Nie všetko zlato, čo sa blyští

V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.

Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.

Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.

Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.

Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.

Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.

liek

Žlčové kamene sú často „tiché“, ale môžu byť tiež „hlasné“

Riziko vzniku žlčových kameňov sa významne zvyšuje od 40. roku života. Ženy sú postihnuté 2 až 3-krát častejšie ako muži. Odhaduje sa, že viac ako 20 zo 100 žien a asi 10 zo 100 mužov má kamene v žlčníku alebo žlčových cestách. V polovici 80. rokov sa v Nemecku každý rok vykonalo okolo 80 000 cholecystektómií, t. J. Chirurgické odstránenie žlčníka. V roku 2003 už bolo vykonaných 170 000 zásahov, teraz je ich počet viac ako 190 000.

Po refluxnej chorobe je cholecystolitiáza, ochorenie žlčových kameňov, pravdepodobne gastroenterologické ochorenie, ktoré v tejto krajine spôsobuje najvyššie náklady na liečbu.

Cholesterolové kamene najčastejšie

Žlčové kamene sú kryštalické štruktúry v žlčovom (žlčovom) systéme, ktoré sú zložené z normálnych alebo atypických zložiek žlče. Asi 80% z nich sú cholesterolové kamene alebo zmiešané kamene s vysokým obsahom cholesterolu. Zvyšok tvoria hnedé alebo čierne pigmentové kamienky.

Ľudská pečeň produkuje asi 700 ml tenkej žlče denne, ktorá sa ukladá a interdigestívne zahusťuje v žlčníku. Hlavnou zložkou, ktorá obsahuje okolo 80%, je voda, v ktorej sú rozpustené rôzne látky, ako je napríklad produkt rozkladu hemoglobínu bilirubín, najmä cholesterol, fosfolipidy a žlčové kyseliny. Tieto v čreve tvoria micely s mastnými kyselinami a monoacylglyceridmi, ktoré sa tvoria enzymatickým odbúravaním tukov prijatých jedlom, a tým umožňujú ich trávenie.

Fosfolipidy a žlčové kyseliny tiež zadržiavajú vo vode nerozpustný lipidový cholesterol v roztoku vo forme micel v žlči. Miešací pomer týchto troch látok môže kolísať iba vo veľmi úzkych medziach.

Rôzne žlčové kamene sú výsledkom zložitých patofyziologických kaskád, ktoré sú tu zobrazené zjednodušeným spôsobom:

  • Cholesterolové kamene: Ak dôjde k relatívnemu prebytku cholesterolu, rovnováha rozpustnosti sa prekročí a vyzrážajú sa kryštály cholesterolu. Najmä vápenaté soli podporujú agregáciu, aby vytvorili betón a nakoniec žlčové kamene, ak tam zostanete dlhší čas.
  • Čierne pigmentové kamene: Sú spôsobené hlavne presýtením žlče bilirubínom, takže sa bilirubinát vápenatý zráža spolu s ďalšími vápenatými soľami a matricovými proteínmi.
  • Hnedé pigmentové kamene: Ich vývoj je zvyčajne založený na bakteriálnej infekcii žlčových ciest, zvyčajne v súvislosti s prekážkou. Bakteriálne enzýmy spôsobujú zrážanie žlčových solí, konjugovaného bilirubínu a lipidov.

Akousi predbežnou fázou v zmysle mikrolitiázy je „kal“: Toto je viskózna, zahustená žlč, popretkávaná malými zrazeninami s veľkosťou 0,5 až 1 mm z kryštálov cholesterolu, bilirubinátu vápenatého, iných vápenatých solí, Lipidy a mucín. Kal môže byť spontánne reverzibilný, ale môže sa tiež opakovať alebo sa rozvinúť do tvorby kameňa.

Hlavný rizikový faktor: strava s vysokým obsahom tukov

Rôzne rizikové faktory pre vznik žlčových kameňov sú známe už dlho a v angloameričanoch sa často zhrňujú ako „pravidlo 6-F“: ženské, svetlé (znamená „svetlá koža“), tučné, štyridsať (40), plodné (týkajúce sa žien ), rodina (pozri tab. 1).

Teraz sa predpokladá, že až 80% prípadov je spôsobených dnešným životným štýlom. Vysokotučná strava, hypercholesterolémia a cukrovka prispievajú k rozvoju najmä žlčových kameňov z cholesterolu. Predpoklad, že existuje príčinná súvislosť medzi vysokým indexom telesnej hmotnosti a symptomatickými žlčovými kameňmi, je podporený výsledkami nedávno publikovanej dánskej štúdie: ak sa BMI zvýšil o 1 bod, riziko žlčových kameňov sa zvýšilo o 7%.

Asi tri štvrtiny žlčových kameňov sú „tiché“, to znamená, že prenášači nemajú žiadne špecifické príznaky. Niekedy sa u pacientov prejavujú príznaky intolerancie tukov a kávy, postprandiálna nevoľnosť, horké grganie a plynatosť. Táto takzvaná biliárna dyspepsia však nevykazuje skutočnú príčinnú súvislosť s ochorením žlčových kameňov, pretože postihuje ľudí bez detekovateľných žlčových kameňov na jednej strane a môže sa vyskytnúť aj po cholecystektómii na strane druhej. Ide teda o funkčný príznak.

Biliárna kolika na migrácii kameňov

Typická bolesť nastáva, keď kamene prechádzajú alebo prekážajú v ústach žlčníka alebo cystického potrubia (žlčníka). To sa deje asi u 25% kamenných nosičov. Tento neustále intenzívny, tupý a depresívny stav bolesti - bežne označovaný ako „biliárna kolika“ - sa vyskytuje epizodicky „pri plnom zdraví“, často v noci, a nemusí nevyhnutne závisieť od potravy. Bolesť dosiahne maximum do 15 minút až hodiny a trvá pol hodiny až niekoľko hodín. Zvyčajne sa nachádzajú v pravom a strednom hornom bruchu, ale môžu tiež vyžarovať do zadného a pravého ramena. Nie sú nezvyčajné vegetatívne sprievodné príznaky, ako je nevoľnosť, vracanie a potenie, a môže sa vyskytnúť letmá žltačka (pozri rámček). Pacienti sú často veľmi nepokojní a hádžu sa.

Žltačka: žltá = žlč?

Žltačka (žltačka) popisuje zožltnutie kože, slizníc a skléry v dôsledku bilirubínu, produktu rozkladu hemoglobínu.

Ak je narušená homeostáza bilirubínu, najskôr stúpne sérová koncentrácia bilirubínu, potom unikne cez vaskulárny endotel a uloží sa do telesného tkaniva. V závislosti od lokalizácie poruchy sa hovorí o a

  • Prehepatálna žltačka: hemolytická žltačka spôsobená zvýšeným odbúravaním krvi a zvýšenou akumuláciou hemoglobínu, napr. V dôsledku infekcie alebo transfúzie krvi;
  • hepatálna alebo hepatocelulárna žltačka: poškodenie pečeňových buniek, napríklad hepatitídou, alkoholom, cytostatikami, zlyhaním pravého srdca, karcinómom pečeňových buniek;
  • Posthepatálna žltačka spôsobená cholestázou (porucha odtoku žlče) buď v pečeni, napríklad v dôsledku cirhózy, alebo extrahepatálne v dôsledku výskytu kameňov v spoločnom žlčovode, s karcinómom žlčových ciest, pankreatitídou alebo karcinómom hlavy pankreasu.

Upozornenie: Na rozdiel od žlčových kameňov v bežnom žlčovode sú nádorové zmeny v žlčových cestách často bezbolestné. Akákoľvek bezbolestná žltačka by preto mala byť klasifikovaná ako podozrivá na malignitu a mala by sa okamžite vyšetriť.

Hlavne zápalové komplikácie

Ak sa kameň presunie ďalej do spoločného žlčovodu alebo do úst v dvanástniku, pacient vykazuje pretrvávajúcu takzvanú cholestatickú žltačku, pretože žlčová tekutina teraz zálohuje pečeň v dôsledku upchatia hlavného žlčovodu (pozri obr. 1). Ďalšie komplikácie sa prejavujú ako bakteriálny a bolestivý zápal žlčníka (cholecystitída) alebo žlčových ciest (cholangitída). Najbežnejšie patogény sú E. coli, Streptococcus faecalis (Enterokoky), Klebsiella, Enterobacter a Clostridium perfringens.

  • zlato

Cholangitída vedie k takzvanej Charcotovej triáde: bolesti v pravej hornej časti brucha, horúčka (možno so zimnicou) a žltačka.

Ak je priebeh ťažký, môže sa vyvinúť žlčník, ktorý je úplne naplnený hnisom a často hmatateľný, známy ako empyém žlčníka. Riziko penetrácie s následnou peritonitídou je vysoké. Chronická recidivujúca cholecystitída môže časom viesť k zmenšovaniu žlčníka alebo k „porcelánovému žlčníku“. Posledné uvedené vykazuje fibrózu a kalcifikáciu steny žlčníka a je spojené s významne zvýšeným rizikom karcinómu žlčníka. Celkovo je to však zriedkavé a zvyčajne k tomu dôjde po 70. roku života.

Zdá sa, že žlčové kamene obsahujú aj potenciálne riziko mimo žlčových ciest. Ako ukázala nemecká dlhodobá observačná štúdia so 46 468 ženskými a mužskými účastníkmi, ľudia so žlčníkovými kameňmi majú o 24% vyššie riziko kardiovaskulárnych chorôb. Na rozdiel od predchádzajúcich štúdií chirurgické odstránenie žlčníka neznížilo toto kardiovaskulárne riziko.

Sonografia zlatého štandardu

Iba asi 10% cholesterolových kameňov a asi 50% (oveľa vzácnejších) pigmentových kameňov má dostatočne vysoký obsah vápnika, aby bol viditeľný na röntgenovom snímke prázdneho brucha. Zlatým štandardom - tiež pre detekciu komplikácií - sa preto teraz stalo transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie vo variabilných rovinách rezu a najmenej v dvoch polohovacích variantoch. Funkčná sonografia objasňuje, či je cystické potrubie voľné a žlčník stiahnuteľný: ak sa žlčník po stimulujúcom jedle zmenší, cystický kanál zvyčajne nie je upchatý.

Žlčové kamene samy osebe spočiatku nespôsobujú žiadne zmeny v laboratórnych hodnotách. Ak sú parametre cholestázy ako γ-GT, alkalická fosfatáza a priamy bilirubín trvale zvýšené, znamená to obštrukciu spoločného žlčovodu. Pri izolovanom zvýšení C-reaktívneho proteínu a leukocytóze je podozrenie na cholecystitídu. Zvýšenie hodnôt amylázy alebo lipázy v sére sa má interpretovať ako indikácia biliárnej pankreatitídy.

Endoskopická alternatíva

Pretože kamene v spoločnom žlčovode sú sonograficky ťažko vizualizovateľné, pri vysokom stupni podozrenia je indikovaná aj ERC alebo ERCP (endoskopická retrográdna cholangiografia alebo cholangiopancreatografia). Kontrastné médium sa vstrekuje retrográdne (proti normálnemu smeru toku žlče) do žlčových ciest pomocou orálne zavedeného endoskopu. Pri rádiologickej fluoroskopii sú viditeľné stenózy alebo blokády, ktoré môžu byť spôsobené kameňmi, ako aj nádorovými hmotami zvonka. Výhodou tejto diagnostickej metódy je, že sa dá súčasne použiť aj terapeuticky, pretože umožňuje extrakciu alebo fragmentáciu kameňa.

Myslite aj na genetické príčiny

Všeobecne je dedičná zložka pri tvorbe kameňov žlčníka okolo 25%. V prípade symptomatických kameňov do 40 rokov alebo bolesti žlčníka po cholecystektómii je potrebné brať do úvahy aj tieto príčiny:

  • Variant génu ABCG8 urýchľuje transport cholesterolu z pečene do žlčových ciest, čím zdvojnásobuje riziko kameňov.
  • Ak je gén ABCB4 nedostatočný, koncentrácia fosfolipidu sa zníži v porovnaní s koncentráciou žlčovej kyseliny a cholesterolu.

Liečba závisí od toho, či má pacient so žlčovými kameňmi bolestivé príznaky alebo nie:

  • Prevažná väčšina kamenných nosičov zaznamenaných v štúdiách sonografickej prevalencie je asymptomatická; pravdepodobnosť príznakov je prvých päť rokov po stanovení diagnózy dve až štyri percentá ročne. Asymptomatická cholecystolitiáza preto spravidla nie je indikáciou na liečbu. Výnimkou sú pacienti s porcelánovým žlčníkom, polypy žlčníka a možno aj prípady so žlčovými kameňmi s priemerom viac ako 3 cm.
  • Iná situácia je u symptomatických žlčových kameňov: Po prvej žlčovej kolike existuje 50% riziko ďalších udalostí do jedného roka a riziko komplikácií, ako je akútna cholecystitída, je jedno až tri percentá ročne. Po piatich rokoch bez príznakov sa však riziko môže znížiť na riziko u asymptomatického nositeľa kameňa. Napriek tomu sú pacienti so symptomatickými žlčovými kameňmi, najmä s rekurentnou kolikou, obvykle operovaní. Metódou voľby dnes je laparoskopická cholecystektómia.

Pomôcť môže aj nitroglycerín

Symptomatická mierna žlčová kolika sa môže liečiť antispazmodikami, ako je N-butylskopolamín (ako čapík), v prípade potreby v kombinácii s periférne účinnými analgetikami, ako je diklofenak, indometacín, metamizol alebo paracetamol. Štúdie preukázali, že NSAID môžu tiež znížiť pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy počas žlčovej koliky. Okrem spomenutých látok je možné žlčovú koliku úspešne zmierniť aj glyceroltrinitrátom (nitroglycerínom) vo forme kapsuly na zahryznutie. V závažných prípadoch sa n-butylskopolamín podáva intravenózne a môže sa kombinovať s opiátmi, ako je petidín alebo buprenorfín. Pacient by mal byť na abstinencii od jedla najmenej 24 hodín a potom by sa mal vyhnúť mastnému, vyprážanému alebo „dráždivému“ jedlu.

Včasná operácia je lepšia ako intervalová

U 90% pacientov s akútnym zápalom žlčníka je príčinou dočasná alebo trvalá oklúzia cystického potrubia a až u 30% existuje riziko komplikácií ako empyém alebo perforácia. Preto podľa posledného pokynu S3 existuje chirurgická indikácia pre „skoré selektívne“ laparoskopické odstránenie žlčníka. Nielen operačné časy sú vyššie, ale aj operačné riziká vrátane rýchlosti prechodu na konvenčnú „brušnú operáciu“.

Preto veľa gastroenterológov spočiatku uprednostňuje konzervatívnu antibiotickú liečbu, zvyčajne fluorochinolónmi (napr. Ciprofloxacín). Cieľom je operovať pacienta „v intervaloch“ po odznení príznakov a prejavov infekcie. Výsledky súčasnej nemeckej štúdie ACDC s približne 620 pacientmi však naznačujú, že skorý chirurgický zákrok do 24 hodín je lepší ako antibióza po dobu najmenej 48 hodín s neskorším chirurgickým zákrokom: miera chorobnosti pre skorý chirurgický zákrok bola významne nižšia (11,8% oproti 34,4%).

Liečivé rozpúšťanie kameňov je ťažké

Nechirurgické metódy odstraňovania kameňov dnes nemajú takmer žiadny význam, najmä extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou na rozbitie kameňov žlčníka.

V individuálnych prípadoch, napríklad u pacientov s vysokým chirurgickým rizikom, je možné vykonať perorálnu litolýzu na báze liekov s kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA). Kyselina ursodeoxycholová je terciárna žlčová kyselina; ak sa zvýši ich koncentrácia v žlči, cholesterol sa stane rozpustnejším a cholesterolové kamene sa postupne rozpustia. Predpokladom pre liečbu je funkčný žlčník, ktorý sa stiahne po stimulujúcom jedle, a prítomnosť nevápenatených kameňov, ktoré by mali byť ideálne menšie ako 5 mm. Terapia je zvyčajne zdĺhavá a miera lýzy po 60 mesiacoch je 60% prijateľná. V zásade musí byť pacient informovaný o relatívne vysokej miere recidívy 30 až 50%.

Kyselina ursodeoxycholová sa môže profylakticky použiť na prevenciu tvorby žlčových kameňov počas nútenej redukcie hmotnosti (nalačno).

[1] Usmernenie Nemeckej spoločnosti pre tráviace a metabolické choroby a Nemeckej spoločnosti pre viscerálnu chirurgiu. Diagnostika a terapia žlčových kameňov. Register usmernení AWMF č. 021/008, 2007 (v súčasnosti sa posudzuje)

[2] Frey M, Griblez D. Cholecystolitiáza. Švajčiarsko Med Forum 2001; 32/33: 805-809

[3] Poruchy žlčníka a potrubia. In: Herold G a kol. Interné lekárstvo, 2014

[4] Lankisch PG, Mahlke R, Lübbers H. Akútne brucho z vnútornej perspektívy. Dtsch Ärztebl 2006; 33 (103): A2179-A2188

[5] Stender S, Nordestgaard, BG, Tybjaerg-Hansen A. Zvýšený index telesnej hmotnosti ako kauzálny rizikový faktor pre symptomatické ochorenie žlčových kameňov: Mendelova randomizačná štúdia. Hepatology 2013; 6 (58): 2133-2141

[6] Weikert C, Wirth J, di Giuseppe R a kol. Prítomnosť žlčových kameňov a riziko kardiovaskulárnych chorôb. Eur J Prev Cardiol; Epub 31.10.2013

[7] Gutt, CN, Encke J, Koeninger J a kol. Akútna cholecystitída: Cholecystektómia včasnej a oneskorenej, multicentrická randomizovaná štúdia (štúdia ACDC, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258 (3): 385-393