Následné vyšetrenia na autoimunitnú hepatitídu - PDF na stiahnutie zadarmo

Z Kliniky a polikliniky pre vnútorné lekárstvo II, Gastroenterologická klinika Riaditeľ: Prof. Dr. med. S. Vážené následné testy na autoimunitnú hepatitídu Zahajovacia dizertačná práca na získanie akademického titulu doktor medicíny Lekárskej fakulty Univerzity v Rostocku, ktorú predložil Christian Erdmann, narodený v Güstrow, v Hamburgu v Rostocku, december 2011 Dekan: Prof. med. Emil C. Reisinger

autoimunitnú

Dekan: Prof. Dr. med. Emil Christian Reisinger 1. recenzent: Prof. Dr. Stefan Liebe, Univerzita v Rostocku 2. recenzent: Prof. Dr. Markus M. Lerch, University of Greifswald 3. Recenzent: Herr Priv.-Doz. DR. Frank Walther, University of Rostock Dátum predloženia: 08.02.2012 Dátum obhajoby: 06.11.2012 2

Obsah: 1. Úvod 6 1.1. Anamnéza ochorenia 6-7 1.2. Definícia a epidemiológia 7-8 1.2.1. Etiológia a patogenéza 8-10 1.2.2. Imunologické mechanizmy 10 1.3. Klinický obraz 11 1.4. Diagnostika 11-12 1.4.1 Vyhodnotenie kurzu 12-13 1.4.2. Histológia 13-14 1.4.3. Imunologické nálezy 14-15 1.4.3.1 Antinukleárne protilátky (ANA) 15 1.4.3.2. Protilátky proti hladkému svalstvu (ASMA) 15-16 1.4.3.3. Mikrozomálne protilátky proti pečeni a obličkám (LKM) 16 1.4.3.4. Protilátky proti rozpustnému pečeňovému antigénu (SLA)/antigénu pečeňového pankreasu (LP) 17 1.4.3.5. Protilátky proti asialoglykoproteínovému receptoru (ASGPR-AB) 17 1.5. Prirodzený priebeh a prognóza 17-18 1.6. Terapia 18-20 1.6.1. Vedľajšie účinky liekovej terapie 21 1.6.2. Transplantácia pečene 22 2. Ciele a úlohy 23 3. Pacienti a metódy 3.1. Pacienti 24-25 rokov 3.2. Metódy vyšetrovania 25 - 30 3.3. Štatistika 30-31 4. Výsledky 4.1. Charakterizácia pacientov 32 4.1.1. Pozorovacie obdobie 32 - 33 4.1.2. Príznaky 33-34 3

4.2. Diagnostika 4.2.1. Indikácie pre diagnózu 34 4.2.2. Zobrazovanie (brušná sonografia) 35 4.2.3. Histológia 35-36 4.2.4. Fulminantná hepatitída a komorbidity 36-37 4.3. Laboratórne parametre 4.3.1. Transaminázy 38-40 4.3.2. Alkalická fosfatáza 40-41 4.3.3. Gama-glutamyltransferáza 41-42 4.3.4. Celkový bilirubín 42-43 4.3.5. ANA protilátky 43-44 4.3.6. Protilátky ASMA 44-45 4.3.7. Alfa-2-globulínová frakcia v elektroforéze 45-46 4.3.8. Frakcia gama globulínu v elektroforéze 46-47 4.4. Terapia 4.4.1. Počiatočná liečba 47 4.4.2. Dlhodobé a udržiavacie lieky 47-48 4.4.3. Terapeutický úspech 49-50 4.4.4. Navodenie úspechu v liečbe 50-51 4.5. Komplikácie AIH 4.5.1. Cirhóza pečene 51-52 4.5.2. Vedľajšie účinky terapie 52 4.5.3. Transplantácia, HCV a HCC 52 4.5.4. Pobyt v nemocnici 53 5. Diskusia 5.1. Úvod 54 - 55 5.2. Diskusia o vlastných výsledkoch 5.2.1. Vek a pohlavie 56 5.2.2. Komorbidity AIH 56-57 5.2.3. Klinické príznaky a symptómy 57-58 5.4. Diagnostika 5.4.1. Následné hodnotenie 58 4

5.4.2. Histológia 58-59 5.4.3. Parametre funkcie pečene 59-61 Alkalická fosfatáza 61-62 Gama-glutamyltransferáza 62 Celkový bilirubín 62-63 5.4.4. Imunologické nálezy ANA 63-64 ASMA 64-65 5.4.5. Elektroforéza Alpha 2 a gama globulínová frakcia 65 5.5. Terapia 66-68 5.5.1. Terapia na začiatku 68 5.5.2. Dlhodobá a udržiavacia terapia 68-69 5.6. Terapeutický úspech 69-70 5.6.1. Cirhóza pečene 70 5.6.2. Vedľajšie účinky azatioprínu 70 - 71 5.6.3. Transplantácia 71 5.6.4. HCV a HCC 71-72 5.6.5. Extrahepatálne malígne novotvary 72-73 6. Súhrn 74-76 7. Bibliografia 77-89 8. Príloha 8.1. Dizertačné práce 90-92 8.2. Životopis v tabuľkovej forme 92-93 8,3 Zoznam obrázkov 93-94 8.4. Zoznam skratiek 94-95 8.5. Čestné vyhlásenie 95 9. Poďakovanie 96 5

2.2. Parametre špecifické pre pečeň: Erkr. - 6 12 2-3 4-5 7-8 10-15 začínajúce mesiace mesiace roky roky roky ASAT: ALAT: AP: Gamma-GT: Albumín: Bilirubín celkom: Rýchla hodnota: priama: nepriama: 2.3. Titer autoprotilátok: ANA: ASMA: AMA: LKM: SLA: 2.4. Kreatinín: 2.5. Elektroforéza: Albumín: Alfa-1-frakcia: Alfa-2-frakcia: Beta-frakcia Gama-frakcia: Obr. 4 Druhý údajový list na zber laboratórnych parametrov na začiatku ochorenia a počas kurzu Navrhnutý na reprezentáciu, výpočet a hodnotenie systému Alvarez-Score. máme ďalší údajový list (obr. 5). Každý pacient bol analyzovaný raz na začiatku na základe záznamov a v nich definovaných charakteristík choroby. Pritom sme pridali alebo odčítali definované hodnoty bodov a spojili ich, aby vytvorili konečný celkový výsledok. Väčšina nálezov z histologického vyšetrenia, hlavne prevzatých zo zdravotnej dokumentácie, pochádza z Patologického ústavu univerzity v Rostocku. Ak v tejto súvislosti neboli k dispozícii žiadne informácie, konzultovali sme externé zistenia po konzultácii s našimi rezidentnými kolegami. 28

3.1. Alvarezovo skóre: Parametre: Skóre: 1. pohlavie: mužské ženy 2. klinická chémia: pomer alkalickej fosfatázy a aminotransferáz (AP/ALAT): násobok horného normálneho rozsahu> 3,0 1,5 - 3,0 2,0 1, 5-2,0 1,0-1,5 1:80 1:80 1:40 60g/deň 7. Genetické faktory: HLA DR3/DR4: 8. Iné autoimunitné ochorenia: 9. Reakcia na terapiu: úplný relaps 10. Histológia pečene: rozhranie s hepatitídou 29

jednotlivé parametre. Ako ďalší test významnosti sme použili Fischerov presný test, ktorý je vhodný pre tabuľku so štyrmi poľami. Pre zjednodušenie znázornenia v príslušných diagramoch boli vybrané nasledujúce významové nomenklatúry podľa Kundta a Krentza (2006): p 0,05: existujú veľmi významné rozdiely na úrovni 0,1%, veľmi významné rozdiely sú Na úrovni 1% existujú významné rozdiely na úrovni 5%, nie je tu žiadny význam 31

Pacienti (n =) liečení nepretržite v Rostocku priemerne jeden až dva roky. U 20 (33,3%) pacientov bola starostlivosť poskytovaná počas obdobia troch až piatich rokov. Najväčší podiel tvorilo 21 (35%) ľudí v skupine, ktorú bolo možné pozorovať medzi šiestimi a desiatimi rokmi. U šiestich (10%) pacientov bola dokumentovaná viac ako desaťročná starostlivosť na gastroenterologickom oddelení Univerzitnej kliniky v Rostocku. 25 20 15 10 pacientov 5 0 1-2 3-5 6-10> 10 obdobie pozorovania v rokoch Obr. 8: Rozdelenie a trvanie období pozorovania všetkých pacientov s AIH (n = 60) 4.1.2. Príznaky Zaujímavé bolo vyhodnotenie počiatočných príznakov, ktoré boli dané ako súčasť počiatočnej diagnózy ochorenia (obr. 9). Najväčšie percento z našej skupiny pacientov trpelo žltačkou (35%), únava hlásila 31,7% a parestézia v pravom hornom bruchu alebo v oblasti horného epigastria vyjadrila 23,3%. Podľa anamnézového dotazníka bolo tiež zaznamenaných 6,7% ľudí s artralgiou a u 5% pacientov bol zistený ascit. Zmeny v zmysle encefalopatie bolo potrebné zistiť u 3,3% postihnutých. Iba 3% pacientov s AIH uviedlo svrbenie ako sťažnosť. 33

Príznaky Žltačka Únava Bolesť Artralgia Ascites Encefalopatia Pruritus 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Frekvencia v percentách Obr. 9: Príznaky a frekvencia klinických ťažkostí na začiatku ochorenia (n = 60) 4.2. Diagnostika 4.2.1. Indikácia pre diagnostiku Vyhodnotenie indikácie pre zahájenú diagnózu poskytlo rôznorodý obraz (obr. 10). U 34 (56,7%) zo 60 vyšetrených pacientov boli hodnoty transamináz namerané ambulantne dôvodom na ďalšie vyšetrenie. Zvýšené parametre ASAT a ALAT, ako aj klinicky detegovateľná žltačka boli diagnostikované u 13 (21,7%) ľudí. Osem (13,3%) pacientov bolo navyše nápadných iba pomocou kožnej alebo sklerálnej žltačky. U každého pacienta (1,7%) viedli epigastrické ťažkosti, nevoľnosť, ascit, edém dolných končatín a zvýšený titer sérologických autoprotilátok k následnej klinickej diagnóze. Transaminázy Žltačka Ascites Edém USA Transaminázy + Žltačka Nevoľnosť AK titer OB bolesť 1% 2% 2% 2% 2% 13% 22% 56% Obr. 10: Frekvencia a distribúcia príslušnej indikácie pre ďalšiu diagnostiku 34