Nízka; chsic; rzteblatt 042001 - test závislosti; márne

O. Adam, R. Arnold, W. Forth

Na rozdiel od východných kultúr, ale aj na rozdiel od predstáv o kráse minulých storočí, ako aj na rozdiel od reputácie ťažkých priemyselných šéfov a riaditeľov tovární, nadmerná váha dnes neznamená žiadnu prestížnu výhodu. Štíhla, dynamická, energická a motivovaná osoba predstavuje skôr ideálny obraz, o ktorý sa v našej spoločnosti oplatí usilovať. Napriek týmto hodnotám sa počet obéznych ľudí medzi rokmi 1984 a 1991 zvýšil o 12 percent a v ďalších rokoch bol zaznamenaný zhruba stály nárast. Asi tretina všetkých Nemcov má nadváhu, 19,5 percenta má obezitu, ktorá si vyžaduje liečbu (6). Každé štvrté dieťa vstupujúce do školy má nadváhu, 40 percent obéznych detí a 80 percent obéznych dospievajúcich sa stane tučnými dospelými. Potraviny s nízkym obsahom tuku, účinné a neúčinné terapeutické prostriedky na obezitu zažívajú boom a stali sa veľkým trhom, ktorého rýchlosť rastu je enormná, rovnako ako pri najrôznejších diétach. Na liposukciu, pruhovanie žalúdka, tablety na chudnutie a diéty na chudnutie sa ročne ročne minú asi 20 miliárd DM bez zjavného úspechu.

Ľudia s nadváhou zomierajú oveľa skôr ako ľudia s normálnou hmotnosťou (13). Táto vyššia úmrtnosť je spôsobená predovšetkým metabolickými následkami obezity. Výskum v posledných rokoch identifikoval najmä črevnú obezitu ako ochorenie predisponujúce k hypertenzii, cukrovke a hyperlipidémii (11). Okrem týchto metabolických následkov vedie obezita aj k statickým problémom, ako sú artróza podpornej kostry, kŕčové žily, sklon k trombóze, srdcové zlyhanie, spánkové apnoe, hypoxia a dýchacie obmedzenia. Výsledné náklady na liečbu a následné sledovanie sa uvádzajú pre choroby závislé na výžive vo výške 100 miliárd DM ročne, pre obezitu a cukrovku 75 miliárd DM ročne a náklady spojené s obezitou 35 miliárd DM ročne. Z uvedených čísel vyplýva, že obezita nie je iba údajom o kozmetike pre životný štýl, ale je spojená aj s veľkou ekonomickou záťažou. Aký význam však majú v rámci terapie obezity pomôcky na chudnutie, nízkotučné jedlá a látky potlačujúce chuť do jedla?

Ako každý terapeutický zásah, aj tieto látky sú zaťažené nežiaducimi účinkami. Tak ako pri každom liečebnom opatrení, musí sa zvážiť prínos liečby oproti možným vedľajším účinkom. V tejto súvislosti sa javí dôležitá otázka, ktorá forma obezity by sa mala určite liečiť.

Definícia obezity

Index telesnej hmotnosti (BMI) sa etabloval ako definícia obezity. Je to kvocient telesnej hmotnosti (kg) a druhá mocnina telesnej výšky (m). Až do BMI 30 sú zdravotné riziká zanedbateľné, nad BMI 30 kg/m2 sa zdravotné riziká značne zvyšujú, existuje nadváha, ktorá si vyžaduje liečbu. Doteraz používaná cieľová hmotnosť podľa Broca je zvlášť nevhodná na odhad nadváhy u malých a veľmi vysokých ľudí.

Dôležitým antropometrickým opatrením je pomer pásu a bokov, kde je obvod pása (cm) vydelený obvodom bokov a mal by byť menší ako 0,85 u žien a menej ako 1 u mužov. Táto jednoduchá miera obezity najlepšie rozlišuje medzi distribúciou tuku v systéme android a gynoid, ktorá sa často označuje ako tvar jablka alebo hrušky. Synonymá sú brušno-viscerálne alebo gluteálno-femorálne rozdelenie tuku. Počítačové tomografické výskumy ukázali, že pri distribúcii androidného tuku sa značné množstvo tuku ukladá v brušnej dutine, t.j. v omente a viscerálne, a súvisí s opísanými metabolickými dôsledkami nadváhy. Chudnutie vedie k redukcii črevného tuku a zlepšeniu metabolickej situácie, zatiaľ čo prejedanie sa, nedostatok pohybu a konzumácia alkoholu so zodpovedajúcou genetickou predispozíciou vedú k androidnej obezite. Najdôležitejším metabolickým dôsledkom je hyperinzulinizmus, ktorý prispieva k výskytu diabetes mellitus, hypertenzie a hyperlipidémie, ako aj k ďalšiemu zvýšeniu príjmu potravy, a tým spôsobuje metabolický syndróm.

Štúdie adipocytov od ľudí s androidnou alebo gynoidnou obezitou preukázali rozhodujúce rozdiely v adrenergných stimuloch, citlivosti na inzulín a lypolytických stimuloch, ktoré prispievajú k opísaným metabolickým účinkom. Tento reakčný vzorec tukových buniek je geneticky daný. V súčasnosti poznáme viac ako 20 génov, ktoré súvisia s výskytom obezity (11). Gén, ktorý je výlučne zodpovedný za obezitu, sa zatiaľ nenašiel. Bude potrebný ďalší výskum s cieľom zistiť metabolické a genetické vlastnosti pacientov a odvodiť z nich individuálne vhodnú stravu. V budúcnosti bude určite dôležitým vývojom identifikácia rozhodujúcich génov na stanovenie génovej farmakológie pre pacienta s obezitou.

Obezita Therapeutics

Farmakologicky zaujímavé sú predovšetkým ß3-adrenoreceptory, ktoré prispievajú k zvýšeniu svalového tonusu a zvýšenej produkcii tepla. ß3-adrenergné účinky mali Ekstasy®, ktorý bol vyvinutý spoločnosťou Merck v roku 1914 ako látka potlačujúca chuť do jedla, ale bol znovu stiahnutý z trhu kvôli svojim vlastnostiam vyvolávajúcim hypertenziu, až kým sa v 80. rokoch nestal liečivom. Amfetamín, ktorý bol schválený ako prvé anorektikum, mal podobnú kariéru, ale pre svoj návykový účinok ho bolo potrebné zrušiť. Nástupnícke látky ako Phentermine® nemali trhové príležitosti aj napriek ich výrazne nižšiemu návykovému potenciálu.

Aktivita odpojovacích proteínov spôsobuje redistribúciu využitia živín, pretože smerujú dodávanú energiu z potravy buď na ukladanie tukov, alebo na výrobu tepla. Ak sa dodaná potravinová energia premení na výrobu tepla, ukladá sa podľa toho menej tuku. Z farmakologického hľadiska je o tieto látky veľký záujem, ale ich klinický účinok u ľudí nebol doteraz stanovený.

Náhrady tuku a náhrady tuku

Tuk v našich potravinách nie je len zdrojom energie, nosičom esenciálnych mastných kyselín a vitamínov rozpustných v tukoch, ale má aj značné organoleptické vlastnosti. Naše jedlo je v skutočnosti také bohaté na tuk, hlavne kvôli vlastnosti tuku ako nosiča príchuti. Potravinársky priemysel si tento trh objavil sám pre seba a výrobkom s nízkym obsahom tuku dodal hodnotnú krémovú a plnú chuť pridaním tukových náhrad alebo tukových náhrad (3). Náhrady tuku alebo náhrady tuku sa vyrábajú na základe bielkovín, sacharidov alebo vlákniny (tabuľka).

Náhrady tukov nie sú v Nemecku povolené. V Amerike je na trhu Olestra®, neštiepiteľný ester mastných kyselín s disacharidom. Tieto výrobky sa dajú zohriať ako tuky a sú vhodné na vyprážanie a vyprážanie. Náhrady tukov viažu vitamíny rozpustné v tukoch, a preto nie sú vhodné na široké použitie vo výžive. Vyšší príjem týchto nevstrebateľných tukov vedie k plynatosti, hnačkám a fekálnej inkontinencii a znižuje hladinu vitamínov rozpustných v tukoch. Z týchto dôvodov sa neočakáva, že náhrady tukov prídu na trh v Nemecku.

Bez názvu

Porovnanie nákladov a prínosov niektorých opatrení na zníženie hmotnosti

Inhibítor potravinovej asimilácie (Orlistat®) sa klinicky používa asi dva roky (12). Čistá cena lieku pri liečbe je viac ako 200 DM mesačne s očakávaným úbytkom hmotnosti 1 - 2 kg mesačne. Liečba sibutramínom (Reductil®), inhibítorom spätného vychytávania serotonínu dostupným na trhu, je o niečo lacnejšia. Pri porovnateľnom znížení hmotnosti je cena 137 DM mesačne. Pri simulátoroch tukov možno pri primeranom stravovacom usmernení očakávať úbytok hmotnosti 1 kg mesačne, ďalšie výdavky predstavujú 100 DM mesačne. Diétny tréning a zvýšená fyzická aktivita vyhýbaním sa výťahu a lezením po schodoch viedli v štúdii k strate hmotnosti o 2 kg mesačne bez ďalších nákladov (2).

V súhrne možno povedať, že farmakologická terapia obezity v súčasnosti nie je alternatívou k zmene stravovania a je úspešná, iba pokiaľ sa liek podáva (1). Posledné štúdie však naznačujú, že nevyhnutnú zmenu stravovania je možné ľahšie dosiahnuť užívaním liekov, alebo že pri stagnácii úbytku hmotnosti je možné pacienta motivovať znova a ďalší úspech dosiahnuť použitím inhibítorov asimilácie potravy alebo anorektík.
Farmakologický zásah musí v zásade vždy brať do úvahy potenciálne riziko pre pacienta a porovnávať ho s očakávaným prínosom. Použitie liekov sa teda zdá byť indikované iba u rizikových pacientov, napríklad z BMI 35 kg/m2 alebo BMI 30 kg/m2 a súčasnej prítomnosti rizikových faktorov, ako je hypertenzia, diabetes mellitus a hyperlipidémia (5).

Výživová terapia, ako to navrhuje Nemecká spoločnosť pre adipozity, sa v každom prípade musí uskutočňovať v interdisciplinárnom tíme (6). Miera, do akej sú terapeutické hladovanie alebo iné zmeny životného štýlu účinnými opatreniami v kontexte multifaktoriálnej intervencie, bude pravdepodobne závisieť od školenia a prístupu terapeuta a pacienta. Nemecká spoločnosť pre obezitu však na svojej 15. výročnej konferencii nedávno vypracovala usmernenia, ktoré dávajú terapeutickému pôstu malú prioritu, pretože necvičí stravovacie návyky (1). Je však možné jasne konštatovať, že liečba obezity je vždy individuálnou terapiou, pri ktorej je tiež dôležité zaznamenávať podtriedy obezity, ktorých individuálne potreby sa musia brať do úvahy. Okrem vybraných genetických vlastností zohráva pri vybranej liečbe dôležitú úlohu typ obezity, stravovacie správanie a ovplyvňujúce psychologické faktory, nedostatok pohybu, praktické správanie a nutričné znalosti.

Dotlačené s láskavým dovolením autora, redaktora a vydavateľa časopisu Hessischer Ärzteblatt

(Čísla v zátvorkách odkazujú na bibliografiu)

Adresa autora:

Prof. Dr. med. Olaf Adam
DR. rer. nat. Rüdiger Arnold
Prof. Dr. med. Wolfgang Forth
Walther Straub Institute for Pharmacology
a toxikológia
Ludwig-Maximilians-University Mníchov
Nussbaumstrasse 26
80336 Mníchov