurácia ganglií. Medzi tým existuje veľa gradácií a tu sa nám otvorila nová oblasť výskumu.“ Častý nález so zápchou zodpovedá obrazu hypoganglionózy, teda nedostatočného zásobenia nervových buniek v čreve.
Najdôležitejším výsledkom tohto výskumu je možnosť identifikovať oveľa presnejšie ako doteraz tých pacientov, ktorí z dlhodobého hľadiska môžu mať úžitok z čiastočného odstránenia čreva, čo je operácia, ktorá je už dlho bežná. Porovnanie vzoriek tkaniva Wedela by sa čoskoro mohlo stať rutinou a umožnilo mu spoľahlivo identifikovať nervový defekt ešte pred nie úplne neškodnou operáciou. Vyžaduje sa iba predchádzajúca biopsia črevnej steny.
Okrem tehotenstva majú pravdepodobne pri hypoganglionóze hlavnú úlohu aj ženské hormóny. Ďalšími príčinami sú poruchy svalového panvového dna v tvare lievika, pre ktoré je nižšie uvedená prípadová štúdia s diagnózou vaku hrubého čreva (sigmoidokéla alebo slepá ulička). V týchto prípadoch je samotné hrubé črevo preťažené a ochabnuté od rokov lisovania až po vrecovité vydutie (slepá ulička, pozri röntgenové snímky), ktoré niekedy úplne blokuje výstup z črevného obsahu.
Rozhovor s pacientkou okolo tridsiatky, ktorá bola operovaná v MUL na sigmoidokélu
OTÁZKA: Aká bola vaša hlavná sťažnosť?
ODPOVEĎ: Po poslednom tehotenstve v roku 1996 s dvojčatami som mala problémy s vyprázdňovaním. Mal som zápchu a mal som veľa benzínu. Potom som išiel k svojmu rodinnému lekárovi a ten niekoľko mesiacov prechádzal celým repertoárom možností liečby. Nakoniec sa povedalo, že mám syndróm dráždivého čreva, s ktorým som teraz musel žiť. Potom prišlo škrabanie toho januára pre hormonálnu poruchu. Moja maternica bola zranená a bolo treba ju odobrať. Potom všetko vyvrcholilo: 14 dní po prepustení z kliniky som dostal žalúdok ako v ôsmom mesiaci. A potom som náhodou prišiel na túto stanicu.
OTÁZKA: Aká bola diagnóza?
ODPOVEĎ: Profesor Bruch najskôr veril v zrasty vyplývajúce z mojich mnohých predchádzajúcich operácií. Potom urobil laparoskopiu. Nenašiel nič, ale bol si na 99 percent istý, že mám syndróm slepej ulice. Röntgen črevnej pasáže diagnózu potvrdil. Teraz som musel podstúpiť operáciu. Profesor odstránil 50 cm hrubého čreva a hľa: žalúdok je plochý. Mám dojem, že teraz je to tak.
OTÁZKA: Ale aj tak. Poranenie maternice sa vám dosť zhoršilo.
ODPOVEĎ: Áno, profesor Bruch zastáva názor, že maternica bola niečo ako posledný stĺp pre črevo. Pretože počas operácie maternice mi boli odstránené všetky remene a potom sa mi zrútilo črevo - teda doslova zrútilo. Som vďačný profesorovi, že moja choroba má teraz meno. Hovorí, že už nebudem mať také problémy.
Rozhovor výskumníka s Dr. med. Thilo Wedel, Anatomický ústav MUL
OTÁZKA: Špecializujete sa na črevný nervový systém?
WEDEL: Nie sme jediní, kto na tom pracuje. Po celom svete existuje niekoľko pracovných skupín zaoberajúcich sa touto témou. V Nemecku je naša rodina výskumných pracovníkov združená do „Pracovnej skupiny pre neurogastroenterológiu a motilitu“. Ale zatiaľ čo veľa skupín pracuje na zvieracích modeloch, ľudské medicínske údaje získavame prostredníctvom našej špeciálnej metodiky.
OTÁZKA: Čo ste sa dozvedeli o zápche?
WEDEL: Keď premýšľate o tejto poruche, malo zmysel myslieť na tkanivo, ktoré uvádza črevo do pohybu, nervový plex v črevách. A u mnohých z týchto pacientov sa nám skutočne darí detekovať poruchu nervového plexu. Potom nájdeme menej hustú mriežku, tenšie nervové vlákna a podstatne menej gangliových buniek ako v črevách zdravých ľudí.
OTÁZKA: Do akej miery je výskum črevného mozgu interdisciplinárnym projektom?
WEDEL: Naše výsledky výskumu boli a sú možné iba prostredníctvom šťastnej spolupráce rôznych odborov, ktorá je podporovaná atmosférou kampusu družstiev v Lübecku. Cesty medzi základným výskumom a klinickou praxou sú tu krátke. Vytúžené údaje o ľuďoch nám navyše priniesli atraktívne národné a medzinárodné kontakty.
Rozhovor s chirurgom Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch, prednosta chirurgickej kliniky v Lübecku
OTÁZKA: Aké sú kritériá chirurgického odstránenia hrubého čreva?
BRUCH: Je to skutočne otázka výberu pacientov veľmi opatrne. Rozhodujúcim kritériom pre to je čas prechodu, ktorý zostáva v rôznych črevných sekciách. Čas prechodu hrubého čreva u našich kandidátov na chirurgický zákrok je 150 až 300 hodín, normálny stav by bol okolo 70 hodín.
OTÁZKA: Ako sa meria tento čas prepravy?
Zlomenina: Pacientom sa podáva desať guľôčok v potrave po dobu desiatich dní. Potom sa pozriete na rozloženie kontrastných guľôčok na röntgenovom snímke a môžete ľahko vypočítať čas prechodu. To vedie k podozreniu zo skutočného prerušenia prepravy. Po ďalších predbežných vyšetreniach nám naši kolegovia z anatómie a patológie nakoniec dali rozhodujúcu stopu. Od nás dostanete vzorku tkaniva, ktorú musíme pred samotnou operáciou odobrať z črevnej steny. Potom môžete pomocou týchto rezov spoľahlivo zistiť, či existuje porucha v črevných nervoch. Na svete existuje len málo miest, kde by sa to dalo presne urobiť.
OTÁZKA: Ako je možné túto poruchu odstrániť?
Zlomenina: Odstráni sa časť hrubého čreva, zriedka celé hrubé črevo. Pacientovi je zrazu lepšie, pretože sa zrýchľuje črevný priechod. Počas zákroku si vystačíme s malým brušným rezom. Po siedmich dňoch môžeme pacientov zvyčajne prepustiť. Pri viac ako 500 takýchto zásahoch máme iba dve zlyhania, takže vám môžeme s pokojným svedomím poradiť.
Pooperačne je po odstránení vydutia črevný priechod voľný