Nádory prsníka u mačiek
Nádory mliečnych žliaz u mačiek
Prvýkrát zverejnené: 14. septembra 2017
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/PV.28.3.2017.1025
Abstrakt
Zhrnutie
Úvod
Nádory prsníka sú tretie najčastejšie v oblasti onkologickej patológie, čo predstavuje 10,3% až 12% všetkých diagnostikovaných nádorov. Samice mačiek sú postihnuté častejšie ako samce. Neoplázia prsníka u mačiek je zriedkavá a diagnostikuje sa u menej ako 1% hodnotených pacientov. Nádory prsníka sa vyskytujú najčastejšie u mačiek starších ako 8 rokov (priemerný vek 10 - 12 rokov). Diagnóza mačacích nádorov prsníka sa však neobmedzuje iba na geriatrické pacientky, pretože rakovina prsníka bola zaznamenaná aj u mačiek vo veku 9 mesiacov.
Ak má mačka ochorenie prsníka, mala by sa vziať do úvahy možnosť, že táto choroba bude malígna, pretože viac ako 80% nádorov prsníka vyvinutých u mačiek sa javí ako zhubné. Pokiaľ ide o frekvenciu novotvarov u mačiek, nádory prsníka sú na treťom mieste za hematopoetickými novotvarmi (mačací leukémia) a kožnými nádormi. Výskyt nádorov prsníka u mačiek je nižší ako u ľudí alebo u súk.
U mačiek, ktoré boli opakovane liečené medroxyprogesterón-acetátom (MPA) alebo proligestónom (covinan), aby zastavili svoju agresivitu a značenie v domácnosti, sa vyvinuli početné adenokarcinómy prsníka, ktoré majú tendenciu sa opakovať a vyžadujú si početné chirurgické zákroky. Nádory prsníka vyvinuté u mačiek majú veľa podobností s nádormi u žien, ale vykazujú agresívnejší klinický priebeh. Receptory prsných buniek pre estrogén a progesterón boli tiež identifikované u mačiek, čo demonštruje komplexnú úlohu prírodných a syntetických pohlavných hormónov v patogenéze a prognóze nádorov prsníka u mačiek.
Vírusová etiológia mačacích nádorov prsníka nebola stanovená s určitosťou. Retrovírusové častice typu A a C boli morfologicky a imunologicky identifikované u mačacích karcinómov prsníka, ale ich úloha ako bezpečného onkogénneho činidla nebola stanovená.
Medzi ďalšie faktory, ktoré môžu byť zapojené, patrí množstvo prijatého tuku, obezita, hormonálne poruchy a antikoncepčné terapie spojené s vystavením ultrafialovému žiareniu.
Histologická klasifikácia nádorov prsníka u mačiek
Benígne nádory prsníka sú u mačiek veľmi zriedkavé, adenómy sú solitárne uzliny, strednej alebo veľkej veľkosti, ohraničené, pevné, rovnomerné pri palpácii.
Zhubné nádory prsníka sú reprezentované adenokarcinómami, ktoré sú dôsledkom malignity sekrečného žľazového epitelu, alebo karcinómami, ktoré ovplyvňujú duktálny epitel kanálov galaktoforov. Novotvar môže priliehať k hornej časti kože, ale zriedka je pripevnený k brušnej stene. Nádor je zvyčajne pevný a uzlový, niekedy s ulcerovanými oblasťami. Postihnuté bradavky môžu byť červené a zväčšené, čo ukazuje hnedý alebo žltý výpotok. Nádor môže postihnúť jednu alebo všetky mliečne žľazy a môže sa vyvíjať na pravej aj ľavej strane. Viac ako polovica postihnutých mačiek má mnohopočetné novotvary žľazy (tabuľka 1).
Klinické stanovenie TNM
Systém TNM na stanovovanie stupňov nádorov prsníka sa používa u súk aj mačiek. Najdôležitejšie znaky v rámci stagingu sú: a) vyhodnotenie oblastí primárneho nádoru a lymfatických uzlín ab) identifikácia metastáz. Najdôležitejšími znakmi sú počet nádorov, veľkosť (je veľmi dôležitá), umiestnenie a invazívnosť z klinického hľadiska (fixácia na kožu alebo fascie). Oblasti lymfatických uzlín by sa mali vyšetrovať veľmi opatrne a na stanovenie metastáz na tejto úrovni sa môže vykonať jemná punkcia ihlou alebo chirurgická excízia.
Sú známe 4 stupne malígnych nádorov u domácich zvierat pomocou systému WHO (tabuľka 2).
Klinické stanovenie TNM mačacích nádorov prsníka:
T0 - nádor sa nedá zvýrazniť
T1 - nádor s maximálnym priemerom - menej ako 1 cm
T1b - nádor fixovaný na koži
T1c - nádor fixovaný na svalovú rovinu
T2 - nádor s maximálnym priemerom medzi 1 a 3 cm
T2b - nádor fixovaný na koži
T2c - nádor fixovaný na svalovú rovinu
T3 - nádor s maximálnym priemerom - nad 3 cm
T3b - nádor fixovaný na koži
T3c - nádor fixovaný na svalovú rovinu
T4 - nádor ľubovoľného priemeru, zápalový karcinóm (lokálna invázia do kože, nespôsobená infekciou alebo traumou)
N0 - nie sú zvýraznené žiadne lymfocyty
N1 - ipsinalne napadnutý v lymfatických centrách
N1a - nefixované lymfatické centrá (neadherentné alebo mobilné)
N1b - fixné lymfatické centrá (adherentné)
N2 - obojstranne napadnuté lymfatické centrá
N2a - nefixované lymfatické centrá (neadherentné)
N2b - fixné lymfatické centrá (adherentné)
M0 - nie sú vidieť žiadne vzdialené metastázy
M1 - prítomnosť vzdialených metastáz vrátane distálnych lymfocytov.
Klinický priebeh mačacej rakoviny prsníka je to inscenované a inscenované, podobne ako je to u žien a sučiek. Mačka má dva rady po štyri žľazy, očíslované od 1 do 4, lebečné a chvostové. Mačacie nádory prsníka sa môžu prejavovať ako jednotlivé aj viacnásobné uzliny, ktoré sa vyskytujú v jednej alebo súčasne vo viacerých žľazách. Nádory prsníka sa vyskytujú menej často v žľazách M2 alebo M3, predovšetkým v páre M1 alebo M4, ktoré majú prospech z lepšej vaskularizácie, ale objavujú sa aj na pravej alebo ľavej strane. Prítomnosť nádorov súčasne na viacerých žľazách môže byť dôsledkom lokoregionálnej invázie z jednej nádorovej žľazy do druhej zdravej alebo po súčasnom vývoji niekoľkých nádorov. Veľkosť nádoru signifikantne nekoreluje s intervalom bez ochorenia (doba remisie) a dobou prežitia, niekedy sa malé nádory rozšíria a metastázujú skoro.
Adenokarcinómy, ktoré sa môžu vyvinúť na alveolárnom aj duktálnom epiteli, možno klasifikovať ako tubulárne, papilárne, tuhé alebo zmiešané.
Z patologického hľadiska je väčšinou rakovina prsníka infiltračné duktálne karcinómy s rôznymi stupňami reakcie vláknitého tkaniva. Karcinómy sú vo forme viacerých, veľkých, zle ohraničených uzlín, ktoré pri palpácii vykazujú difúzny opuch a ulceráciu. Zápalové karcinómy sú hlboko invazívne, tvrdé a bolestivé na dotyk, rýchlo napádajú lymfatické a krvné cievy. Lymfatické pripojenie je tiež možné cítiť palpáciou, lymfatické uzliny sú pevné, vo forme hrubých povrazcov v podkoží. V dôsledku retrográdneho lymfatického rastu a oklúzie sa môže vyskytnúť rozsiahly lymfatický edém na jednej alebo viacerých končatinách. Prevažná väčšina karcinómov rýchlo rastie a podlieha nekróze centrotumorov. U mačiek so zápalovými karcinómami sa súčasne pozorovala intravaskulárna diseminácia a koagulácia. Sarkómy prsníka sú veľmi zriedkavé.
Diferenciálna diagnostika rakoviny prsníka
Pred akýmkoľvek diagnostickým alebo terapeutickým krokom musí byť stanovený zdravotný stav zvieraťa. Na identifikáciu akejkoľvek abnormality je potrebné určiť biochemický profil spolu s kompletnými močovými a krvnými testami.
Klinické vyšetrenie palpáciou umožňuje vyšetrenie primárneho nádoru (nádorov) a regionálnych lymfatických uzlín vykonaním aspirácie z uzlín (ak je to potrebné) na vylúčenie akejkoľvek inej príčiny, ktorá môže súvisieť s hromadou vyvíjanou na vemene.
Potvrdenie diagnózy je potrebné na zefektívnenie protokolu liečby. Predbežná biopsia sa neodporúča, ak je 80 - 85% hmoty mliečnej žľazy zhubných. Na diferenciálnu diagnostiku rakoviny kože alebo podkožného tkaniva je však potrebné cytologické vyšetrenie. Na histopatologickú analýzu sa vzorky odoberajú počas mastektómie. Cytologické vyšetrenie je možné vykonať aj z pleurálnej tekutiny na zistenie malígnych buniek.
Cytologické vyšetrenie praktizuje sa aspiráciou jemnou ihlou na diferenciálnu diagnostiku rakoviny kože alebo so subkutánnou lokalizáciou. Cytologické vyšetrenie je možné vykonať aj exfoliatívnou cytológiou na ulcerovaných nádoroch a pleurálnej tekutine, aby sa zvýraznili možné zhubné bunky, avšak tento typ vyšetrenia má zvýšené riziko falošne negatívnych výsledkov.
Pre histopatologické vyšetrenie, odber biopsie sa vykonáva počas mastektómie, histopatologickej rozmanitosti liečby nádoru prsníka a prognózy.
Histopatologicky sa karcinóm prsníka vyznačuje niekoľkými prvkami:
- Predstavuje sa ako relatívne homogénny parenchým pozostávajúci z proliferácie epiteliálnych buniek (dlaždicových, cylindrokubických alebo žľazových). Karyologicky identifikujeme určitý typ jadra (veľké, atypické, vezikulárne), s množstvom bazichromatínu a trochou oxychromatínu, s pleomorfným vzhľadom, dokonca až gigantoidným. Typické mitózy sú bežné, ale najmä atypické, s viditeľným jedným alebo viacerými jadierkami.
- Pomer jadro-cytoplazma je jednoznačne v prospech jadra.
- Bunky majú časté spojovacie prvky typu desmozómu a tonofilu.
- K deštrukcii bazálnej membrány dochádza pri penetrácii do štruktúr epitelu alebo v niektorých prípadoch ešte hlbšie.
- Prítomnosť skorých lymfatických metastáz, najmä v lokoregionálnej lymfatickej uzline. Dôležitá je stróma, ktorá sa zvyčajne identifikuje so silnou perifokálnou lymfoplazmatickou reakciou.
- Krvných ciev je veľa, ale všetky majú svoje vlastné steny v nádorovej hmote
Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje určiť veľkosť nádoru, čo je ideálne vyšetrenie mäkkých tkanív kvôli dostupnosti a nízkym nákladom na toto vyšetrenie, je však menej konkrétne a interpretácia sa bude robiť opatrne.
Rádiologické vyšetrenie
Rakovina prsníka u mačiek má vysoký stupeň malignity s rýchlymi a včasnými metastázami. Metastázy sú časté a zvyčajne rozsiahle a vyskytujú sa lokálnou infiltráciou do kože, do vrodenej mliečnej žľazy, do satelitných lymfocentier a viscerálnej krvi. Metastatické miesta zahŕňajú lymfatické uzliny v axilárnej oblasti alebo inguinálne lymfatické uzliny, pľúca, pleura a pečeň. Metastázy v pľúcach sú prítomné u viac ako 80% mačacích pacientov s diseminovaným ochorením. Vývoj metastáz v pľúcach alebo generalizovaných v hrudnej dutine môže byť rozsiahly a môže spôsobiť zlyhanie dýchania v dôsledku výpotku pleurálnej karcinomatózy, ktorá často obsahuje zhubné bunky. Často sa zaznamenáva akumulácia serohemoragických pleurálnych výpotkov.
Pľúcne metastázy nádorov prsníka sa objavujú rádiograficky vo forme intersticiálnych hustôt. Môžu mať rôzne veľkosti, od tých, ktoré sú sotva viditeľné, až po tie, ktoré majú priemer niekoľko centimetrov, a objavujú sa biliárne pleurálne lézie, ktoré môžu produkovať značné množstvo výpotkov. Metastázy sa môžu vyskytnúť aj v brušných a kostných orgánoch.
Terapeutické zvládnutie rakoviny prsníka, Vo všeobecnosti predstavujú veľké výzvy. Protokol liečby zahŕňa mastektómiu, ktorá spočíva v excízii nádoru prsníka s čo najväčším počtom okolitého tkaniva (lumpektómia) spojená s kombináciou chemoterapie a cytostatík. ante- a POSTOPERATÍVNY ku ktorej tiež odporúčame hormonálnu terapiu (inhibičnú alebo substitučnú). V prípade ER-pozitívnych nádorov sa hormonálna liečba (tamoxifén) zvyčajne podáva po operácii. Možnosti cytostatickej liečby použitej u mačiek sú obmedzené na iné druhy (človek, pes), respektíve je možné použiť iba doxorubicín, epidoxorubicín, farmarubicín a alkylačné látky.
Odporúčame, aby sa mačacie rakoviny prsníka liečili pomocou rôznych komplexných protokolov. Úspešnosti chirurgického zákroku bráni invazívny charakter tohto ochorenia a tendencia skorých metastáz. Odporúčame chirurgickú excíziu vykonať čiastočne a vyrezať iba postihnutý prsník a dva susedné prsníky (obrázok 13) spolu s postihnutými lymfatickými centrami, pretože to umožňuje sledovanie novotvaru prostredníctvom „sentinelových“ prsníkov.
Neodporúčame excíziu (lumpektómiu) celého reťazca, pričom zdravú matku udržiavame ako cieľ pre zostávajúce neoplastické bunky v zonálnych lymfatických cestách. Zvyšok zdravého prsného tkaniva postihnutého reťazca je ďalšou bariérou pre pľúcne metastázy. Mastektómia slobodnej matky môže byť paliatívnou (pohodlnou) liečbou ulceróznych, hemoragických nádorov, mala by sa však kombinovať s pooperačnou paliatívnou cytostatickou liečbou. Prípady karcinomatóznej mastitídy u mačiek sú veľmi zriedkavé, vysvetlenie spočíva v tom, že lymfatické tkanivo je v koži veľmi zle vyvinuté. Naproti tomu sú nádory oveľa infiltračnejšie ako u psov, pretože kapsula mliečnych žliaz je tenšia.
Poznanie anatómie postihnutej oblasti chirurgom je rozhodujúce pre lokálnu kontrolu nádoru. Mačka, na rozdiel od sučky, má zvyčajne štyri páry mliečnych žliaz. Dva lebečné páry na tej istej strane majú spoločný lymfatický systém, ktorý odteká do axilárnych a potom do sternálnych lymfatických uzlín. Dva kaudálne páry odtekajú do inguinálnych lymfatických uzlín.
Na rozdiel od sučky (pre ktorú môže byť v niektorých starostlivo vybraných prípadoch vhodná konzervatívna resekcia), veľká väčšina mačacích nádorov vyžaduje úplnú jednostrannú alebo obojstrannú mastektómiu. Pripojenie nádoru k pokožke alebo k brušnej fascii spôsobuje blokovanie týchto štruktúr. Jednostranná úplná mastektómia sa vykonáva, ak je nádor alebo nádory obmedzené na jednu stranu. Ak sú nádory bilaterálne, bilaterálna alebo stupňovitá mastektómia sa vykonáva súčasne alebo v etapách (s odstupom dvoch týždňov). Inguinálne lymfatické uzliny sa teoreticky vždy odstránia žľazou, zatiaľ čo axilárne lymfatické uzliny sa vylučujú, iba ak sú zväčšené a cytologicky pozitívne.
Aj keď sa ukázalo, že ovariohistektómia neznižuje riziko recidívy nádoru, niektorí autori sa domnievajú, že je to záruka, a to kvôli prípadom, ktoré príležitostne zaznamenáva paralelná existencia chorôb vaječníkov alebo maternice.
Ak má mliečna žľaza benígny stav, ako je fibroepiteliálna hyperplázia, ovariohysterektómia často spôsobuje hyperpláziu tkaniva. Tento stav často spontánne ustúpi v priebehu niekoľkých týždňov od stanovenia diagnózy, niekedy dokonca bez ovariohysterektómie.
U mačiek by sa mal akýkoľvek klinicky zistiteľný nádor prsníka považovať za metastatický. Metastáza bude vždy v pľúcach, pretože proces sa vykonáva výlučne krvou. Vysvetlenie by bolo také, že u mačiek je lymfatický systém zle vyvinutý. Chirurgická excízia bez pred- a pooperačnej terapie vedie k metastázam maximálne do dvoch mesiacov, krátke obdobie vzhľadom na to, že použitím pred- a pooperačnej cytostatickej chemoterapie zaisťuje prežitie rádovo rokov.
Rádiologická terapia. Nie je to rutinná terapia u mačacích nádorov prsníka, ale môže byť prospešná u pacientov s neoperovateľnými nádormi. V súčasnosti neexistujú žiadne zásadné argumenty, ktoré by naznačovali, že rádioterapia zvyšuje mieru prežitia mačiek s nádormi prsníka.
chemoterapia má adjuvantnú úlohu a môže mať pozoruhodné výsledky u pacientov v štádiu II alebo III neoplastického ochorenia. Pri polychemoterapii sa používa kombinácia doxorubicínu a cyklofosfamidu, ktorú určuje niekoľko faktorov (vek, paraneoplastické syndrómy, hematologické a biochemické hodnotenie atď.). Terapeutický protokol by sa mal opakovať každé tri týždne. Vedľajšie účinky tejto liečby môžu zahŕňať anorexiu a miernu myelosupresiu. Preukázalo sa, že doxorubicín má nefrotoxický a hepatotoxický účinok na mačky.
Terapia metastatických nádorov prsníka sa vykonáva pomocou pred a pooperačných chemoterapií druhej línie na báze antracyklínov (epidoxorubicín) a ifosfamidu v kombinácii s adjuvantnou liečbou pečene, obličiek, srdca a imunoterapiou, čím sa spomalia metastázy. v pľúcach. Prognóza liečby rakoviny prsníka závisí od histologického typu nádoru, veľkosti nádoru, stupňa jeho invázie, stavu lymfatických uzlín a stavu hormonálnych receptorov. Smrť je spôsobená progresívnym rastom nádoru, paraneoplastickými príznakmi spojenými s nekrózou nádoru (napr. Malígna kachexia), metastázami a/alebo inými prekrývajúcimi sa komorbiditami.