Najnovší stav obezity - FullText - Behaviorálna terapia 2014, zväzok 24, č.

Prof. Dr. med. Martina de Zwaan

behaviorálna

Klinika pre psychosomatiku a psychoterapiu

Hannover Medical School

Carl-Neuberg-Strasse 1, 30625 Hannover, Nemecko

Súvisiace články pre „“

Abstrakt

Kľúčové slová

Zhrnutie

Obezita: stav techniky

Epidemiológia

Obzvlášť alarmujúci je veľmi vysoký počet obéznych detí a dospievajúcich (2 - 19 rokov) v USA (17%). Podľa Prieskumu detí a mládeže z roku 2006 [Rosario et al., 2010] je v Nemecku obéznych 6,1% osôb vo veku od 3 do 17 rokov. Údaje o zápise do školy z Erlangenu a okolia ukázali zvýšenie prevalencie nadváhy a obezity zo 6,3 na 9,5% všetkých detí iba za 5 rokov od roku 1995/1996-2000/2001 [Knerr et al., 2005]. Celkovo bolo vyšetrených 4610 detí z mesta Erlangen a okresu Erlangen-Höchstadt. Podiel nenemeckých detí bol 6,1 a 6,9%, priemerný vek bol 6,7 roka, 49% bolo žien. Podľa odborníkov by sa krivka u detí a dospievajúcich mala vyrovnať a dokonca mierne poklesnúť, aj keď prevalencia je stále vysoká.

etiológia

Aké úspešné sú programy na chudnutie?

Konzervatívne programy na chudnutie

- Zníženie spotreby tuku

- Zníženie spotreby sacharidov

- Zníženie spotreby tukov a sacharidov

Zníženie energie o cca 500 kcal je možné dosiahnuť napríklad znížením príjmu tukov na cca 60 g/deň pri neobmedzenej konzumácii sacharidov. To umožňuje zníženie hmotnosti v priemere o 3,2 - 4,3 kg počas obdobia 6 mesiacov. Extrémne jednostranné formy výživy (napr. Celková diéta nalačno alebo nárazové diéty) nie sú vhodné z dôvodu vysokých lekárskych rizík a nedostatku dlhodobého úspechu. Výslovne sa odporúča vyhýbať sa rýchlemu jedlu, alkoholu a sladkým nealkoholickým nápojom.

Každá regulácia hmotnosti by mala byť založená na základnom programe, ktorý obsahuje zložky výživy, cvičenia a behaviorálnej terapie. Okrem realistickej zmeny stravovacích návykov sa preto odporúča pravidelné cvičenie a obmedzenie sedavých aktivít. Mali by sa odporučiť predovšetkým formy pohybu zamerané na vytrvalosť. Celkovo by terapeutické ciele mali byť realistické a prispôsobené individuálnym podmienkam. Mali by sa venovať väčšiu pozornosť jednotlivým komorbiditám, rizikám, očakávaniam a zdrojom pacienta, nielen zameraniu na redukciu hmotnosti. Väčšina z týchto odporúčaní v pokynoch je veľmi odporúčaná.

Na druhej strane by liečba liekmi s umelým mliekom mala byť vyhradená pre ľudí s významnou obezitou (BMI ≥ 35 kg/m 2), ktorí sú vystavení väčšiemu riziku, a preto je potrebné väčšie chudnutie. Avšak najmä po ukončení takého terapeutického programu zvyčajne dôjde k výraznému zvýšeniu telesnej hmotnosti - často až k pôvodnej hmotnosti (jo-jo efekt) alebo dokonca vyššie. V nemeckej štúdii s 4850 účastníkmi 1-ročného programu ponúkajúceho formulovú diétu po dobu 12 týždňov (OPTIFAST52®) [Bischoff et al., 2012] sa zistil priemerný úbytok hmotnosti o 19,6 kg u žien a priemerne o 26 kg u mužov, Stanovené 0 kg. Pre porovnateľne malú podskupinu 301 ľudí boli k dispozícii údaje o hmotnosti aj 2 roky po ukončení programu. Znovuzískanie bolo jasné, priemerná hmotnosť na konci dvojročného sledovania bola iba 5,9 kg pod počiatočnou hmotnosťou; to zodpovedá zníženiu hmotnosti o 4,2% pôvodnej telesnej hmotnosti. S východiskovým BMI 40,1 kg/m 2 v tejto podskupine je potrebné klasifikovať dlhodobý výsledok ako neuspokojivý a nie je jasné, aký veľký je prínos pre zdravie účastníkov.

Dohromady vychádzajú dva problémy súčasnej liečby obezity. Po prvé, väčšina terapeutických programov vedie k pomerne malému zníženiu hmotnosti a po druhé, zníženie hmotnosti je pre mnohých postihnutých neudržateľné. Preto je potrebné realistické hodnotenie očakávaných dlhodobých účinkov, pričom by sa mali pozitívne hodnotiť aj menšie, trvalé straty hmotnosti.

Chirurgia obezity

Na rozdiel od konzervatívnych programov vedie operácia obezity k významnému dlhodobému úbytku hmotnosti u väčšiny pacientov. Úspešnosť liečby možno hodnotiť na základe takzvaného nadmerného chudnutia. To znamená percento úbytku nadváhy na základe BMI 25 kg/m 2. Podstatné zníženie hmotnosti je zvyčajne spojené s dlhodobým zlepšením alebo lepšou kontrolovateľnosťou komorbidít spojených s obezitou. V najdlhšej katamnéznej štúdii na svete o bariatrickej chirurgii - švédskej štúdii obéznych pacientov (SOS) - sa okrem účinkov na chudnutie zistilo aj 24% zníženie úmrtnosti 15 rokov po operácii [Sjöström et al., 2007].

Podľa smernice S3 pre prevenciu a liečbu obezity (www.deutsche-adipositas-gesellschaft.de) bariatrická operácia je indikovaná z BMI 40 kg/m 2 alebo z BMI najmenej 35 kg/m 2 so súčasnou prítomnosťou somatických chorôb spojených s obezitou. Ďalším indikačným kritériom sú dôkazy o opakovaných neúspešných konzervatívnych pokusoch o redukciu hmotnosti [Runkel et al., 2011]. Predoperační pacienti v Nemecku mali priemerný BMI 50 kg/m 2.

Špeciálne programy na stabilizáciu hmotnosti

Udržateľné znižovanie hmotnosti si vyžaduje buď inovatívne stratégie stabilizácie hmotnosti po chudnutí, alebo koncepty dlhodobej následnej starostlivosti. Ten by mal učiť techniky na zlepšenie sebakontroly a prevencie relapsov a mohol by sa ponúkať s nízkou frekvenciou. Zdá sa však, že motivácia pravidelne sa zúčastňovať na takýchto ponukách je dosť obmedzená. Môže to byť preto, že tieto programy následnej starostlivosti zamerané na stabilizáciu hmotnosti sa javia ako menej prínosné ako programy čistého chudnutia. Postoje postihnutých sa určite dajú zmeniť, iba ak tí, čo pracujú v systéme zdravotníctva, pripisujú stabilizácii hmotnosti väčší význam.

Pravidelná účasť je dôležitým prediktorom úspechu; to zahŕňa aj pravidelné využívanie internetových ponúk [Neve et al., 2010].

Duševná komorbidita

depresia

Oproti predchádzajúcim zisteniam súčasné populačné štúdie naznačujú vyšší výskyt depresie a úzkostných porúch u obéznych ľudí v porovnaní s ľuďmi s normálnou hmotnosťou. Zdá sa, že vyššia psychologická komorbidita súvisí predovšetkým s úrovňou BMI (stupeň obezity I a II) a ženským pohlavím [Mühlhans a de Zwaan, 2008].

Metaanalýza perspektívnych dlhodobých štúdií ukázala nasledujúci vzájomný vzťah: Depresívni ľudia majú zvýšené riziko obezity (pomer šancí 1,58) a naopak, obézni ľudia majú zvýšené riziko depresie (pomer šancí 1,55) [Luppino a kol. ., 2010]. Pre tieto vzťahy môžu existovať biologické vysvetlenia. Napríklad rozvoj depresívneho ochorenia by mohli podporovať aspekty typické pre obezitu, ako sú zápalové procesy, inzulínová rezistencia alebo dysfunkcia osi HPA. Psychotropné lieky (napr. Určité antidepresíva) by tiež mohli prispieť k zvýšeniu hmotnosti. Skúsenosti s diskrimináciou alebo nedostatkom starostlivosti o seba môžu tiež potenciálne vysvetliť vzájomný vzťah medzi depresiou a obezitou. Ďalšia súvislosť vyplýva zo skutočnosti, že príjem potravy slúži nielen na uspokojenie sýtosti, ale často aj na reguláciu afektu.

poruchy príjmu potravy

Programy redukcie hmotnosti, ktoré pracujú s prísnymi kalorickými obmedzeniami, vedú nielen k chudnutiu, ale aj k redukcii nadmerného stravovania, čo je v rozpore s pôvodnými predpokladmi [de Zwaan et al., 2005]. Tento efekt je pravdepodobne spôsobený skutočnosťou, že mnohé z týchto programov učia stratégie, ktoré sa prekrývajú s prístupmi CBT. Patrí medzi ne napríklad pravidelná štruktúra jedla a používanie techník kontroly stimulov. Stále nie je jasné, či by sa obezita a BES mali liečiť súčasne, alebo lepšie jeden po druhom. Doterajšie skúsenosti ukazujú, že primárna psychoterapeutická liečba BES zlepšuje príznaky poruchy stravovania a psychickú pohodu, a tak pôsobí proti ďalšiemu priberaniu. Nemá však za následok výrazné zníženie hmotnosti, o ktorom by mali byť pacienti informovaní, aby sa predišlo sklamaniu. Miera prerušenia liečby sa medzi obéznymi pacientmi s BES a bez neho nelíši. Avšak pacienti, ktorí po chudnutí naďalej spĺňajú alebo sa vracajú ku kritériám pre BES, majú horšiu dlhodobú anamnézu hmotnosti.

Okrem BES sú známe aj ďalšie maladaptívne aspekty patologického stravovacieho správania. Patrí sem takzvaná pastva, pri ktorej postihnutí neustále konzumujú menšie množstvá potravy počas dlhšieho časového obdobia. Jedná sa hlavne o sladkosti alebo občerstvenie. Aj keď sa pastva často vyskytuje v klinickej praxi u ľudí s nadváhou a obezitou, ešte nie sú definované diagnostické kritériá, ktoré by adekvátne operativizovali tento variant narušeného stravovacieho správania. Na druhej strane je to „syndróm nočného stravovania“ (NES), ďalšia forma poruchy stravovania, ktorá je teraz uvedená v DSM-5 [APA, 2013].

Porucha pozornosti/hyperaktivita (ADHD)

Vyslovené psychologické problémy, ako je ADHD, nadmerné stravovanie alebo depresia, by sa mali liečiť osobitne, pretože môžu mať vplyv na udržanie hmotnosti bez ohľadu na biologické a environmentálne faktory [de Zwaan, 2013].

Stigma

Skúsenosti so stigmatizáciou môžu viesť k vlastnej neplatnosti. V zmysle začarovaného kruhu sa môže maladaptívne stravovacie správanie zvýšiť. Keď dôjde k zdravotnej stigme, môže byť ťažké prevencia a liečba. V súčasnosti nemožno urobiť jednoznačné vyhlásenie o účinnosti anti-stigmatických programov.

Záver

Nadváha a obezita vykazujú stále rastúcu prevalenciu, najmä v západnom svete. Obezita nie je spojená iba s vysokou organickou, ale aj psychickou komorbiditou (napr. Depresia, poruchy príjmu potravy) a výraznou stigmatizáciou. Prístupy k redukcii hmotnosti sú krátkodobo účinné, ale udržanie hmotnosti je náročné. Mnoho autorov považuje udržanie úbytku iba 5% počiatočnej hmotnosti za úspech. Za dlhodobé a intenzívne programy sa zdá, že tento cieľ je schopný dosiahnuť okolo 50% účastníkov. Špeciálne prístupy k stabilizácii hmotnosti nevykazujú žiadne lepšie výsledky. Zdá sa však, že aj mierny úbytok hmotnosti dokáže pozitívne ovplyvniť metabolické parametre. Pri obezite III. Stupňa je potrebné zvážiť chirurgický zákrok.

Vyhlásenie o zverejnení

S autormi neexistuje konflikt záujmov.