Nezvyčajný prípad sakroiliitídy u pacienta s dnou a chronickou psoriázou
Írska kráľovská vysoká škola lekárov
Súvisiace články pre „“
Zhrnutie
pozadie
Správa o prípade
Tridsaťosemročný muž so známou difúznou psoriázou kože a nechtov a ťažko liečiteľnou polyartikulárnou topickou dnou mal silné bolesti v dolnej časti chrbta a zadku s výraznou stuhnutosťou. Prejavil príznaky, ktoré boli typické pre zápalové bolesti chrbta, s veľkými výkyvmi v priebehu dňa a výraznou stuhnutosťou, ktoré dobre reagovali na nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Pacient nemal v anamnéze uveitídu, zápalové ochorenie čriev ani iné extraartikulárne príznaky. Z dôvodu gastrointestinálnej intolerancie nedodržiaval liečbu znižujúcu hladinu kyseliny močovej.
Fyzikálne vyšetrenie odhalilo obezitu a rozsiahlu psoriázu na extenzívnych povrchoch lakťov a kolien, na pokožke hlavy, uší a tváre. Tofy boli zistiteľné aj na rukách, lakťoch a nohách. Pacient mal symetrickú polyartritídu rúk a jeho sila úchopu bola znížená. Vyšetrenie chrbtice ukázalo signifikantné zníženie pohyblivosti krku a laterálneho ohybu chrbtice na oboch stranách s pozitívne modifikovanou Schobertestovou a bilaterálnou citlivou sakroiliackou oblasťou. Vyšetrenie hrudníka, srdca a brucha bolo v norme a boli vykonané krvné testy (tab. 1).
stôl 1
MRI snímky lumbosakrálnej chrbtice a SIG ukázali bilaterálnu chronickú sakroiliitídu (obr. 1a) so superponovanou akútnou sakroiliitídou vľavo (obr. 1b). Boli tiež hlásené závažné degeneratívne zmeny v fazetových kĺboch v dolnej bedrovej chrbtici (bedrová chrbtica) bez nervovej kompresie.
Obr
(a) T2-vážený MRI obraz s potlačením tuku na SIG (axiálny) pred liečbou ukazuje T2-váženú synovitídu a edém kostnej drene. () MRI obraz SIG (koronálny) so sekvenciou STIR pred liečbou ukazuje akútnu sakroiliitídu vľavo. (c) Konvenčný CT obraz bedrovej chrbtice a SIG (koronálny); šípky ukazujú na eróziu krycích dosiek L2/3 a kruh zobrazuje erózie v ľavom SIG. (d) T2-vážený MRI obraz s potlačením tuku v panve (axiálny) po liečbe ukazuje rozlíšenie hyperintenzívnej T2-váženej synovitídy a edému kostnej drene.
Našou podozrivou diagnózou bola bilaterálna sakroiliitída spôsobená psoriatickou artritídou a bola zahájená liečba adalimumabom, blokátorom α-tumorového nekrotického faktora (TNF). Pretože pacient mal ťažkosti so samým podávaním lieku, liečba sa po 1 mesiaci prešla na infliximab 5 mg/kg intravenózne. Infliximab sa titroval na dávku 7 mg/kg a podával sa počas 4 mesiacov. Liečba zlepšila psoriázu, ale nemala žiadny vplyv na bolesť a stuhnutosť krížov a zadku. Z dôvodu nedostatočnej odpovede na TNF-α a skutočnosti, že pacient mal viacnásobné záchvaty dny, sa počiatočná diagnóza javila ako otázna. Potom sa použila duálna počítačová tomografia (DECT) SIG; napriek dvom pokusom však nebolo možné správne vykonať DECT LWS. CT snímky bedrovej chrbtice a SIG ukázali hlavne eróziu krycích platničiek L2/3 a v ľavej SIG súvisiacu s dnou (obr. 1c).
Z tohto dôvodu pacient dostal tri dávky rasburikázy. To spôsobilo zníženie počtu a veľkosti periférneho kĺbu phi, ale bohužiaľ viedlo iba k miernemu zlepšeniu symptómov v dolnej časti chrbta, hoci obrázky T2 vážené pomocou MRI preukázali po liečbe rozlíšenie hyperintenzívnej synovitídy a edému kostnej drene (obr. 1d) ). Sérové hladiny kyseliny močovej a lézie v zobrazovacích štúdiách adekvátne reagovali na liečbu a liečba v súčasnosti pokračuje.
diskusia
Aj keď sakroiliitídu najčastejšie spôsobujú spondyloartropatie, najmä u mladších mužov, môže mať aj ďalšie príčiny, ako sú infekcie (napr. Tuberkulóza) a sakroiliitída vyvolaná kryštálmi, ktoré je tiež potrebné vziať do úvahy [2,3]. Aj keď je dna častou príčinou periférnej monoartritídy alebo oligoartritídy, zriedka sa o nej uvažuje u pacientov s bolesťami dolnej časti chrbta [2]. Existuje niekoľko jednotlivých prípadových správ o tejto téme. Je možná superpozícia psoriatickej artritídy a dny, ktorá vedie k akútnej sakroiliitíde, ale v literatúre je o nich iba niekoľko správ [4].
V tomto prípade bola dna diagnostikovaná s rozsiahlou psoriázou. U nášho pacienta polyartritída postihla niekoľko malých a veľkých kĺbov. Okrem plakov na psoriázu mal početné tofy a ranná stuhnutosť dolnej časti chrbta bola zjavná viac ako 2 hodiny, ktoré sa prvýkrát prejavili vo veku 20 až 30 rokov krátko po prvom prepuknutí dny. Nízky vek pacienta naznačoval okrem faktorov životného štýlu, ako je napríklad alkohol, aj dedičnú predispozíciu k dne.
Tento prípad zdôrazňuje výhodu alternatívnych zobrazovacích metód, ako sú jednoduché CT snímky alebo DECT, u pacientov s atypickým klinickým obrazom alebo s odpoveďou na liečbu. Sú obzvlášť užitočné v prípadoch choroby súvisiacej s kryštálmi, kde diferenciácia pomocou MRI nie je možná.
DECT je nové, ale špecifické vyšetrenie. Pri vhodnom použití so súčasnou absorpciou na 2 energetických úrovniach (80 a 140 kVp) umožňuje DECT vyhodnotiť rozdiely v absorpcii v tkanivách a umožňuje tak neinvazívne stanovenie chemického zloženia tkaniva [5]. Klinické hodnotenie je náročné u pacientov s pokročilým alebo zmiešaným ochorením. Môže byť ťažké určiť, či je dna prítomná samostatne alebo v kombinácii s inými artropatiami. DECT je užitočný pri diagnostike a následných vyšetreniach a umožňuje určiť terapeutickú odpoveď, ak je klinické vyšetrenie obmedzené výraznou deformáciou [6]. Röntgenové lúče, ultrazvuk a MRI sú nešpecifické postupy.
Liečba pacienta je zložitá z dôvodu veľkosti tofy a zlého dodržiavania predpisov. Z dlhodobého hľadiska by peglotikáza mohla mať väčší úžitok [7], ale účinná látka v súčasnosti nie je lokálne dostupná, takže sa u tohto pacienta plánuje pokračovanie liečby rasburikázou.
záver
Účelom tohto prípadu je poukázať na dôležitú, ale často prehliadnutú príčinu aktívnej sakroiliitídy a bolesti chrbta zápalového typu u pacientov s topickou dnou, a preukázať, že röntgenové snímky, MRI a ultrazvuky nerozlišujú medzi zápalovou sakroiliitídou spôsobenou séronegatívnou artritídou a dnavou artritídou. povoliť. DECT je metóda voľby na diferenciáciu a identifikáciu axiálnej tophousovej dny.
Finančná podpora
Na prípravu alebo zverejnenie tejto prípadovej správy sme nedostali nijakú finančnú podporu.
Vyhlásenie o zverejnení
Autori tvrdia, že nejde o konflikt záujmov.